右美托咪定对脑功能区手术术中唤醒麻醉后患者神经功能及SOD、MDA水平的影响

边兴花,许 鹏

近年，由于功能区脑肿瘤的患病率不断升高，功能区脑肿瘤摘除术的临床推进变得极其紧迫[1]。脑功能区病灶切除术需要在患者处于清醒状态下定位及切除病灶，规避麻醉药物对大脑皮质神经功能定位及神经电生理监测的影响，配合手术组医师进行指令反馈，对神经功能区状况做出评估，从而精确定位脑皮质神经解剖和功能，更大限度防止功能区损害[2]。同时，在术中唤醒阶段，手术操作、手术组医师的指令动作及手术室的场景刺激等均可引起患者机体应激反应过度，造成氧自由基形成与清除平衡受损，形成机体氧化应激损伤，而氧自由基对脑神经细胞增殖、凋亡及基因转录起关键调节作用[3]。故术中唤醒技术是围术期需要重视的问题，但此技术也对麻醉管理提出了更高的标准[4]。既往临床静脉全麻常用药(如瑞芬太尼复合丙泊酚)，用于此技术中临床效果不甚理想[5]。右美托咪定具备镇痛、镇静、催眠、易唤醒和无呼吸抑制等特性，是功能神经外科术中唤醒麻醉的有效药物[6]。已有资料报道，在脊柱侧弯矫形术中，右美托咪定对提高患者唤醒质量、缩短唤醒时长、减少不良反应和维持血流动力学稳定效果较好[7]。因此，为研究右美托咪定用于脑功能区手术术中唤醒麻醉的价值，我院将右美托咪定用于脑功能区手术术中唤醒麻醉中，并观察其对患者神经功能及氧化应激指标超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)水平的影响。

1 资料与方法

1.1临床资料 选择2019年5月—2021年5月我院收治的择期行脑功能区手术患者60例。纳入标准：经脑电子计算机断层扫描、磁共振等影像学检查确定脑功能区占位病变，需术中唤醒辅助手术切除治疗[8]；年龄18～50岁；美国麻醉医师协会分级[9]Ⅰ～Ⅲ级；所有患者及家属均知情，且签署知情同意书。排除标准：术前已有运动或认知、重要脏器功能障碍；存在癫痫持续发作及胃食管反流、严重脑水肿；合并心脑血管疾病、神经肌肉系统疾病或睡眠呼吸暂停综合征患者；伴有严重精神疾病或认知功能障碍者；近期服用糖皮质激素及(或)镇静药物史；同时参与其他项目研究者。根据麻醉方法分为观察组和对照组，每组30例。2组性别、年龄、疾病类型等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获我院医学伦理委员会批准(伦理批号2019-8号)。

1.2方法 入室后嘱术中应该配合的情形，进行血压、血氧饱和度及心电监测等，建立静脉通路，贴BIS电极，充分表面麻醉后置入鼻咽通气道，用1%罗哌卡因(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字：H20060137)行头皮切口处皮下局部浸润麻醉。翻身摆好体位后固定头架，常规输氧，调节呼吸参数，以适量过度通气。麻醉诱导：2组麻醉诱导方案均选用丙泊酚(浙江九旭药业有限公司，国药准字：H20084531)50～60 μg/(kg·min)、瑞芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字：H20143314)0.1～0.2 μg/(kg·min)静脉泵注，并间歇注射维库溴铵(湖北科益药业股份有限公司，国药准字：H20084581)2～4 mg。在麻醉诱导前10 min观察组予以右美托咪定(四川国瑞药业有限责任公司，国药准字：H20110097)负荷剂量1 μg/kg静脉滴注，对照组则以芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20113508)负荷剂量2 μg/kg输注；麻醉维持：观测BIS降至50以内且不能唤醒时，2组均以微量注射泵自动增减丙泊酚输注速率，瑞芬太尼靶控输注，继续静脉间歇输注维库溴铵。观察组右美托咪定浓度调至0.2～0.7 μg/(kg·h)持续泵注；对照组则持续输注芬太尼2 μg/(kg·h)；麻醉唤醒：开颅取出颅骨瓣后，调节麻醉深度，准备唤醒。待患者对言语指令有反应时停药，行术中B超定位病灶界线，电生理刺激确认功能区，成功定位后再度按上述2组方案维持全麻至术毕。

