县域医共体改革对公立医疗机构医疗费用影响的研究

赵书平，黄园

1.曲靖市中医医院，云南 曲靖 655000；2.昆明市儿童医院，云南 昆明 650034

习近平总书记在党的十九大报告中指出，实施健康中国战略，要完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务，加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设[1]。

云南省2018年指定会泽县、彝良县开展县域医疗卫生共同体建设试点。县域医共体改革的主要目标为在所属医疗卫生机构法人资格、单位性质、基本功能定位等不变的前提下，对县、乡、村三级公立医疗卫生机构实行一体化管理，形成县乡村一体化、上下联动的医疗卫生服务体系；实现六统一管理，以期缓解看病难、看病贵，实现县域内就诊90%目标[2-3]。

本文以云南省会泽县县域医共体为例，选取该县改革前2016—2018年，改革后2019—2020年的公立医疗机构收入费用数据进行对比分析，总结其在县域医共体改革中取得的成效及经验，找出存在问题，提出合理化建议，以期推进县域医共体改革步伐，通过改革使医疗机构得发展，广大人民群众得实惠。

1 医共体组建情况

会泽县有县直医疗卫生机构2个、公共卫生服务专业机构3个、乡(镇、街道)卫生院25个、村卫生室382个、民营医院12个，2019年5月由县人民医院牵头13家乡(镇、街道)卫生院(含下属村卫生所及社区卫生服务站)及6家民营医院，县中医医院牵头县妇幼保健院、12家乡(镇、街道)卫生院(含下属村卫生所及社区卫生服务站)及6家民营医院，分别组建了县人民医院、县中医医院2个县域紧密型医疗卫生共同体(以下简称医共体)，县妇幼保健院加入县中医医院医共体，弥补了县中医医院医共体妇、产、儿科短板，医共体服务能力基本均衡。

2 医共体组建的影响

医共体选举理事会，组建影像中心、检验中心等，统一信息平台，对医共体事务进行统一管理，实现区域资源共享、检验检查结果互认，业务数据互联互通，可以完善医疗卫生资源配置及共享,提高资源利用效率，降低人民群众检查费用；实行财务统一管理，可以提高财务管理质量及资金利用效益，实行药品耗材带量采购，除国家集采外，每个医共体由两家药品供应商、两家耗材供应商直接配送县、乡、村三级医疗机构，县、乡、村同质同价，可以方便人民群众就医购药，降低就医费用，降低医疗机构运营成本费用；实行城乡居民医保打包付费，县级机构专家的下派、挂职，基层医疗机构的上派进修，省、市级三级医院专家定点帮扶，可以规范医疗机构诊疗行为，提高诊疗能力及水平，更好服务于人民群众。通过医共体改革，能够解决医疗供给，优化医疗资源配置，缓解看病难、看病贵，提高医务人员收入待遇。

3 医疗费用相关指标变化情况

3.1 医疗业务变化情况

从门诊业务来看，改革后2019年上升趋势较快，但2020年主要受疫情影响出现大幅下降。改革前次均门诊费用75.47元，药品费用29.00元占次均门诊费用38.42%，改革后次均门诊费用100.89元,药品费用31.33元占次均门诊费用31.05%，下降7.37%。从住院业务来看，改革后逐年下降，改革前次均住院费用3553.80元，药品费用1117.47元占次均住院费用31.44%，改革后次均住院费用3654.4元,药品费用778.69元占次均住院费用21.31%,下降10.13%，见表1。

表1 会泽县公立医疗机构(2016—2020年度)医疗业务情况表

3.2 医疗收入变化情况

从医疗收入总体来看，改革后呈现下降趋势，药品收入占比改革前33.05%，改革后占比下降为24.38%,下降了8.67%；从门诊收入来看，改革前呈现上升趋势；从住院收入来看，改革后呈现下降趋势，见表2。

表2 云南省会泽县公立医疗机构(2016—2020年度)医疗收入情况表

3.3 医疗费用变化情况

医疗业务费用中药品、卫生材料费用2016—2020年随着医疗收入的增长呈现波动上升趋势，但药品、卫生材料费用占比逐年下降，改革前药品费用占医疗业务费用25.72%，改革后为19.30%，下降了6.42%；改革前卫生材料费用占医疗业务费用10.50%，改革后为10.97%，上升了0.47%，见表3。

表3 云南省会泽县公立医疗机构(2016—2020年度)医疗业务费用情况表

3.4 人均工资变化情况

公立医疗机构改革前全县在职平均人数2358人，年人均工资110 129.92元，改革后全县在职平均人数2 666人，年人均工资99 029.78元，人均工资下降11 000.14元，见表4。

表4 云南省会泽县公立医疗机构(2016—2020年度)人均工资情况表

4 讨论

4.1 诊疗水平有提升，收入结构有所优化

从数据看出改革后，门诊人次逐年增加，出院人数基本持平，医疗收入下降，药品收入占比逐年下降，这一方面是改革后部分病种逐步转为门诊治疗，进一步规范了诊疗行为；另一方面城乡居民医保资金打包至医共体，实行超支不补、结余留用的政策，医疗机构也加强了对病人的把关及就医习惯的引导；再一方面体现为县级医院在省、市医院的帮扶下诊疗服务能力持续提升，县级医疗机构收入及诊疗人次均增长，但基层卫生机构却进一步降低，双向转诊以上转为主，2019—2020年仅下转5例。

