血清抗磷脂酶A2受体抗体及肾组织磷脂酶A2受体在特发性膜性肾病中的表达及与临床病情的相关性

陈利佳，王少清，毛楠

(成都医学院临床医学院·第一附属医院，四川 成都 610500)

特发性膜性肾病(idiopathic membranous nephropathy，IMN)是一类病因不明的疾病，是全世界成人原发性肾病综合征的最常见原因，占20%～37%，在60岁以上的成人中高达约40%[1-2]。若未经治疗，仅约1/3的患者可自发缓解，1/3的患者发展为非进展性慢性肾脏病，1/3的患者在10年左右发展为终末期肾病[3]。继发性膜性肾病(secondary membranous nephropathy，SMN)常继发于肿瘤、自身免疫性疾病、感染、药物及毒物等。IMN与SMN的治疗方法截然不同。因此，探究用于鉴别IMN和SMN的血清标志物已成为近年研究的热点。Beck等[4]在成人IMN患者血液中检测到人肾小球足细胞跨膜受体—磷脂酶A2受体(PLA2R)的自身抗体，并发现其滴度与蛋白尿存在相关性，提示PLA2R可能为IMN的致病抗原，抗PLA2R抗体可能为IMN的致病性自身抗体。因此探讨血清抗PLA2R抗体是否可作为IMN患者尤其是无法行肾活检的患者诊断的血清特异性标志物有重大临床意义。本研究旨在探讨血清抗PLA2R抗体及肾组织PLA2R在IMN的表达及与临床指标的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年12月至2021年9月成都医学院第一附属医院收治的139例经肾穿刺活检病理类型证实为成人IMN、SMN及其他类型肾小球疾病患者为研究对象，均无肾毒性药物应用史、重金属接触史及肿瘤病史。本研究已获伦理委员会批准，患者均自愿签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集 包括年龄、性别、原发病、估算肾小球滤过率(eGFR)、血肌酐、血清白蛋白、甘油三酯、总胆固醇、24 h尿蛋白定量及肾活检病理结果等。所有肾组织病理切片均行光镜、免疫荧光和电镜检查，并对IMN进行病理分期。

1.2.2 肾组织PLA2R检测 将PLA2R抗体(美国Sigma公司)滴加到已固定的冰冻切片上，37 ℃孵育30 min，中性缓冲剂冲洗玻片3次，再滴加Alexa Fluor 488羊抗兔IgG抗体(美国Life Technology公司)，37 ℃避光孵育30 min，中性缓冲剂冲洗玻片3次，封片后在荧光显微镜(日本Olympus公司)下阅片拍照。

1.2.3 血清抗PLA2R抗体检测 用量子点荧光免疫法检测所有患者血抗PLA2R 抗体，按照试剂盒(购自南京诺唯赞医疗科技有限公司)说明书操作。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 患者一般情况比较

139例患者中， IMN 35例[男性21例，女性14例；年龄(58.46±9.25)岁；病理分期：I期4例，II期23例，III期7例，IV期1例]；SMN 2例[男性1例(乙肝病毒相关性膜性肾病)，女性1例(V型狼疮肾炎)；年龄(35±15.56)岁]；IgAN(IgA肾病) 49例[男性24例，女性25例；年龄(43.65±16.31)岁]；MCD(微小病变肾病)17例[男性10例，女性7例；年龄(45.88±18.62)岁]；DN(糖尿病肾病)22例[男性15例，女性7例；年龄(55.32±9.77)岁]；FSGS(局灶节段硬化性肾小球肾炎)8例[均为男性，年龄(47.63±18.97)岁]；LN(狼疮肾炎)7例[男性1例，女性6例；年龄(43.29±15.25)岁]。各种肾小球疾病患者实验室指标中，除甘油三酯外，其余指标差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 各种肾小球疾病患者实验室指标比较

2.2 IMN患者血清抗PLA2R抗体和肾组织PLA2R的表达情况比较

35例IMN患者中，血清抗PLA2R抗体阳性24例，阴性11例，阳性率为68.57%；肾组织PLA2R阳性29例，阴性6例，阳性率为82.86%。SMN及其余非MN患者中两者均为阴性。血清抗PLA2R抗体和肾组织PLA2R均阳性约68.57%；两者均阴性约17.14%；血清抗PLA2R抗体阴性而肾组织PLA2R阳性约14.29%，一致性分析显示，Kappa值为0.559 (95%CI：0.26～0.86)。见表2。

