B超引导下神经阻滞联合镇痛在经皮肝穿胆管引流术后的临床观察

张恩瑜，冯熙颖，雷夏萍

广西来宾市人民医院 麻醉科，广西 来宾 546100

0 引言

手术后伤口疼痛能够致使机体发生应激反应，机体的神经以及免疫系统功能紊乱会导致各种症状。尤其是肝胆手术后，腹部创伤会造成患者存在严重的疼痛，呼吸功能等均可能受到严重影响[1]。肝胆手术之后使用的镇痛方式有很多，镇痛效果存在差异，在术前予以适宜的麻醉手段尤为关键。为进一步丰富麻醉选择[2]，本次选择肝胆胰脾疝外科择期进行经皮肝穿胆管引流术探讨B超引导下神经阻滞联合镇痛对VAS评分、单次静脉自按键次数、呼吸功能改善及不良反应的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经我院伦理委员会批准，将广西来宾市人民医院2020年1月-2021年12月择期行经皮肝穿胆管引流术患者进行随机对照研究，其中44例患者符合入组标准，男性16例，女性28例，年龄在35～61岁，BMI在18～25kg/m²，ASA分级I～II级，按照随机数字表法分为观察组（22例）与对照组（22例）。两组患者术前基础资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者基本资料比较

1.2 入组标准

1.2.1 纳入标准

①择期行经皮肝穿胆管引流术患者；②心肝肾等功能均为正常；③胆管存在不同程度扩张；④一般情况差，不采取外科手术干预；⑤签署知情同意书。

1.2.2 排除标准

①存在阿片类镇痛药过敏患者；②对麻醉药存在身体依赖性者；③合并严重哮喘者；④颅脑受损严重者、颅内压过高者；⑤肝、肾功能不全者；⑥存在呼吸抑制、支气管哮喘、呼吸梗阻者；⑦酒精成瘾或正服用中枢神经抑制剂者；⑧妊娠期或者哺乳期患者。

1.3 麻醉方式

1.3.1 对照组麻醉手段

予以气管插管全身麻醉，于术毕予以术后静脉镇痛泵，枸橼酸舒芬太尼注射液，生产厂家：宜昌人福药业，国药准字：20054171，2μg/kg+盐酸托烷司琼，生产厂家：山东罗欣药业，国药准字：H20061061，0.2mg/kg以0.9%氯化钠注射液稀释到120mL，持续泵入背景剂量2mL/h，单次追加给药量0.5mL，锁定时间为15min，持续48h。

1.3.2 试验组麻醉手段

予以B超引导下神经阻滞联合镇痛，术前麻醉体位与术后镇痛方式与对照组一致，于B超引导下采取神经阻滞麻醉，采取华声指南针B超仪，完成局部消毒后根据B超观察患者臂丛神经分支细节，在为患者穿刺构成中，根据B超检测情况对穿刺针移动状态予以实时监控，在达到最优位置后，在行引流管上下两根肋间神经阻滞，每处注射0.5%盐酸罗哌卡因（规格：10mL∶75mg，生产批号：20211209，宜昌人福药业）5mL。医师可根据B超引导对患者机体内麻醉药物分布情况进行观察，观察到神经阻滞受麻醉药物浸润完全后终止给药。

1.4 观察指标

1.4.1 呼吸功能

对术前（T0）、麻醉插管后30min（T1）以及拔管后15min（T2）的呼吸功能指标进行观察，记录各点动脉氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、MAP、CVP。

1.4.2 术中观察指标

监测并记录患者手术时间、手术出血量、拔管时间以及自按键总次数、苏醒时间。

1.4.3 疼痛评分

对术后3h、12h、24h疼痛情况进行观察，应用VAS进行评定，分数越高提示疼痛感越强烈。

1.4.4 不良反应发生情况

以恶心、呕吐、嗜睡、头晕等不良反应作为评价的负面指标，统计其发生率。

1.5 统计学分析

采取SPSS 19.0进行计算，计量资料予以均数±标准差表示，比较采用卡方检验，组间对比应用方差分析，两两比较采取LED-t检验、P＜0.05提示差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 呼吸功能指标

表2可见，T2时观察组PaO2较对照组明显升高（P＜0.05）；其他各时点观察组、对照组两组PaO2、PaCO2、MAP、CVP组内、组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组患者呼吸功能比较（）

表2 两组患者呼吸功能比较（）

注：与对照组比，1）P＜0.05。

2.2 术中观察指标

与对照组相比，观察组手术出血量、手术时间及自按键总次数较低，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者在拔管时间对比中，差异不存在统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者临床观察指标比较（）

表3 两组患者临床观察指标比较（）

注：与对照组比，1）P＜0.05。

2.3 术中观察指标

与对照组相比，观察组手术后3h、12h、24h的VAS评分较低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者VAS 评分比较（）

表4 两组患者VAS 评分比较（）

注：与对照组比，1）P＜0.05。

2.4 不良反应发生率比较

观察组不良反应发生率9.09%（2/22）与对照组18.18%（4/22）进行比对，不存在统计学差异（P＞0.05），详见表5。

表5 两组不良反应发生率比较[n（%）]

3 讨论

经皮肝穿胆管引流患者术后引流管处伤口存在疼痛明显，致使患者呼吸功能受到严重影响，基于此本项目以呼吸功能作为评价指标[3]。此类手术干预中对麻醉效果要求较高，因此麻醉的开展也存在极大难度。之前临床一般选择插管全身麻醉方式作为该手术的主要麻醉手段，并予以术后静脉镇痛[4]，但是随着麻醉技术的深入研究，插管全身麻醉患者术后进行静脉镇痛效果不佳，高浓度静脉药物镇痛易引起呼吸抑制，不利患者术后恢复。随着医疗技术的进展，B超引导下能够较为精准地对神经阻滞麻醉部位进行定位，从而更好地引导医师进行定点定位麻醉，进一步观察麻醉浸润情况，从而提升阻滞成功率[6]。B超引导下能更精准地了解麻醉剂量，在保证位置的情况下减少剂量，提升麻醉效果，体现优秀的经济效益。相关研究发现，经B超引导行肋间神经阻滞干预，能减轻患者引流管术口疼痛，使大部分患者可达到VAS评分≤3分的效果，进而导致B超下神经阻滞成功率增高，保证了术后镇痛的效果[7]。

本研究观察了不同麻醉手段对患者呼吸功能的影响，结果显示观察组拔管后PaO2比对照组有显著改善，提示观察组比对照组的麻醉手段更有利于提高患者动脉氧合，改善低氧血症，从而有效促进术后呼吸功能恢复。而两组PaCO2无显著升高，提示联合麻醉与常规麻醉手段均会造成CO2蓄积，但并未存在气压伤增加的风险。两组MAP、CVP相比无差异，提示两组麻醉手段下患者血流动力学无明显影响[8-9]。疼痛被列入第5大生命体征，能诱发患者心率加快、血压升高等不良事件发生。因此对术后疼痛情况的检测尤为关键，研究显示，观察组较对照组术后3h、12h、24h的VAS评分低，提示B超引导下神经阻滞联合镇痛更能明显减轻患者术毕疼痛。

综上所述，B超引导下神经阻滞联合镇痛能减轻患者术后疼痛，改善呼吸功能，降低术后并发症发生率，是一种安全有效的麻醉方案。