集束化护理方案对ICU机械通气患者谵妄发生和预后的影响

王丽，许华，单世君，赵霞，张奎，马梅，张云飞

(新疆医科大学附属肿瘤医院，新疆 乌鲁木齐 830011)

机械通气是利用呼吸机来代替、改变或辅助自主呼吸的一种治疗方法，是重症监护室(ICU)最常用的治疗手段[1]。谵妄是由多种原因引起的表现为大脑功能障碍的临床综合征，患者常出现意识障碍、神志不清、定向障碍、睡眠障碍等[2]。有研究[3]表明，谵妄是ICU患者最频繁发生的并发症，尤其是机械通气患者，其发生率可达50%～80%。有研究[4]表明，机械通气时长>7 d是谵妄发生的独立风险因素，其会延长患者的住院时间，增加病死率和再发病率，且进一步损伤患者的认知功能。但也有研究[5]显示，谵妄是可防可控的，早期通过有效的措施控制高危因素可减少其发生。目前国内外主要通过早期活动[6]、物理治疗[7]等方式来进行预防。集束化护理是指在循证医学的基础上形成的护理方案，方案中的每个方法均被证实对患者的临床结局有益[8]。近年来，集束化护理在我国引起广泛关注，其在心脏瓣膜置换术[9]、白血病预防感染及临床康复[10]的应用效果已得到证实。本研究旨在探讨应用集束化护理方案对ICU机械通气患者谵妄发生和预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2019年12月新疆医科大学附属肿瘤医院ICU收治的行机械通气的120例患者作为研究对象，根据护理方案的不同分为对照组和观察组，每组各60例。纳入标准：(1)行机械通气治疗；(2)年龄>18岁；(3)入院前能进行正常日常活动；(4)运动对其心肺功能无影响。排除标准：(1)入院时已存在谵妄；(2)合并精神性或神经性疾病；(3)合并神经肌肉或呼吸系统疾病；(4)患者深度昏迷；(5)有认知、沟通及运动障碍。本研究经医院理论委员会审批，家属知情同意。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组一般情况比较

1.2 护理方法

对照组实施ICU专科护理及常规护理。观察组在患者入ICU 24 h内在对照组的基础上实施集束化护理方案，具体包括：(1)建立集束化干预小组。成员包括护士长、高年资护士6名、主管医生2名。护士长任组长，并查阅文献，对小组成员进行专业知识培训，内容包括机械通气相关知识，集束化护理理论知识、操作步骤、各量表的使用等。培训后进行书面和床旁操作考核，考核通过方可参与本研究。(2)疼痛评分及护理。护士交班时使用BPS行为疼痛量表[12]进行疼痛评分。如评分≥2分、或患者出现病情波动、烦躁不安时，及时报告医生并遵医嘱进行处理。(3)每日唤醒[13]。严密观察患者生命体征变化，对符合每日唤醒的患者于早晨9点进行每日唤醒并记录试验结果。根据BPS行为疼痛量表结果，遵医嘱调整镇静镇痛药物剂量或种类。此操作需在医生在场时进行，若操作失败则间隔24 h后重新评估。(4)自主呼吸试验[14]。唤醒试验成功后，对符合自主呼吸试验的患者由主管医生和护师共同进行自主呼吸试验并记录结果。若试验失败则间隔24 h以上重新评估。(5)镇静镇痛药物调整。责任护士进行 Richmond躁动-镇静评分(RASS)[15]，若分值<-2，则由另一名护士重新评估，如仍<-2，报告主管医生再次评估。医生根据RASS(-2～1)及BPS行为疼痛量表目标分值(<2)进行镇静镇痛药物调整，护士遵医嘱处理并进行记录。(6)谵妄的预防及处理。每日两次(早9∶00点及下午3∶00点)对患者进行RASS评分，当RASS<-3时，使用重症监护室意识评估单(CAM-ICU)[16]对患者进行评估。若CAM-ICU为阳性，则由另一名护士再评，两者均为阳性，由主管医生复评进行谵妄的筛查。(7)早期活动。对无活动禁忌的患者由护师在24 h内进行早期活动。方案参照王颖等[17]制定的机械通气早期活动4级方案。各级活动均符合患者的耐受度，可循序渐进的增加运动的强度和时间。(8)心理干预。及时了解患者的心理变化，给予鼓励与支持；重视家庭支持作用，探视时长30 min。探视前和家属沟通，指导其鼓励、关爱患者，增强其康复信心。

1.3 观察指标

(1)比较两组谵妄及身体约束发生情况。谵妄情况包括谵妄发生率及谵妄时长；身体约束情况包括约束率及约束时长。身体约束率=身体约束日数/周期内人日数×100%，约束1个或多个部位计1日数，1日内约束1次或多次计1日数。同一时间段约束多个部位约束时长不累计。(2)比较两组镇静镇痛药物使用情况。分别比较两组丙泊酚及右美托咪定使用情况。(3)比较两组其他并发症发生情况，包括呼吸机相关性肺炎、意外拔管、脱管、肌无力、压疮等。(4)比较两组机械通气、ICU滞留及总住院天数。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组谵妄及身体约束发生情况比较

