择期手术患者围手术期死亡原因文献分析

彭志军，曹立幸，曾海平，蒋 志，陈其城

围手术期一般是指从患者决定接受手术治疗开始，直至术后患者基本康复的一段时间。围手术期严重并发症所导致的患者死亡事件是医疗活动中的严重负面事件，是评价医疗服务质量的重要指标。因此，分析围手术期患者常见死亡原因，积极完善各环节管理措施，针对死亡原因提出相应防治措施，降低患者围手术期死亡率是外科需要面对的重要问题。本文通过系统检索近十年国内相关文献获取数据，分析探讨围手术期死亡患者的死亡原因，为围手术期患者治疗措施的改进提供依据[1]。

1 资料与方法

1.1 文献检索 以“围手术期”“术前”“术中”“术后”“死亡”为检索词，在中国知网数据库、万方数据库、维普数据库检索2011年1月1日—2020年12月31日发表的文献。

1.2 纳入标准 1）择期手术围手术期死亡危险因素的病例对照研究；2）死亡病例为围手术期内死亡；3）文章列出死亡病例的死亡原因。排除标准：1）对不符合纳入标准的文献予以排除；2）重复报道的文献；3）文献数据存在错误。

1.3 文献筛选与数据纳入分析 运用NoteExpress筛选文献，首先删除重复的文献，然后通过阅读文献标题、摘要以及正文删除不符合纳入标准的文献。在获得的符合纳入标准的文献中收集围手术期患者死亡的直接死亡因素，运用Excel 2017进行数据统计分析，对死亡病例手术类型、样本量、死亡率、死亡原因等进行统计分析。

2 结果

2.1 文献筛选结果 通过检索3个中文期刊数据库，排除重复文献后共获得中文文献915篇，其中来自中国知网数据库780篇、万方数据库126篇、维普数据库9篇。通过阅读标题和正文，最终纳入符合标准的文献30篇。

2.2 围手术期死亡原因分析 本次纳入文献共涉及心血管外科、颅脑外科、肝胆外科、胃肠外科、关节骨科等5个专科，统计结果显示：总样本量29 914例，总死亡患者539例，总死亡率1.80%。死亡率排在前三位的手术类型分别是心血管手术、关节手术、肝胆胰十二指肠手术（见表1）。

表1 各专科手术围手术期死亡率

在本研究中，患者围手术期死亡原因主要包括多器官功能衰竭、低心排综合征、感染、心血管意外、呼吸循环衰竭、肝功能衰竭、颅脑神经系统因素等，其中排在前三位的分别是多器官功能衰竭、低心排综合征、感染（见表2）。

表2 围手术期死亡原因分类构成

在各手术类型的围手术期死亡原因中，心血管手术排在前三位的是低心排综合征、多器官功能衰竭、感染；关节外科手术排在前三位的是肺部感染、心血管意外、脑血管意外；肝胆胰十二指肠手术排在前三位的分别是肝功能衰竭、腹腔出血、多器官功能衰竭；胃肠外科手术排在前三位的分别是感染、失血性休克、多器官功能衰竭；颅脑外科手术排在前三位的分别是颅内再出血或脑血管意外、肺部感染、肺栓塞（见表3）。

表3 各类手术围手术期死亡原因构成

3 讨论

3.1 围手术期死亡影响因素分析 本研究通过对最终纳入的文献资料进行统计得出，择期手术患者围手术期总死亡率是1.80%，从手术类型来看，心脏/心血管手术的围手术期死亡率（6.26%）最高，而心脏瓣膜置换术是心脏/心血管手术围手术期死亡率（8.75%）最高的手术类型。其主要直接死亡原因包括：多器官功能衰竭、低心排综合征、感染等。心脏瓣膜置换术后患者常因长年病史导致的心室重构、收缩乏力、电活动异常等原因，术后低心排综合征的发生率上升；手术的复杂程度高及主刀医生的经验不足等因素导致术中体外循环时间过长（＞180 min）及围手术期输血量过大（＞2 000 mL），使术后严重并发症与死亡率上升[2]。

3.2 围手术期死亡原因分析 择期手术患者围手术期死亡通常受多方面因素影响。除患者进行手术的主要疾病外，其他原发或伴发慢性疾病通常在患者术后预后中扮演着重要角色。因此，在术前应对患者进行全方面评估，控制原发慢性疾病，术中及术后加强重要脏器保护，提高围手术期医疗管理水平，以减少患者术后死亡事件发生。术后严重并发症是择期手术患者术后死亡的主要原因，本研究中涉及的术后并发症主要有：多器官功能衰竭、低心排综合征、感染、心血管意外、腹腔出血、脑血管意外、失血性休克等。多器官功能衰竭是术后死亡患者发生率最高的并发症，手术创伤、感染、休克是其发生的主要因素，本研究中共有113例患者因术后并发多器官功能衰竭死亡。多数研究认为，多器官功能衰竭的发生机制是机体在经受打击后发生的免疫功能紊乱所导致的全身自毁性炎症反应。在机体遭受打击形成免疫功能紊乱的基础上，感染对机体进行的打击则更易导致脓毒血症、休克及多器官功能障碍，严重者导致多器官功能衰竭死亡。此外，术后血容量减少导致组织灌注不足缺氧，促进了多器官功能衰竭的发展。基于多器官功能障碍的发生机制，可以做好以下防治措施：1）早期进行免疫调节治疗，在不损害患者本身免疫功能的前提下，应用激素、活化蛋白C、免疫球蛋白等控制全身炎症反应，合理应用抗生素控制感染，以及镇痛、镇静治疗。2）对于确诊脓毒症患者立即给予液体复苏治疗，纠正有效血容量不足，对于失血性血容量不足患者通常需要进行输血治疗。3）加强器官功能支持治疗、营养支持治疗等，从而防止器官功能障碍的进一步恶化[3-5]。