4.2 医疗费用下降

从数据看出，会泽县医疗费用2018年达到高点后逐步下降，2019年实施的对医共体药品耗材集中统一配送，遴选4家药品耗材供应企业分别配送两个医共体，目录内药品价格在省级集中采购平台的基础上平均下降20%，最高降幅达98%[4]。这一方面进一步降低医疗费用，让利于人民群众，降低病人看病负担，对看病贵问题能有效缓解；另一方面实现了县、乡、村的同质同价，村级卫生所药品配置达到了100种以上，进一步配齐了村级常用药品，方便了群众看病购药；最后，由医共体统一调配管理医共体内药品耗材，对一些近效期药品耗材可以调配到其他医疗机构使用，有效避免了药品过期的损失，降低医疗机构成本费用。但2020年卫生材料费用占比大幅上升，也体现了医疗机构运营管理能力的不足。

4.3 人均工资收入下降

从数据看出，会泽县改革后职工平均人数增长，人均工资下降，主要表现为县级医院工资收入的下降，基层医疗卫生机构工资收入在逐年提高。这一方面是县级医疗单位的人员增长是以合同制聘用人员为主，新入职人员工资普遍低，降低了人均工资收入；另一方面基层医疗卫生机构条件艰苦，新增人员主要是以财政全额拨款，在职在编人员为主，国家政策也向基层医疗机构倾斜，在相同条件下基层医疗机构人员工资高于县级医疗单位。县级医疗机构医疗业务收入增长，但人均工资却下降，体现了薪酬制度存在一定的不合理性。

4.4 局限性

本研究选取了会泽县医共体收入费用数据进行研究，一方面会泽县医共体包含12家民营医疗机构，25个乡(镇、街道)管理的村卫生室，但这些数据的缺失，对医共体改革前后的影响分析有一定的局限性；另一方面缺少医疗保障局医保支付情况的具体数据，对外转率是否下降及医保打包付费的成效评价有一定局限性。2017年9月云南省出台健康扶贫30条措施，进一步完善了建档立卡贫困户保障机制，会泽县是贫困大县，大量建档立卡存量病人到院就医，加之部分医疗机构把关不严，存在小病大医、小病大养现象，导致2018年医疗收入费用大幅上升，医保费用收不抵支，由于无法剔除这个因素影响，评价参考有限。2020年度基层医疗机构收入大幅下降，卫生材料费用增长，很大原因是由于新冠肺炎疫情的防控，对其产生了较大影响，偶发性因素对医共体改革的评价参考性有限，但也反映了医疗机构风险应对能力的不足。

5 建议

5.1 继续推进分级诊疗，提升医疗机构医、防、研能力

会泽县的医共体改革已经取得初步成效，但基层医疗服务能力却持续弱化，需要继续深化医保、医疗、医药三医联动改革，通过医保支付方式的改革，推动医疗体制及医药流通改革，建立科学补偿机制及合理利益分配机制，进一步向基层医疗卫生机构倾斜，促使优质医疗资源下沉，杜绝县级医疗机构虹吸基层患者，筑牢基层网底，提高基层医疗卫生机构医疗服务能力，扭转目前医疗供给倒三角形态，实行分级诊疗，基层首诊，急慢分治，双向转诊[5]。实施未病先防、既病防变的策略，提高家庭医生签约及基本公共卫生服务能力，使县域内群众少生病、少生大病，进一步提高医保资金结余，增加医务人员收入[6]。强化村卫生室基本公卫及基本医疗能力；一般乡(镇、街道)卫生院常见病、多发病防治能力；推动中心卫生院创建二级综合医院，以满足辖区及辐射区常见病、多发病防治能力，一、二级手术的治疗能力；提升县级医院科研、医疗能力，三、四级手术治疗能力，争取发达地区及省级医院的结对帮扶，推动县级医院三转变、三提高，增强优质服务供给能力；进一步规范民营医疗机构诊疗行为，发挥民营医疗机构补充作用。多方共同提升医、防、研能力，实现小病不出村、常见病不出乡、大病不出县的医疗卫生发展目标，为健康中国建设打牢基础[7-8]。

5.2 强化风险防范意识，注重运营管理

国家通过强基层补短板项目，兴建了较多业务用房，配备了大量医疗设备，极大的增强了医疗能力[9]。但部分地区在基本建设项目、医疗设备购置方面存在可行性研究不充分、方案选择不恰当、盲目扩大投资、超出自身服务能力配置医疗设备的现象，加之风险防范意识不强，应对突发情况乏力，运营管理能力不足，极易导致资源的无效浪费和成本的大幅提升，另一方面由于扶贫搬迁等原因，部分乡镇的服务人口大量减少，也造成了一定的资源浪费。应强化风险防范，积极调整卫生资源配置，提高资源利用效率及运营管理效益，更好的为人民健康服务[10]。

5.3 深化人事制度改革，优化薪酬管理

医疗人才是医疗服务能力建设的关键，这一方面需要改革县级医院编制制度，实行备案制改革，以强化县级医院人才队伍；另一方面可试行县聘乡用、乡聘村用改革，给予医共体更大人事薪酬制度自主权，职称评审继续向基层倾斜；再一方面要落实同工同酬政策，持续提升合同制人员及基层医务人员收入待遇，以稳定医疗人才队伍。

利益冲突无