1.3观察指标 ①统计并记录2组术中唤醒前麻醉用药量(丙泊酚用药量、瑞芬太尼用药量、维库溴铵用药量)、唤醒前麻醉时间、唤醒时间。②神经受损情况：分别于术前及术后1 d采用神经功能缺损量表(NFA)评估神经功能受损情况，分值越低表示神经功能受损情况越轻。③血清学指标比较：分别于术前及术后1 d采动脉血2 ml抗凝保存，5000 r/min离心5 min分离血清，采用化学法(试剂盒购自南京建成生物工程研究所)检测SOD、MDA；采用酶联免疫吸附试验(试剂盒购自连泛邦化工技术开发有限公司)检测中枢神经系统特异性蛋白质(S100β)。所有检测操作均严格按照说明书进行。④统计并记录2组唤醒期间不良反应发生情况：主要包括呛咳、躁动、心动过速、血压升高等。

2 结果

2.1唤醒前麻醉用药量、唤醒前麻醉时间、唤醒时间比较 观察组唤醒前丙泊酚、瑞芬太尼用药量少于对照组，唤醒时间短于对照组(P<0.05)；2组维库溴铵用药量及唤醒前麻醉时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组择期行脑功能区手术患者唤醒前麻醉用药量及唤醒前麻醉时间、唤醒时间比较

2.2神经受损情况 2组术后NFA评分均高于术前，但观察组低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组择期行脑功能区手术患者手术前后神经受损情况分)

2.4唤醒期间不良反应发生情况比较 观察组发生不良反应4例(13.33%)，其中躁动、心动过速各1例，血压升高2例；对照组发生不良反应11例(36.67%)，其中呛咳1例，躁动2例，心动过速和血压升高各4例。观察组不良反应总发生率低于对照组(P<0.05)。

3 讨论

相关研究报道，患者神经功能取舍与病灶切除程度是脑功能区病灶切除术的根本矛盾，术中脑功能区定位越精准，越能保护病变周围功能区正常组织[10]。常规全麻下病灶切除术易损伤正常脑功能区，因此神经外科领先理念确立了对脑部病灶开展精准定位及切除，以满足临床在保障脑功能需求的同时，尽量切除脑功能区病灶[11]。确保患者的生存质量，探寻在不产生或降低术后脑功能障碍情况下最大限度地切除脑功能区病灶，已成为神经外科和麻醉科亟待解决的课题[12]。术中唤醒麻醉是在脑功能区手术中唤醒患者，患者根据需要对语言文字或肢体语言、指认图像等做出反应，根据神经电刺激定位脑功能区病灶，以界定切除区域，术中流程涵盖麻醉-清醒-麻醉[13]。目前芬太尼和丙泊酚是常用于术中唤醒麻醉的药物，可在具体应用中，其输注量难免会高过开颅手术唤醒时患者所需的实际麻醉深度，造成唤醒时镇静延迟，术中不良事件较多[14]。本研究结果显示，观察组唤醒时间短于对照组，唤醒前丙泊酚、瑞芬太尼用药量少于对照组，提示常规麻醉基础上予以右美托咪定对于缩短术中唤醒麻醉下脑功能区手术患者的唤醒时间及减少麻醉用药相较于芬太尼有显著优势。

右美托咪定是一种衍生于咪唑类药物的高选择性α2肾上腺素受体激动剂[15-17]，其在麻醉中的镇静效用可以被唤醒，类似自然睡眠的非快速动眼期，患者在无外界干扰的情形下处在睡眠状态，但易被语言刺激唤醒，完成手术组医师指令动作，刺激消退后又快速进到睡眠状态[18-22]。

