基于选穴规律探析针灸治疗抽动障碍

胡骁，佟昊琛，徐定涛，彭德忠

成都中医药大学 针灸推拿学院，四川 成都 610075

0 引言

抽动障碍（tic disorders，TD）是一种较为常见的慢性神经精神障碍疾病，其特征性表现为突然的、迅速的、反复的和非节律性的骨骼肌抽动，有运动性抽动和发声性抽动[1]两种表现形式。根据其临床表现、持续时间、起病年龄、诱发原因等可分为四个亚型[2]：抽动秽语综合征（Tourette's syndrome，TS）、持续性（慢性）运动或发声抽动障碍（chronic motor or vocal tic disorder，CTD）、暂时性抽动障碍（provisional tic disorder，PTD）以及其他特定的和未特定的抽动障碍（other specified tic disorder and unspecified tic disorder）。研究数据表明：我国1992年-2010年TS、CTD、PTD的患病率分别为0.3%、1.2%、1.7%[3]。TD病因复杂，其发病机制目前尚不明确，相关研究表明可能是遗传因素、免疫系统、心理现象和环境因素共同影响的结果。TD的发生与多种神经化学反应和神经递质传导异常有关，如多巴胺、肾上腺素、γ氨基丁酸和谷氨酸等传导通路[4]。

当前，临床中常用治疗TD方式主要有：健康教育及家庭教育、认知行为疗法、药物疗法、中医药治疗等。近年的一项Meta分析显示[5]，中医药单独或联合西药治疗TD的疗效及安全性是得到认可的。针灸治疗TD，具有疗效可靠，施用简便，不良反应相对较少等多种优点[6]，常规西药治疗副作用大，患者耐受差，且停药后病情容易反复[7]。所以，针灸治疗TD正逐渐被神经科和儿科专科医师所接受。为进一步规范及推广针灸疗法在TD治疗过程中的应用，特别是针灸处方主配穴的选择规律，笔者检索了国内外期刊发表的关于针刺治疗TD的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）相关文献，运用计算机软件数据统计分析技术，对针灸治疗TD的选穴处方进行统计与分析，以期能为针灸治疗TD提供更加规范和有效的治疗方案。

1 资料与方法

1.1 检索策略

使用计算机系统检索中国知网(CNKI)、万方(WanFang Data)、中国生物医学文献数据库(CBM)、维普(VIP)等数据库中的RCTs。检索相关文献的时限为2011年-2021年6月。检索采取主题词与自由词相结合的策略进行，中文检索词包括“针灸、针刺、温针灸、电针、火针、耳针、头针、脐针、穴位埋线、头针、抽动症、抽动障碍、抽动秽语综合征、多发性抽动症”等。其中以CNKI数据库为例，具体检索策略见表1。

表1 CNKI 检索策略

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 研究类型

本研究所纳入的试验类型均为针灸治疗抽动障碍有效性的相关临床研究，且设计类型为随机对照试验（RCTs）。

1.2.2 研究对象

为明确诊断罹患TD的患者（本院就诊或由外院专科完成诊断），其临床亚型不作限定。患者的年龄、性别、民族和病例来源等一般人口学因素不作限制。

1.2.3 干预措施

治疗组干预措施为各类针刺疗法，包括单纯针刺、电针、头针、耳针、脐针、温针灸及穴位埋线等，对照组为药物治疗，中药和（或）西药；亦或各针灸疗法间的比较。

1.2.4 排除标准

①不符合RCTs试验设计原则；②以非针灸疗法为主要干预措施的试验设计；③动物实验、文献综述、系统评价、回顾性研究、个案经验以及重复发表的文献等；④学位论文；⑤会议论文。

1.3 数据的统计与分析

由两名独立研究者负责文献的检索，根据已制定的纳入和排除标准，首先仔细阅读文章的标题和摘要进行初次筛选，然后对可能符合上述标准的文献下载全文进行仔细阅读，如在决策中遇到分歧由第三名研究者进行裁定。

1.4 腧穴规范化要求

所录入腧穴的名称采用全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材《经络腧穴学》，对本研究所涉及的各腧穴及归经进行标准化及规范化处理。研究者对最终纳入的文献进行独立的资料提取，使用Excel 2019软件录入针灸处方信息，录入内容包括：腧穴名称、腧穴归经、特定穴种类、使用频次及备注等。

2 结果

依据上述检索策略初次筛选到相关文献195篇，经仔细筛选后最终收集到符合本研究要求的文献共有78篇。

2.1 所选腧穴频次及特定穴关联性分析

近10年公开发表的相关针灸治疗TD所涉及的有效穴位为36个，总频次为851，使用频次前10位的腧穴依次为百会、太冲、风池、神门、内关、合谷、印堂、三阴交、足三里，具体结果见表2。其中特定穴24个，占有效腧穴数量的2/3，在治疗中占主体地位，详见表3。

表2 针灸治疗抽动障碍使用前10 位的腧穴

表3 针灸治疗抽动障碍的腧穴—特定穴关联分析

2.2 所选腧穴归经情况

对符合本研究要求的78篇针灸治疗抽动障碍的腧穴处方进行相应的归经及频次分析，所涉及的经络为12条，有效腧穴36个，其中经穴32个，经外奇穴4个。研究结果显示所选腧穴主要为督脉、足阳明胃经、手阳明大肠经、足少阳胆经上的经穴，详见表4。

