吗啡、右美托咪定及地塞米松对罗哌卡因锁骨上路臂丛神经阻滞的影响

翁振声，桂强军，李雪萍

东莞东华医院 麻醉科，广东 东莞 523110

0 引言

臂丛神经阻滞作为临床常用的麻醉方法，具有操作容易、麻醉效果确切、副作用少等优点，而且能在术后提供持续良好的镇痛效果。但对于手术方式复杂且术程较长的手术，臂丛神经阻滞往往不能满足患者较长时间的术中及术后镇痛要求。目前，可采用神经旁留置导管提供术后持续的镇痛，但留置导管的应用也伴随着更高的操作技术门槛、穿刺点的感染及导管位置偏移脱落所致的镇痛无效等缺点[1]。有研究证实，局麻药中加入右美托咪定或地塞米松可明显延长神经阻滞的作用时间[2]，而国内也有研究提出吗啡、罗哌卡因混合液臂丛阻滞用于儿童上肢手术术后镇痛，作用时间可长达20小时以上[3]。本研究旨在观察吗啡、右美托咪定与地塞米松作为罗哌卡因的佐剂对锁骨上路臂丛神经阻滞的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年5月-2021年5月本院拟择期行臂丛阻滞麻醉下肱骨骨折手术患者135例。将患者随机分为吗啡组、右美托咪定组及地塞米松组，每组45例。三组患者的性别、年龄、体重指数（BMI）、ASA分级、手术时长等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究通过本院伦理委员会批准同意，所有患者均对本研究知情同意。

表1 3 组患者一般资料比较

纳入标准：①美国麻醉医师协会分级（ASA）I～II级；②年龄18～60岁；③体重指数（BMI）20～25kg/m2。排除标准：①有严重心、肝、肺功能异常史；②阻滞部位感染；③凝血功能异常；④近期有服用止痛药物史；⑤有精神疾病史或无法沟通、配合的患者。

其中吗啡组有3例患者因阻滞效果未能达到手术要求而排除入组。

1.2 方法

所有患者在入手术室前肌注0.5mg阿托品（批号2101192，0.5mg/1mL，河南润弘制药股份有限公司）及麻醉操作前静注2mg咪达唑仑（批号：MZ210105，10mg/2mL，江苏恩华药业股份有限公司）以减少腺体分泌及缓解焦虑，入室后开放静脉通路，常规检测心电图、无创血压及血氧饱和度等。所有患者均在超声引导下采用0.33%罗哌卡因（批号：NBGW，100mg/10mL，AstraZeneca AB公司）30mL行锁骨上路臂丛神经阻滞，其中吗啡组在局麻药中加入2mg吗啡（批号：200610-2，10mg/1mL，东北制药集团沈阳第一制药有限公司），右美托咪定组、地塞米松组分别加入右美托咪定25ug（批号：210201，200ug/2mL，山东希尔康泰药业有限公司）、地塞米松10mg（批号：2103204，5mg/1mL，国药集团容生制药有限公司）。麻醉操作结束后每隔2分钟通过针刺视觉模拟疼痛评分（Visual Analogue Scale，VAS）及上肢改良Bromage评估法（0级为无运动阻滞，1级为上肢沉重，2级为不能抬起上肢，3级为不能屈肘，4级为不能屈腕，5级为不能活动手指）对臂丛神经的感觉及运动神经阻滞起效时间进行记录。待麻醉效果满意后（VAS＜3且Bromage评估＞4级）后开始手术。如麻醉操作后30min，阻滞效果仍无法达到手术要求，则改麻醉方式为全身麻醉并排除该病例。患者在术中及术后24h内进行心电监护、无创血压及外周血氧饱和度监测，记录生命体征变化及不良事件如呼吸抑制、皮肤瘙痒、恶心、呕吐、心动过缓、低血压等并发症，并作出相应处理。术后24h内每2h随访患者，评估并记录术后镇痛持续时间（VAS＞3分时则为镇痛效果消失）。

1.3 观察指标

①比较三组患者神经阻滞麻醉的术中及术后镇痛效果总持续时间；②比较三组患者感觉神经阻滞起效时间（VAS＜1）、运动神经阻滞起效时间（Bromage评估＞4级）；③比较三组患者术中及术后出现呼吸抑制、皮肤瘙痒、恶心呕吐、心动过缓、低血压等并发症的情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 3组患者镇痛持续时间、感觉及运动神经阻滞起效时间比较

