180W绿激光经尿道前列腺汽化切除术与汽化术早期疗效的对比研究

何祥彪，杜丹，黄贵闽

乐山市人民医院 泌尿外科，四川 乐山 614000

0 引言

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是由前列腺移行带平滑肌及腺上皮细胞结节样增生为主要表现的一种良性病变，而在老年男性中，该病理过程常常引起不同程度的下尿路刺激症状（lower urinary tract symptoms，LUTS）。在疾病早期通过药物治疗取得满意疗效，如α受体阻滞剂、M受体阻滞剂、抗雄激素治疗等，但随着病理进展及LUTS的加重致药物治疗失败，则需要采取解除膀胱出口梗阻的手术治疗[1]。经尿道前列腺电切术（transurethral resection of the prostate，TURP）和耻骨上开放前列腺切除术（open prostatectomy，OP）目前仍被作为前列腺增生手术治疗的金标准，但随着新微创手术技术与设备的发展，特别是绿激光技术等的进步，传统TURP的应用便随之减少，尤其在最近几十年[1-3]。因此，统计我院采用经尿道选择性绿激光汽化术（photoselective vaporization of prostate，PVP）和经尿道前列腺汽化切除术（PVP-vapor-incision technique，PVP-VIT）治疗体积＞60mL前列腺增生的围手术期相关数据，评价其在安全性、术后6个月功能恢复的差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本科于2017年10月-2019年5月采用PVP及PVP-VIT治疗体积＞60mL前列腺增生患者各50例。所有病例均有同一主刀医师顺利完成。年龄分别为（71.5±7.8）岁和（69.3±8.9）岁，经直肠超声前列腺体积分别为（68.8±8.6）mL和（69.1±7.8）mL，所有患者术前均行前列腺特异性抗原（prostate special antigen，PSA）检查，对于PSA大于4ng/mL，经直肠指检以及彩超等影像学检查怀疑前列腺癌者，术前行经直肠前列腺穿刺活检排除。手术指征符合《2019版中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》[4]。本研究已通过乐山市人民医院伦理委员会审核，且所有患者均签署知情同意书。

纳入标准为：①诊断前列腺增生；②术前3天无感染发热等征象；③术前3天凝血功能无明显异常；④6个月内无心肌梗塞、脑梗塞等心脑血管疾病发作史；⑤排除其他手术禁忌疾病。排除标准：①术后病理诊断前列腺癌；②患者不同意纳入研究；③相关临床资料缺乏者。

1.2 方法

1.2.1 经尿道选择性绿激光汽化术

患者均采用全身麻醉，麻醉满意后，取截石位，使用波士顿科学（Boston Scientific）180W XPS绿激光系统，F26Olympus生理盐水电切镜及专配激光鞘，STORZ摄像系统，灌洗液为生理盐水，压力60～80cmH2O。直视下进镜过程中常规观察尿道、精阜、前列腺、输尿管开口以及膀胱内情况，预估前列腺切除范围的重要标志点，如双侧输尿管开口，精阜等。对尿道黏膜出血先以40W汽化止血，可有效减少出血量，保证后期大功率汽化视野的同时，还可以大致标识汽化范围。摄像头正对6点方向，调整功率为160～180W按照中叶、侧叶、顶叶及尖部的顺序，从黏膜到包膜方向发射激光能量，逐层将大部分增生腺体组织单纯汽化为气泡和碎屑。手术结束行被动排尿实验满意后，安置尿管，生理盐水持续灌洗。