表4 针灸治疗抽动障碍使用腧穴及归经情况

3 讨论

抽动障碍是临床上较为常见的一种神经精神障碍，以4～8岁起病最为常见，儿科、神经内科、针灸科等科室均可见就诊患者。TD轻者随年龄增长会在青春期至成年早期消退[8]，重者病情迁延，复杂难愈，需长期医疗手段干预，从而严重影响患者的生活质量。因TD疾患本身的特殊性，如不及时给予有效的治疗，常会伴发多种形式的共患病，如焦虑抑郁状态、睡眠障碍[9]、品行障碍[10]、甚至发生自残或自杀行为[11]，对患者及其家庭造成超出疾病本身的社会影响。TD的现代病名首次见于1885年，由法国医生Gilles de la Tourette作了相关报告并提出。祖国医学早期对TD并没有明确的病名，但对该病本身的认识也是相当深刻的，相关论述可见于“瘛疭”“抽搐”“痉证”“肝风”“慢惊风”，以及“筋惕肉瞤”等记载中。《素问·阴阳应象大论》中有“风胜则动”及“伤于风者，上先受之”的记载，已能较准确概括TD的症状：多从眼、鼻、口、头面开始，最重要的病因是风邪为患、阴虚为患。《素问·至真要大论》又论及“诸风掉眩，皆属于肝”，故TD病位主要在肝，也因其邪气流窜或病情迁延不愈而影响到心肺脾肾。针灸治疗TD的总则为祛风养血、调肝安神[12]，从而达到神机调和、精神乃治的目的。

本项研究结果显示，针灸治疗TD在腧穴的选择上主要选用督脉、足阳明胃经、手阳明大肠经上的腧穴，同时配伍局部的经外奇穴以加强疗效。针灸治疗是以经络循行为基础，以经络与脏腑气血的联系为纽带，以相应腧穴为疾病的体表反应点及治疗作用的起始点。《十四经发挥》中记载：“阳脉之海者，以人之脉络，周流于诸阳之分，譬犹水也，而督脉则为之都纲。故曰阳脉之海”，督脉总领六阳经，是人体精、气、神的重要汇聚之地，具有调节全身阳气及心神的重要功能，脑和脊髓组成人体的中枢神经系统（central nervous system，CNS），督脉的循行路线与CNS的解剖分布相符，又加强了人体精神和情志功能的联系，从督脉取穴更兼具有“从阳引阴”之效，因TD患者又多由阴虚为患，故选取督脉之穴刺之则能使患者恢复阴阳平衡的理想状态。手、足阳明经的循行部位均能联系头面部，经脉所过之处多为局部抽动高发处，如眼部、口角、面颊等，同时足阳明之脉又至额颅，手阳明经穴合谷又有“口面合谷收”之效，两经同取有标本兼治之功。本研究发现治疗TD所选用较多的腧穴有百会、太冲、风池、神门、内关、合谷等。百会为人之巅顶，诸阳之会，《针灸甲乙经》中又被称作“三阳五会”，百病之所主，是督脉之要穴，有镇静熄风、醒脑开窍、宁心安神之效，为治疗TD最重要的取穴。太冲为肝经之输穴、原穴，肝脏主风藏血，针刺太冲穴有疏肝解郁、调达气机、顺畅情志之效。太冲、合谷二穴合称“四关穴”，四关穴一阴一阳，一上一下，二穴均位于四肢远端，取之可平有肝潜阳、熄风开窍及解郁醒神之功，为治疗TD等众多病证的经典配伍。《经穴释义汇解》：“心藏神，神门穴为手少阴经之原穴，为心气所出入之处”，神门具有安神宁心养血之效。内关为心包经之络穴，同时与阴维脉相交会勾连，有宁心安神的作用，取原络配穴之意，加强其安神之效[13]。再则风池穴能祛内外之风，神门穴能定惊悸怔忡，取之辅助调和气血。围绕治疗大法选取针灸处方，同时配合局部取穴、经验用穴等[14]，在治疗TD的根本症结的同时，缓解局部症状，如地仓、印堂、廉泉的随症使用，从而达到诸病皆除的理想治疗效果。

就以上所选取的RCTs文献而言，针灸治疗TD取穴具有非常明显的规律，符合祖国医学对于TD病因病机及治疗大法的认识。所选经络腧穴紧紧围绕祛风养血、调肝安神[15]的中心，同时随症加减局部取穴，具有标本同治、缓急兼顾的特点。但本研究也发现一些在临床试验中尚待改进的问题：①针灸处方选穴繁杂，治疗方案受临床医师经验性影响较大，且多采取较为主观的疗效评价方式，缺乏高质量的循证医学证据支持；②相关文献试验设计缺乏亮点，甚至存在缺陷；③腧穴配伍机制相关研究尚未得到重视。同时本研究在检索文献时发现临床经验与病例报道文献较多，理论各异，论点驳杂，缺乏系统性共时性的证据支持，非常不利于针灸治疗TD在临床上的进一步推广。因此，标准化、系统化、计量化的试验设计及实施是以后相关研究所需要重点关注的。在更加权威的机构或组织领导下开展进行多中心、大样本的随机对照临床试验，能够更加客观、更加有效地制定针灸治疗TD的最优处方，从而获得更大的社会效益。