表2所示，吗啡有3例患者因神经阻滞操作完成30min后，阻滞效果未能达到手术要求而排除入组。在镇痛持续时间上，吗啡组比右美托咪定组及地塞米松组更持久（P＜0.05），而右美托咪定组及地塞米松组两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。右美托咪定组在感觉及运动阻滞起效上比吗啡组及地塞米松组更迅速，而吗啡组为最慢，三组内组间差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 三组患者镇痛持续时间、感觉及运动神经阻滞起效时间比较

2.2 3组患者不良反应发生率比较

表3所示，吗啡组有2例患者出现恶心呕吐，不良反应发生率为4.7%（2/43）；右美托咪定组有1例患者出现心动过缓，不良反应发生率为2.2%（1/45）。三组差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 三组麻醉不良反应发生率比较[n（%）]

3 讨论

臂丛神经阻滞是上肢手术常用麻醉方式之一。在本次随机对照研究中，我们分别选取吗啡、右美托咪定及地塞米松作为佐剂与罗哌卡因混合，探究其在超声引导下锁骨上路臂丛神经阻滞效果的影响。

吗啡作为一种长效的阿片类药物，常被作为佐剂用于中枢及外周神经阻滞。而右美托咪定作为局麻药佐剂时，可通过3种途径促进局麻药发挥镇痛效果[4]：①作用于外周神经的α2肾上腺素能受体使细胞产生超极化效应，与局麻药物通过阻滞钠离子通道来阻止动作电位的产生，两者之间存在协同效应；②在脊髓水平时，激活分布于突触前膜、后膜的α2肾上腺素能受体，使肾上腺素的释放受到抑制，从而削弱疼痛信号向大脑的传递；③刺激蓝斑核上α2肾上腺素能受体，使突触前膜伤害性肽类物质的释放减少，从而一定程度上抑制了脊髓后角伤害性刺激向大脑传递。地塞米松作为局麻药佐剂应用于神经周围，则通过其抗炎和免疫抑制作用，同时使局部血管收缩来减缓局麻药的吸收，达到延长局麻药物神经阻滞时间的效果[5]。

本研究中仅吗啡组3例臂丛神经阻滞判定为麻醉失败。实验结果显示，在术后镇痛持续时间上，吗啡组明显长于右美托咪定组及地塞米松组（P＜0.05）。康志宇[6]等指出地塞米松可使罗哌卡因的臂丛神经阻滞术后镇痛时间得到明显的延长。而杨胜男[7]等研究发现行臂丛神经阻滞术中，布比卡因加入小剂量吗啡比加入地塞米松可更有效延长术后镇痛时间。另外也有研究提出添加75μg/kg的吗啡作为佐剂，在臂丛神经阻滞后可提供长达大概21h的镇痛效果，而50μg单次剂量的右美托咪定仅能提供960min的镇痛时间[8]。本次研究结果与上述研究结果相似。

三组在感觉及运动神经阻滞起效时间方面，其中右美托咪定组起效最快，地塞米松组次之，而吗啡组最慢。目前已有较多实验证实右美托咪定可加快局麻药物在感觉和运动神经的阻滞速度。马浩楠[8]等发现右美托咪定可使感觉阻滞所需时间从（9.1±4.3）min缩短至（8.3±2.4）min，且运动阻滞所需时间从（11.2±2.8）min缩短至（9.8±1.5）min。而在本次实验中，右美托咪定组也显示出更迅速的感觉及运动神经阻滞效果。由于吗啡组所需的感觉及运动神经阻滞起效时间明显长于其他组（P＜0.05），赵静等[9]通过实验证实吗啡作为佐剂虽可明显延长术后镇痛时间，但并不影响臂丛神经阻滞的起效时间，因此我们认为在加快实现臂丛神经麻醉效果上，右美托咪定作为局麻药的佐剂将更有优势。本研究中3组患者恶心呕吐、心动过缓发生率无明显差异（P＞0.05），未见呼吸困难、低血压等并发症。综上所述，作为罗哌卡因的佐剂，吗啡能使臂丛神经阻滞提供最持久的镇痛时间，而右美托咪定则能使感觉及运动神经阻滞起效达到最快。因此，我们推断吗啡和右美托咪定分别作为局麻药佐剂用于锁骨上路臂丛神经阻滞，能在延长神经阻滞镇痛效果及加速神经阻滞起效方面提供良好的作用，且两者均不增加围术期不良反应的发生率。