1.2.2 经尿道前列腺绿激光汽化切除术

麻醉方式、手术设备、能量平台、术前准备及术后处置基本同上，手术步骤：①首先标准汽化1点至11点范围前列腺顶（前）叶至外科包膜附近，确定包膜为汽化切除平面；②正对6点方向，将光纤放在腺体和包膜相连处，从1点到5点方向自上而下汽化紧贴包膜的腺体，在包膜和腺体之间作沟，将黏膜端左侧叶从包膜内剥离呈半游离状态；③将光纤放入尿道，朝向包膜和腺体之间的沟的底部方向，“拉锯样”推拉光纤从黏膜到包膜发射激光在腺体之间作沟并与腺体和包膜间沟底相通，将左侧叶切割为宽度1cm左右的一个或多个碎块（剥橘柑样）推入膀胱；④右侧叶从11点到7点方法同②；⑤汽化切除中叶时，将光纤放在腺体和包膜相连处从5点到7点和7点到5点两个方向汽化紧贴包膜的腺体，在包膜和腺体之间作沟，同方法③将中叶腺体切割为碎块并推入膀胱；⑥摄像头正对9点方向在精阜头近端截面“摇橹样”上下摆动镜鞘同时“钟摆样”发射激光将右侧尖部增生腺体组织汽化后将摄像头正对3点方向同法将左侧尖部腺体汽化；⑦取出增生前列腺组织碎块并送检。

1.3 观察指标

比较两组手术时间、手术失血量、术后膀胱冲洗时间、尿管留置时间，术中及术后并发症情况。记录随访两组患者手术前后国际前列腺症状评分（IPSS）、生活质量评分（QOL）、最大尿流率（Qmax）、残余尿（PVR）。

1.4 统计学分析

2 结果

所有患者均成功完成手术，无输血、直肠损伤、电切综合征（TURS）等并发症发生，两组患者一般资料，如年龄、病程、前列腺大小等比较无统计学差异，详见表1。VIT组手术时间（45.4±16.9）min少于PVP组手术时间（71.1±20.9）min，差异有统计学差异（P＜0.05），前者手术失血量（9.3±6.6）mL明显少于后者（26.5±10.6）mL，差异有统计学意义（P＜0.05）。VIT组患者术后膀胱冲洗时间及尿管留置时间（1.3±0.3）d、（3.6±0.7）d短于PVP组（1.6±0.5）d、（3.9±0.8）d，差异无统计学意义（P＞0.05），而术中及术后并发症情况，两组比较无统计学差异（P＞0.05），详见表2。两组患者术后6个月IPSS、QOL、Qmax、PVR较术前均有明显好转，但两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），详见表3。

表1 两组患者一一般资料比较（）

表1 两组患者一一般资料比较（）

表2 两组患者手术资料比较（）

表2 两组患者手术资料比较（）

表3 两组患者术后6 月随访资料比较（）

表3 两组患者术后6 月随访资料比较（）

3 讨论

良性前列腺增生症作为老年男性常见病及多发病，其治疗手段十分多样化，但是随着LUTS症状的加重，出现反复血尿、泌尿系感染、继发膀胱结石、尿潴留、肾功能损害等，严重影响患者的生活质量。手术治疗便成为重要治疗方法。而追求痛苦小，安全性高，效果稳定的手术方法则是目前前列腺手术的重要目标。

近年来逐渐出现的等离子双极电切术、钬激光前列腺剜除术、铥激光及绿激光前列腺汽化术等术式，可取得相较于传统TURP及开放前列腺手术效果相当或优于后两者的手术效果。由于其设备及术式的差异性，文献对其治疗前列腺增生的效果报道不一，但总体而言，各有优劣[5-7]。本中心自2016年12月引进180W绿激光系统（商品名：GreenLight™ XPS）并应用于临床，通过前期学习培训及操作总结，熟练掌握绿激光汽化术，并取得满意疗效，但对于前列腺体积＞60mL或汽化止血困难患者，以及部分需行前列腺组织活检患者，需等离子双极电切辅助，通过进一步培训学习及复习文献，自2018年9月主要采用绿激光汽化切除术（PVP-VIT）治疗体积＞60mL病例，疗效满意。从表中可知，两者在术后恢复时间、手术相关并发症方面无明显差异，VIT组在手术时间、失血量明显优于后者，随访指标中，两组患者排尿情况均得到明显改善，两组之间对比无统计学差异（P＞0.05）。

