宫腔镜诊治子宫瘢痕憩室71例的临床分析

秦易楷，孙俊，闫丽

湖北航天医院，湖北 孝感 432000

0 引言

子宫瘢痕憩室是剖宫产手术的远期并发症之一，WHO提出理想的剖宫产率为10%～15%，我国剖宫产率却高达54.47%，其中无指征的剖宫产率24.55%[1]。随着高剖宫产率、阴道超声和宫腔镜检查的普及、技术提高，越来越多的子宫瘢痕憩室得以确诊，其发病率的报道亦呈上升趋势。子宫瘢痕憩室多无明显临床症状，但约20%患者主要表现为异常子宫出血，并增加异位妊娠、胎盘粘连、植入或破裂的风险，因此子宫瘢痕憩室的诊治逐渐成为当前医学研究的热点之一。现对本院收治的71例子宫瘢痕憩室患者的相关临床资料进行分析，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018年1月-2021年1月本科收治的子宫瘢痕憩室且子宫前壁下段残余肌层厚度≥3mm的患者71 例为子宫瘢痕憩室组，平均年龄（34.0±5.9）岁，均符合子宫憩室诊断标准[2]。其中剖宫产1次46例，2次24例，3次1例。妇科检查患者子宫位置：前位33例、平位21例、后位17例。异常子宫出血表现为经期延长、经量过多、经间期出血、淋漓不净达8d以上者64例，其中7例为剖宫产术后月经复潮即出现月经异常，另47例为剖宫产术后1～9年出现月经异常，患者有症状病史平均（26.8±7.4）个月；无异常子宫出血者17例。超声诊断出子宫瘢痕憩室患者62例，符合宫腔镜诊断子宫瘢痕憩室标准患者71例。同期随机抽取104例剖宫产术后疤痕子宫的患者为非子宫憩室组，平均年龄（36.8±6.3）岁，无月经异常改变，超声、宫腔镜检查均未提示子宫疤痕部位憩室。两组均无手术感染史。

1.2 诊断方法

①两组患者均行超声检查，测量瘢痕处肌层厚度；②超声检查子宫瘢痕憩室示：子宫前壁下段切口处肌层出现不连续情况[3]，检测到肌层内部存在包块或囊状的无回声区[4-5]，暗区内及清晰的边界周围均未检测到血流信号；③宫腔镜检查示：子宫瘢痕处呈一拱形穹隆样改变，凸向子宫的浆膜层，均可见憩室口表面及憩室内异常增生的血管，增生血管形态不一，多呈卷曲螺旋状、树枝状分支及马赛克样血管分布[6-7]。

1.3 治疗方法

①子宫瘢痕憩室组行宫腔镜电切术：全部患者均于术前行心电图、血常规、肾功能、肝功能及乙肝、病毒标志物、白带清洁度等检查。手术采取静脉麻醉，以0.9%的生理盐水溶液作为膨宫液，膨宫压力为100mmHg，在超声监测下行宫腔镜电切环切除憩室下缘组织，使腔隙的底部与切口下缘基本相平，电凝憩室内的增生血管与出血点，术中B超监测，避免损伤膀胱。②非子宫憩室组未进行任何治疗[8-10]。

1.4 观察指标

①两组子宫憩室疤痕处肌层的厚度；②对比超声和宫腔镜诊断子宫瘢痕憩室的检出率；③术后1、3、6个月复查，宫腔镜下电切术治疗子宫瘢痕憩室所致异常子宫出血的疗效。显效：异常子宫出血消失，且无陈旧积血存在。有效：异常子宫出血明显好转，但其子宫下段切口仍有部分缺损存在。无效：异常子宫出血无改变甚至恶化。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析

本研究采用SPSS 18.0统计学软件进行处理，计量数据采用（）表示，行t检验，计数资料以（%）表示，通过χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

剖宫产术后子宫瘢痕憩室组与非子宫瘢痕憩室组比较，疤痕部位肌层厚度后者大于前者，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。71例子宫瘢痕憩室患者中运用超声检查确诊率87.32%，宫腔镜检查确诊率100.00%。术后1、3、6个月随访，宫腔镜电切术治疗子宫瘢痕憩室所致异常子宫出血的64例患者的疗效：显效41例；有效18例；无效5例；总有效率为92.19%。

表1 子宫憩室组与非子宫憩室组疤痕部位肌层厚度（）

表1 子宫憩室组与非子宫憩室组疤痕部位肌层厚度（）

3 讨论

子宫瘢痕憩室系指剖宫产术后子宫切口愈合不良，切口处肌层变薄，形成与宫腔相通的凹陷或腔隙[11-13]。剖宫产子宫切瘢痕憩室形成的原因还不明确，可能与以下因素有关[14-16]：①剖宫产手术切口部位、缝合技术及缝线材料不同；②感染；③异位的子宫内膜；④择期剖宫产，宫缩未发动，术后宫腔积血排出受阻，宫内压增加，使切口愈合不良处慢慢向外膨出[17]。本文研究得出子宫瘢痕部位肌层的厚度与瘢痕部位憩室的发生相关，剖宫产术中注意子宫切口应选择子宫下段肌层厚薄相近处，缝合肌层以双层加固为益，使瘢痕部位肌层厚度增加，利于切口愈合，从而降低子宫瘢痕憩室的发生[18-20]。

子宫瘢痕憩室目前可以借助于超声、子宫输卵管碘油造影、MRI、宫腔镜检查等明确诊断[21-22]。超声检查诊断子宫瘢痕憩室具有简单、便捷、便宜、无创的优点，但平时对合在一起的狭窄、细小的瘢痕憩室，单靠超声容易漏诊[23]。本临床研究中就超声诊断64例，其余7例均为宫腔镜检查时诊断。宫腔镜检查能直接观察子宫壁切口憩室的位置，还可以排除宫腔内的病变，是检查子宫憩室的金标准。

子宫瘢痕憩室主要表现为AUB、继发不孕、继发性痛经、慢性盆腔痛等症状，治疗有药物和手术两种。药物一般以口服短效避孕药为主，但存在服药时间长、患者依从性差、副作用大、停药复发问题。手术治疗分为两类方式：一类是解剖结构重建性手术，即瘢痕憩室切除修补术，主要包括经腹、经阴道、腹腔镜或机器人辅助腹腔镜切除憩室部位瘢痕+修补；另一类是憩室流出道切开术，主要是宫腔镜电切术。根据GCH学术委员会专家共识，子宫前壁下段残余肌层厚度＜3mm，宫腔镜电切术中子宫穿孔、膀胱损伤的发生率及再次妊娠子宫破裂风险增加，应优先选择瘢痕修补术。宫腔镜电切术是通过切开阻碍经血流出的憩室组织与电凝破坏憩室内膜达到改善症状的目的。宫腔镜在检查确诊的同时通过电切瘢痕憩室达到治疗目的，具有微创、出血少、经济、手术时间更短的优势。

综上所述，子宫瘢痕憩室的形成与子宫瘢痕部位肌层厚薄具有相关性；宫腔镜检查相较于超声诊断更加准确，且能在检查的同时通过憩室瘢痕电切达到良好的治疗效果。