观察组谵妄发生率及身体约束率低于对照组(P<0.05)，且谵妄时长及身体约束时长短于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组谵妄及身体约束发生情况比较

2.2 两组镇痛镇静药物使用情况比较

观察组丙泊酚及右美托咪定使用量少于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组镇痛镇静药物使用情况比较

2.3 两组患者其他并发症发生情况比较

观察组呼吸机相关性肺炎、肌无力及并发症总发生率低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组并发症发生情况比较[n(%)]

2.4 两组患者机械通气、ICU滞留及总住院天数比较

观察组机械通气、ICU滞留及总住院天数均短于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组机械通气、ICU滞留及总住院天数比较天)

3 讨论

谵妄是ICU机械通气患者最严重的并发症之一，其会对ICU患者预后产生不良影响，不仅会延长机械通气的时间和治疗时间，还会增加其他并发症的发生率和死亡率。有资料[18]显示，谵妄的发生会导致患者后期认知功能障碍和痴呆的发生，对患者生活质量产生不良影响。集束化护理是以循证医学为基础，整合各护理措施为一体的新型护理方案，其方案中的各元素均通过循证证实是有效的。因此，对ICU患者实施集束化护理可对谵妄达到早预防、早诊断、早干预的效果。

本研究中，观察组谵妄及身体约束发生率低于对照组；谵妄时长及身体约束时长短于对照组。观察组采取集束化护理方案，规范了谵妄的评估流程，定时、定点、定流程的对谵妄进行早期评估，对有风险的患者反复评估，及时预判和有效干预。有研究[19]表明，在ICU患者进行机械通气期间早期进行活动，不仅可防止肌肉萎缩，还可减少谵妄的发生。本研究不仅采取了早期活动，还重视患者的心理干预，并鼓励家属给予支持、关爱，从而增强患者的治疗信心，缓解其紧张、恐惧等心理，对谵妄的预防起正向作用。本研究中，观察组丙泊酚及右美托咪定使用量少于对照组。通过集束化护理方案，对符合条件的患者及时进行每日唤醒，及时、准确的判断患者的意识状态并进行药物调整，避免了镇静镇痛药物的过多使用[20]。同时，在护理交班时通过BPS行为疼痛量表对患者进行疼痛客观评分以便及时调节药物剂量和种类，避免了患者主观感受而导致的药物过多使用[21]。通过自主呼吸试验，及时判断患者自主呼吸能力，为符合条件的患者早期撤机做好准备。有研究[22]表明，自主呼吸试验可动态评估患者的自主呼吸能力，缩短机械通气时长，增加撤机成功率，并能减少镇静镇痛药物的使用。

本研究中，观察组患者呼吸机相关性肺炎、肌无力及并发症总发生率低于对照组。通过集束化护理，明确了各成员的职责，增加了医护的并发症预防意识且有具体的指导方法，以确保临床护理工作有据可依。通过护患沟通及家属和患者的沟通，增强了患者的治疗信心及配合度。同时，对患者实施早期分级活动，通过主动或被动运动，促进患者关节的功能恢复，避免了肌肉萎缩，减少了肌无力的发生。在以往的护理中，常通过药物、制动、约束等方式对躁动的患者进行限制。但有研究[23]显示，长期制动会影响患者的肌力，严重者可能会出现四肢瘫痪。呼吸机相关性肺炎是机械通气患者最易发生的并发症之一，可发生在机械通气时、撤机时及拔管后，有较高的病死率。有研究[24]表明，通过早期强化运动可减少呼吸肌分解，延缓呼吸肌萎缩，增加呼吸肌力量，从而降低呼吸机相关性肺炎的发生。同时，观察组及时对患者进行自主呼吸试验，对患者自主呼吸能力有较准确的判断，对符合条件的患者可早期拔管，缩短机械通气时长，从而预防呼吸机相关性肺炎的发生。有研究[25]显示，机械通气时长超过7 d有较高的呼吸机相关性肺炎发生率。本研究中，观察组机械通气、ICU滞留及总住院天数均短于对照组。通过每日唤醒、疼痛评分及自主呼吸试验，及时判断患者的意识状态、疼痛程度及自主呼吸能力，避免了镇静镇痛药物的过度使用，延长了患者的觉醒时间，减少了药物的使用，缩短了患者的机械通气时长及其他治疗时长。

综上所述，对ICU机械通气患者实施集束化护理能及时判断患者的病情恢复情况，减少谵妄等并发症的发生，缩短治疗时间，对改善患者预后有较好的推进作用。