体积＞60mL前列腺的治疗对于经尿道的微创手术目前仍是一大挑战，因为其常常伴随更长的手术时间，更多的失血量、消耗更多的能量，手术及麻醉风险的增加，以及不充分的腺体切除，增加再次手术率。因此有部分学者通过采用经尿道钬激光及绿激光前列腺剜除术可尽可能地达到“根除”前列腺增生的目的，而不用过多关注其大小，但是由于其学习曲线长、设备要求高、手术时间长、包膜穿孔及尿失禁等发生率高等不足限制了其广泛应用[8-10]。但是随着现在绿激光功率的提升，以及绿激光手术技术的成熟，越来越多的医生采用绿激光治疗体积＞60mL前列腺。由最初的60W绿激光、80W KTP绿激光、120W HPS绿激光[11]、160W瑞尔通绿激光[12]，发展到目前最新的180W XPS绿激光，相较于低能量的绿激光汽化技术，180W绿激光技术汽化效率明显提高，主要源于两大原因，即激光激发器及特制的激光光纤，达到了形成更大的能量以及更加稳定和有效的传输目的。自2011年180W绿激光应用于临床以来，已被北美洲及欧洲等广泛采用，目前绿激光治疗前列腺增生已被欧洲泌尿外科学会（European Association of Urology，EAU）及美国泌尿外科学会（American Urological Association，AUA）指南所推荐，Valdivieso R等[13]通过统计加拿大、法国、美国等多中心采用180W绿激光汽化技术治疗大体积前列腺，包括33例（37.5%）前列腺体积大于200mL，55例（62.5%）为100～199mL，发现前列腺体积大小对于手术并发症、在治疗率和疗效等方面并无确切影响，仍是一种安全可行的术式。

另外目前需接受前列腺手术治疗患者常常倾向于存在多种心肺等合并症的高龄患者，而对于存在明显心脑血管病变的患者常常长期服用阿司匹林、华法林等抗血小板及抗凝等药物，Cakiroglu B等[14]报道66例心脑血管意外风险采用美国麻醉学会评分3分及以上的患者，其中29人长期口服抗凝药物治疗或有严重出血倾向疾病，由于绿激光对于前列腺组织的“高度选择”作用，术中几乎无明显出血，术中及术后均无明显并发症发生，且无一例输血发生。Eken A等[15]通过对比口服抗凝药组（59例）和未口服抗凝药组（174例），亦得出180W绿激光汽化术治疗前列腺增生安全有效。

绿激光汽化切除术应用高功率绿激光达到快速、高效的组织切割止血作用。其手术要点在于：①首先汽化前列腺顶叶容易显露外科包膜并作为剥除平面，增大操作空间；②沿包膜汽化紧贴包膜的增生腺体组织可有效避免被剥离的腺体再出血，紧贴包膜的出血因缺少腺体的遮挡更易寻找到并将止血能量投放到喷血处，可有效预防和控制出血；③通过改变摄像头正对方向，使用镜鞘在闭合狭窄的区域内“挤靠出”空间供光纤发射能量汽化增生腺体组织；④组织碎块的出现，直接节约了汽化碎块组织需要的能量和时间，同时留取了标本。

VIT在应用高功率绿激光的基础上，结合适当的手术技巧配合，达到了较PVP的更快的术后恢复，从表中可知，前者术后膀胱冲洗时间及尿管留置时间更短，Castellan P[16]等统计9篇文章研究的991个采用PVP治疗前列腺增生患者术后平均尿管留置时间为0.5～2.1d，平均术后住院时间为0.8～2.7d，且均无严重并发症发生。因此，笔者认为VIT也可以获得同等或更好的临床效果。

综上所述，采用PVP-VIT治疗体积＞60mL前列腺增生仍然是安全有效的，与PVP相比，术后6个月两者手术效果相当，这种混合技术在手术时间及失血量优势明显，但仍需要长期随访以准确评估疗效和再治疗率。