替奈普酶对急性心肌梗死患者溶栓临床疗效及心功能的影响

马小茹，闫春芳，史清涛，李志军，李桂青，张同乐，杨晓雪

急性心肌梗死(AMI)由冠状动脉急性持续缺血、缺氧所致，亦是心血管病中最普遍的危急症之一，具备发病急、病死率高、病情不稳定等特性，威胁患者生命安全[1]。AMI发生后立即采用溶栓治疗，可避免梗死范围逐步增大，也可使冠状动脉再通，尽早恢复心肌功能，减少并发症，因此在适宜的情形下，及时溶栓治疗具有重要的临床意义[2]。有研究发现，一种新型纤溶酶原激活剂——替奈普酶(TNK-tPA)对陈旧性血栓具有明显的溶栓作用[3]。本研究探讨了TNK-tPA对AMI患者溶栓临床疗效及心功能的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年10月—2021年10月我院收治的AMI 120例。纳入标准：均符合诊疗指南[4]中相关诊断标准；年龄≥18岁；发病至送院时间≤6 h；患者就诊90 min内不能直接行经皮冠状动脉介入术或患者及家属拒绝直接行经皮冠状动脉介入术；获得研究对象及其家属的知情同意。排除标准：合并恶性肿瘤或严重肝肾功能障碍；溶栓禁忌证；有脑出血史；入组前3个月内有创伤史；入组前2周内有活动性出血；同时参与其他项目研究者。按治疗方法分为观察组和对照组各60例。观察组男26例，女34例；年龄49～78(62.12±4.31)岁；发病至送院时间2～6(4.69±1.07)h；梗死部位：下壁21例，前壁18例，前间壁11例，广泛前壁10例。对照组男34例，女26例；年龄45～76(63.16±6.98)岁；发病至送院时间2～6(4.58±0.62)h；梗死部位：下壁15例，前壁22例，前间壁15例，广泛前壁8例。2组性别、年龄、梗死部位等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获得我院医学伦理委员会批准(伦理批号：2016-27)。

1.2方法 根据心内科检测规定开展各项常规检查，且溶栓时需每隔30 min行心电图监测。2组溶栓前均给予阿司匹林(吉林省百年六福堂药业有限公司，国药准字H22021567)300 mg、氯吡格雷(河南普瑞制药有限公司，国药准字H20143419)300 mg顿服。对照组给予阿替普酶(Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&Co.KG，国药准字SJ20160055)10 mg静脉推注，随即在90 min内静脉推注完阿替普酶90 mg；观察组给予TNK-tPA(广州铭康生物工程有限公司，国药准字S20150001)16 mg静脉注射5～10 s，取无菌注射用水2 ml，冲洗。2组溶栓治疗同时予以普通肝素(成都市海通药业有限公司，国药准字H51021396)800～1000 U/h，持续泵注48 h。48 h后改为低分子肝素钙(海南通用同盟药业有限公司，国药准字H20010300)6000 U皮下注射，2/d，连用5 d。

1.3观察指标

1.3.1冠状动脉再通情况：观察2组溶栓治疗后6 h内不同时点冠状动脉再通情况。依照冠状动脉再通标准[5]：①心电图显示较溶栓治疗前ST段抬高的下降幅度>1/2；②溶栓治疗后胸痛或放射痛症状缓解，甚至完全消失；③血清心肌型肌酸激酶同工酶(CK-MB)达峰时间提前；④溶栓治疗后发生短暂性心律失常。具备以上2项及多项则诊断为冠状动脉再通，但不包括②+④。

1.3.2心功能指标：采用美国生产的ATL-T型彩色多普勒超声心动图检测并记录患者治疗前后左心室射血分数(LVEF)、心排血量(CO)、每搏量(SV)。

1.3.3血清心肌损伤标志物及其峰值与达峰时间比较：患者溶栓前采血1次，溶栓后至发病24 h内每间隔2 h采血1次，发病后24 h～3 d每间隔12 h采血1次，之后每天采血1次至发病后7 d，检测血清CK-MB、肌钙蛋白I(cTnI)、肌红蛋白(MYO)水平，若上述标志物仍未恢复正常，则每2天再采血1次直至恢复正常。取静脉血4 ml，存储于非抗凝试管中，静置15 min以上，3000 r/min离心10 min取血清，若无法立即检测则将血清存储在-20 ℃冰柜中待用。应用法国Bio Mérieux公司生产的全自动免疫荧光酶标仪检测CK-MB、cTnI、MYO水平，试剂均由原公司提供。所有操作按仪器及配套试剂盒的说明书严格进行。

1.3.4并发症发生情况：2组溶栓后观察30 d，统计并记录并发症(包括再梗死、心力衰竭、严重心律失常等)及病死发生情况。

2 结果

2.1溶栓后6 h内不同时点冠状动脉再通情况 观察组溶栓后6 h内不同时点冠状动脉再通率均高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组AMI溶栓后6 h内不同时点冠状动脉再通情况比较[例(%)]

2.2心功能指标比较 2组溶栓后LVEF、CO、SV均高于治疗前，且观察组高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组AMI溶栓前后心功能指标比较