表3 2组择期行脑功能区手术患者血清学指标比较

已有研究认为，右美托咪定的镇静效果对脑功能区手术中的神经电生理监测无干扰，且可维持血流动力学的稳定、减少麻醉剂及阿片类药的剂量，抗寒战[23]。也有研究显示，右美托咪定可以提升脑功能区手术患者唤醒的质量[24]。由于这些特性，可能让右美托咪定唤醒时间与术中麻醉用药量明显少于芬太尼。

本研究结果显示，2组术后NFA评分高于术前，但观察组低于对照组。提示常规麻醉基础上予以右美托咪定能显著提升术中唤醒麻醉下脑功能区手术患者的脑功能区神经保护。减轻脑功能区手术术后患者神经功能障碍是神经外科的难题之一，唯有患者处于清醒状态，即术中需要唤醒，方能达成神经电生理检测，明确手术区的神经功能，这也为术中的麻醉镇静、镇痛带来了难题。芬太尼、丙泊酚等应用可一定程度达到上述条件，但存有呼吸抑制等隐患[25]。顼晋昆等[26]研究报道，右美托咪定诱导睡眠形成的脑电图与非快速动眼期睡眠相似，是术中唤醒的良好镇静药。另有研究表明，予以右美托咪定术中唤醒可以使患者在围术期有更佳的舒适感，虽无法确保完全避免术后神经功能损伤并发症的产生，但也更大限度保障了围术期患者的身心稳定[27]。边兴花等[28]研究结果也显示，予以右美托咪定术中唤醒可显著改善脑胶质瘤手术患者术后神经功能。

本研究结果显示，2组术后S100β、MDA水平低于术前，SOD水平高于术前；观察组术后S100β、MDA水平低于对照组，术后SOD水平高于对照组。提示与术前比较，常规麻醉基础上予以右美托咪定能显著减轻脑功能区手术患者术后氧化应激反应。S100β是反映神经系统损伤的重要生物标志物，其血清水平与脑损害呈正相关；MDA是一种小而活泼的有机分子，广泛存在于真核生物中，可诱发细胞凋亡，其血清水平提高反映机体受自由基攻击严重；SOD是生物最重要的内源性自由基清除分子，可避免机体正常细胞遭受氧化损伤，其血清水平能有效反映机体消除氧自由基的能力。有研究显示，各种麻醉方式、麻醉药物及剂量均会不同程度的导致机体发生氧化应激反应，积极改善脑功能区手术患者氧化应激反应状态，有助于减少患者心脑血管意外等并发症的产生，改善患者预后[29]。另有研究结果显示，右美托咪定不仅能提升患者在肺癌根治术中恢复双肺通气后机体的氧合，还能降低血清MDA含量，提升SOD活性[30]。本研究结果表明，右美托咪定能减轻脑功能区手术患者术后氧化应激反应，考虑是由于右美托咪定与α2受体结合，缓解去甲肾上腺素大量释放诱发的氧自由基反应，使S100β、MDA水平减低，SOD水平提升，利用改善机体抗氧化剂与氧化剂间的平衡，从而缓解了氧化应激反应。

本研究结果显示，观察组不良反应总发生率低于对照组，提示常规麻醉基础上予以右美托咪定能减轻术中唤醒麻醉下脑功能区手术的不良反应。考虑是右美托咪定的应用显著降低了术中丙泊酚、瑞芬太尼用量，可降低麻醉药导致的不良反应；同时也降低了体动的出现频次，让患者在唤醒期间更舒适，避免颅内压升高，也提升了术中操作的安全性。

综上，在常规麻醉基础上予以右美托咪定能缩短术中唤醒麻醉下脑功能区手术患者唤醒时间，减少部分麻醉用药量，可较好保护患者脑功能区神经功能，减轻氧化应激反应，降低不良反应发生率。