表2 IMN患者血清抗PLA2R抗体和肾组织PLA2R的表达情况 [n(%)]

2.3 IMN患者血清抗PLA2R抗体与临床指标的相关性分析

相关性分析显示，血清抗PLA2R抗体与白蛋白的关联性有统计学差异(P<0.05)；与肾小球滤过率、肌酐、甘油三酯、总胆固醇、24 h尿蛋白定量及病理分期的关联性无统计学差异(P>0.05)。见表3及图1。

表3 血清抗PLA2R抗体与临床指标的相关性

2.4 IMN患者血清抗PLA2R抗体不同滴度组实验室指标比较

根据参考文献[5-6]，将35例IMN患者分成低滴度组(血清抗PLA2R抗体≤100 RU/mL，n=22)和高滴度组(血清抗PLA2R抗体>100 RU/mL，n=13)。两组患者白蛋白、总胆固醇中位数相比，差异有统计学意义(P<0.05)；肾小球滤过率、肌酐、甘油三酯及24 h尿蛋白定量中位数相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 血清抗PLA2R抗体不同滴度组实验室指标比较

3 讨论

近年来逐渐认识到IMN是一种自身免疫性疾病[7]，其发病机制的关键是足细胞中PLA2R抗原表位暴露，与循环中抗PLA2R的自身抗体结合，形成原位免疫复合物，并激活补体，最终形成攻膜复合物，引起足细胞的损伤[8-9]。

本研究结果显示，在SMN及其他病理类型患者中，均未检测到血清抗PLA2R抗体及肾组织PLA2R，而IMN患者的血清抗PLA2R抗体及肾组织PLA2R阳性比例(分别为68.57%和82.86%)高于SMN患者和其他病理类型肾炎患者(P<0.05)，与既往研究[10-14]报道相近。为PLA2R作为IMN的特异性抗原、抗PLA2R抗体作为IMN的特异性自身抗体这一观点提供了有力佐证，同时提示血清抗PLA2R抗体可作为辅助生物标志物在鉴别IMN和SMN中发挥一定的参考作用，对于血清抗PLA2R抗体阴性的患者应注意排除潜在的继发性疾病。

本研究采用一致性评价方法分析了IMN患者中血清抗PLA2R抗体和肾组织PLA2R抗原的共表达情况。参照文献[15]，根据Kappa系数分为五组来表示不同级别的一致性：≤0.20为极低的一致性，0.21～0.40为一般的一致性，0.41～0.60为中等的一致性，0.61～0.80为高度的一致性，0.81～1为几乎完全一致。本研究中Kappa系数为0.559，提示二者的表达有中等一致性。研究显示，约68.57%患者PLA2R抗原与抗体共表达，两者的共表达间接证明了IMN的发病可能是通过循环抗PLA2R抗体与原位PLA2R结合形成免疫复合物，沉积在肾小球引起。本研究未检测到仅抗体阳性的患者，而既往有研究检测到血清抗 PLA2R抗体阳性而肾组织PLA2R抗原阴性的比例约为9.5%[16]，可能与肾活检的局限性有关。本研究中约14.29%的患者仅检测到PLA2R抗原，可能与自身抗体已被较快清除或已沉积于肾小球有关[17]，提示即使血清抗PLA2R抗体阴性的患者也需警惕不能除外IMN。

本研究相关分析及不同滴度组实验室指标比较结果提示，血清抗PLA2R抗体与IMN患者临床病情是密切相关的。对于本研究结果中IMN患者血清抗PLA2R抗体与24 h尿蛋白定量无相关关系，原因可能有：(1)24 h尿液标本留取以及保存的方法会导致一定的误差；(2)24 h尿蛋白定量受多种生理病理因素的影响。相比之下，白蛋白较24 h尿蛋白定量更能真实反映患者的疾病程度。

综上，检测血清抗PLA2R抗体具有无创、方便、安全、极高的诊断特异性等优势，且其滴度与IMN患者临床病情密切相关，故临床上采用PLA2R 抗体血清学检测来辅助诊断IMN具有极大的临床应用前景，对于不能或不愿意接受肾穿刺活检的老年肾病综合征患者尤其可以获益。