2.3血清心肌损伤标志物水平比较 2组溶栓后CK-MB、cTnI、MYO水平均低于溶栓前，且观察组低于对照组(P<0.05，P<0.01)。见表3。

表3 2组AMI溶栓前后血清心肌损伤标志物水平比较

2.4血清心肌损伤标志物峰值及达峰时间比较 观察组溶栓后CK-MB、cTnI峰值低于对照组，达峰时间短于对照组(P<0.01)。2组溶栓后MYO峰值比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组溶栓后MYO达峰时间短于对照组(P<0.01)。见表4。

表4 2组AMI溶栓后血清心肌损伤标志物峰值及达峰时间比较

2.5并发症及病死率 观察组发生并发症3例(5.00%)，其中心力衰竭1例，严重心律失常2例；对照组发生并发症11例(18.33%)，其中再梗死和心力衰竭各3例，严重心律失常5例。观察组并发症总发生率低于对照组(P<0.05)；2组均死亡1例(1.67%)，2组病死率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

AMI是极严重、危害极大的心血管病之一，部分患者有较典型的临床表现，如胸骨后剧烈痛感和不同类型的心律失常，部分患者还可发生心力衰竭、休克和心搏骤停[6-7]。针对AMI再灌注治疗至关重要[8]。目前国内大部分医院对AMI采用静脉溶栓治疗[9]。

本研究结果显示，观察组溶栓后6 h内不同时点再通率均高于对照组，提示予以TNK-tPA对AMI行溶栓治疗可显著提高再通率。及时有效开通梗死相关动脉，可发挥急救心肌细胞、减小梗死范围、保持心室正常舒缩功能等作用[10]。TNK-tPA是纤溶酶原激活物的突变体，具有更长的半衰期，对1型纤溶酶原活化物抑制剂(PAI-1)的抵抗效果更强[11-13]。因TNK-tPA半衰期长，可单次剂量注射，使高浓度溶栓治疗短时间内起效，理论上可提高再灌注率；而对PAI-1更强的抵抗效果不仅可提高再通成功率，还能抑制血小板聚集[14]。

本研究结果表明，观察组溶栓后LVEF、CO、SV高于对照组，提示予以TNK-tPA对AMI行溶栓治疗能促进心功能的改善。现代病理学分析表明，AMI患者临床体征为左心室功能受损，且由于血供缺乏，会继续加速左心室扩张，甚至发生左心室重构，因此在临床治疗期，改善患者心肌功能为临床治疗的关键[15-16]。LVEF、CO、SV均为临床评估心功能的敏感指标。本研究结果显示，观察组溶栓后LVEF、CO、SV水平高于对照组，分析原因可能与TNK-tPA具备高纤维蛋白选择性相关，TNK-tPA可以选择性地作用于血栓表面并直接渗入血栓内部，加速溶栓，迅速恢复心肌血供，缩小心肌梗死区域，进而改善心功能，因而在临床治疗心血管疾病中效果显著[17]。

本研究结果表明，观察组溶栓后CK-MB、cTnI、MYO水平低于对照组，且达峰时间短于对照组，CK-MB、cTnI峰值低于对照组，提示对AMI予以TNK-tPA溶栓治疗可更有效缓解患者心肌损伤。CK-MB是主要分布于心肌细胞的心肌酶学标志物[18-21]；当心肌损伤后，会提高细胞膜通透性，cTnI及其复合体可迅速进到细胞间质，并出现于外周血中。因而，cTnI也可当作早期AMI检测的一种指标[22]；MYO是肌细胞中的氧结合蛋白，心肌内富含MYO，因其相对较低的分子量，在心肌发生损伤后会被迅速释放入外周血，可当作特异性指标诊断AMI[22]；相较其他纤溶酶原激活剂，TNK-tPA内在致血栓作用更低，具备更强的血栓溶解功能，对富含血小板的血栓效果更明显，血管再通更及时、持久[23-25]。其他溶栓剂90 min方能实现的血流分级Ⅲ级血流量，予TNK-tPA溶栓于1 h便可实现，可能与单次剂量注射给药有关[26]。同时，本研究显示，观察组血清CK-MB、cTnI及MYO水平可更快达到峰值，此为心肌酶于再灌注后从不可逆损伤的心肌细胞内被迅速释放入血所致，因此上述血清标志物在血液中的水平明显上升，进而达峰时间得以提前，促进了冠状动脉再通[27]。

本研究结果显示，观察组并发症总发生率低于对照组，提示予以TNK-tPA对AMI行溶栓治疗用药安全。作为第三代溶栓药物TNK-tPA与一、二代溶栓药物相比，其优势特性之一为具备良好的选择性，几乎不干扰机体纤溶系统与凝血系统，减少了不良事件发生[28]。已有研究指出，TNK-tPA具有更强的纤维蛋白特异性，造成出血性疾病的风险较小[29]。

综上，TNK-tPA对AMI患者行溶栓治疗可显著提高冠状动脉再通率，促进心功能的改善，有效缓解患者心肌损伤，且用药安全。