低心排综合征是心血管大手术后最常见的并发症之一，本研究中共101例患者因术后低心排29.80%综合征死亡，占心血管围手术期死亡病例的32.3%，是心血管大手术中最主要的死亡原因。低心排综合征的危险因素较多，患者术前有高血压病史、心脏功能Ⅳ级以下，术中心肌保护不足，术中、术后失血导致血容量不足，心肌收缩乏力、电活动异常，术中体外循环时间过长、术中主动脉阻断时间过长导致的心肌缺血再灌注损伤，在免疫系统紊乱的基础上发生感染等均易导致术后低心排综合征的发生，故在预防和治疗低心排综合征时，需要找准病因，再进行针对性治疗。低心排综合征处理失当，循环血容量不足，器官低灌注可导致患者发生多器官功能衰竭而死亡。因此，及时处理好低心排综合征并使首发的器官功能不全得到有效控制是减少多器官功能衰竭、降低患者术后死亡率的有效措施。针对低心排综合征的危险因素，可以采取相关措施：1）围手术期合理控制血压，术前尽可能改善心功能；2）术中加强心肌保护，术后合理加强心脏功能支持；3）针对术中、术后失血及术后电解质紊乱、液体不足等情况，及时补液、补充电解质，纠正贫血及电解质紊乱。4）精细操作，减少出血，尽量缩短术中体外循环转流时间、主动脉阻断时间；5）及时有效控制感染[6-7]。

感染是各科手术最常见的术后并发症之一，在本研究中有86例患者因感染因素导致术后死亡，肺部感染是各外科手术后最常见的感染类型，老年人更易发生术后感染。多项研究表明，高龄、合并糖尿病、低蛋白血症、手术时间过长、术中出血过多、术中异体输血是术后并发感染的危险因素，考虑其原因如下：1）老年患者随着年龄的增长，身体机能逐渐下降，免疫力降低，经受手术打击后更易发生感染；2）糖尿病患者术后血糖水平较难控制，过高的血糖影响机体代谢与白细胞吞噬功能，机体的免疫功能下降，利于细菌生长繁殖；3）低蛋白血症往往提示肝功能与免疫功能低下，感染风险增加；4）手术时间过长增加了空气暴露时间，术中失血过多导致需要输血，而异体血作为异物，会抑制机体的免疫机制，降低抵抗力，引发感染。为降低患者术后感染的风险，针对其危险因素提出以下措施可供参考：1）术前详细询问患者病史，掌握患者基本情况，进行必要的检查，全面评估患者各主要器官功能状态及营养状况；2）在围手术期对于糖尿病患者进行动态血糖监测，采用积极血糖控制方案将血糖控制在合理范围；3）科学合理地进行围手术期患者营养管理，预防或改善低蛋白血症，增强免疫力，降低感染发生率；4）制定合理的手术方案，强化手术细节，精细操作以便减少出血、缩短手术时间，在保障手术顺利进行的前提下，尽量避免手术期间手术室过多人员流动，降低感染风险；5）定期开展医护工作人员无菌观念宣传教育，严格做好临床相关无菌操作管理[8-9]。

3.3 预防措施 1）术前对患者进行全面评估，严格执行术前病例讨论制度，合并有其他影响手术及预后的慢性病史的疑难病例需进行多学科术前会诊，积极控制慢性病，降低手术风险[10]；2）加强主刀医生手术技能培训，规范操作流程，积极预防术后并发症；3）严格执行主刀医生的手术分级授权制度，根据医生的职称级别与实际手术操作能力进行手术授权准入，并定期对主刀医生的手术质量进行评估，动态调整手术分级授权[1]；4）对每一例围手术期死亡的病例进行全面彻底的分析，反思围手术期处理的每一环节，寻找根本原因，规范围手术期患者的处理措施。

3.4 不足与展望 本研究的不足之处在于因文献资料限制未能获得围手术期死亡患者的性别、年龄、死亡时间等信息，部分死亡原因不符合国际疾病分类标准（ICD-10），且由于各手术类型样本量不一致，导致统计得出的围手术期死亡原因分类构成存在一定的误差。围手术期是手术患者住院治疗与康复的重要阶段，也是手术不良事件的高发时期，加强围手术期管理，术前对患者进行全面评估，针对相关危险因素采取积极的预防措施，有利于减少并发症的发生，以达到降低患者围手术期死亡率的目标，进而提升医院的医疗服务与管理水平。