血液置换和输入洗涤红细胞联合治疗对自身免疫性溶血性贫血患者血清铁蛋白、叶酸和维生素B12短期水平的影响

王梦杰，张莉，戴书明

(1.连云港市第一人民医院输血科，江苏 连云港 222000；2.徐州市中心医院输血科，江苏 徐州 221009；3.南京红十字血液中心，江苏 南京 210000)

由于免疫或其他功能发生调节紊乱，自身产生依附于红细胞外的抗体并破坏红细胞而引发的贫血被称作自身免疫性溶血性贫血(AIHA)，为临床上较为常见的血液系统疾病之一。血液置换术主要是使用医学设备将全血从体内引出，分离血浆后以等同速度向体内输注回新鲜血浆或其他可以维持血液成分稳定的代用品的过程，可有助于控制病情。另外，输血也是有效的治疗方法，但需根据自身血清指标特点，选择合适的措施才能提高患者的治疗效率。输入洗涤红细胞为较常见的输血方法，将分离血浆中的高浓缩红细胞用氯化钠洗涤，去除多余白细胞、血浆蛋白以及细胞代谢废物[1]，但对患者自身免疫复合物的清除效果有限。血液置换联合输入洗涤红细胞不仅有望于抑制患者体内对红细胞的破坏，还可促进血浆中残存的免疫复合物及抗体水平降低。本研究拟探讨上述两种方式联合治疗AIHA的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月至2020年1月连云港市第一人民医院收治的152例AIHA患者作为研究对象，按不同治疗方案分为研究组和对照组，每组各76例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究符合赫尔辛基宣言。

表1 两组患者一般资料对比

纳入标准：(1)临床诊断符合《血液病诊断及疗效标准》[2]中对AIHA的定义；(2)首次输血，且血红蛋白(hemoglobin，Hb)<90 g/L者；(3)签署知情同意书者。排除标准：(1)自身患有凝血障碍者；(2)肝肾功能异常者；(3)伴有认知功能障碍者；(4)依从性不佳者。

1.2 方法

两组患者入组后均采用卧床、吸氧等常规治疗方法。首先进行输血前血型适配，行人工交叉配血，治疗时应严格掌握输血指征、适应征。输注剂量 (U)=[期望Hb值 (g/L) - 输注前Hb值 (g/L)]×体重(kg)×0.08/20。对照组的治疗方法为输入洗涤红细胞：将抗凝血离心2 000 rpm 5 min，吸出血浆后用氯化钠吹打混匀，离心2 000 rpm 5 min后弃上清，重复3次。输注过程应在24 h内结束，速度1～3 mL/(kg·h)，两日1次，3次为1疗程。治疗2个疗程。研究组在对照组的基础上加用血液置换：为患者提供新鲜血浆2 000～3 000 mL、4%白蛋白溶液500 mL与盐溶液500 mL。控制血流量保持在80～120 mL/min，置换速度20～30 mL/min，两日1次，3次为1个疗程。治疗2个疗程。

1.3 检测方法

治疗前、治疗后24 h，采集患者晨起空腹血，离心取血清。采用化学发光法检测血清中铁蛋白(SF)、叶酸(FA)和维生素B12(VB12)含量；采用血球计数仪检测网织红细胞、胆红素、红细胞计数(RBC)、Hb；使用ACLTOP700血凝分析仪(美国IL公司)检测凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)。

1.4 观察指标

治疗前、治疗后24 h，记录患者血液营养成分(SF、FA、VB12)、实验室指标(网织红细胞、胆红素、RBC、Hb)、凝血功能指标(PT、APTT)水平，对比治疗后两组患者不良反应的发生差异。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者治疗前、治疗后24 h血液营养成分比较

治疗后24 h，研究组患者SF低于同组治疗前，且低于对照组治疗前后(P<0.05)，对照组治疗前后比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者FA、VB12与治疗前比较，差异均无统计学意义，组间差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者血液营养成分比较

2.2 两组患者治疗前、治疗后24 h实验室指标比较

治疗后24 h，两组患者网织红细胞、胆红素较治疗前均降低，且研究组低于对照组(均P<0.05)；RBC、Hb较治疗前均升高，研究组高于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者实验室指标比较

2.3 两组患者治疗前、治疗后24 h凝血功能指标比较

治疗后24 h，研究组患者PT、APTT与治疗前比较差异均无统计学意义(P>0.05)，对照组高于同组治疗前(均P<0.05)，且高于研究组(均P<0.05)。见表4。

表4 两组患者凝血功能指标比较

2.4 两组患者输血后不良反应发生情况

两组患者不良反应(皮疹、非溶血性发热、过敏、胸闷、肢体发麻)发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组患者输血后不良反应情况比较[n(%)]

3 讨论

当体内由自身免疫、遗传疾病等情况对红细胞的破坏程度超出骨髓代偿范围，溶血程度不可控，则导致溶血性贫血[3]。AIHA是溶血性贫血的一种常见类型，由病毒或恶性血液疾病导致患者自身免疫因子紊乱，红细胞膜外黏附或突变异常抗原，从而使红细胞寿命缩短[4]。如今，人口老龄化程度逐年加重，AIHA对公众健康的威胁加剧，尽早治疗至关重要[5]。AIHA的临床治疗应区别于普通溶血性贫血，需通过评估患者贫血程度、临床症状后制定合适的用药方式或其他干预措施[6]。对于急性或症状较重的患者必要时需选择合适的输血方法及时缓解患者的临床症状，调节机体内各器官缺氧的情况[7]。但由于AIHA疾病的特性，患者输血时交叉配血难度较大，增加了输血后出现排斥反应的风险。因此，找到合适的输血方式为当前治疗AIHA的重点。

输入洗涤红细胞通过去除80%以上的白细胞、98%以上的血浆蛋白、细胞碎屑与代谢废物，有效减少患者输注血液时产生的免疫反应，同时减少补体的输入，可以避免对红细胞的再次破坏，但患者体内存留的多余抗体对输注的红细胞可能存在继续破坏的风险[8-9]。血液置换是目前净化血液较为先进的疗法，常用于清除血液中致病因子[10]。对患者体内全血使用特殊的医疗设备将患者引出体外，在设备内自动分离成血浆与细胞，将患者体内的血浆舍弃的同时把新鲜的血浆、白蛋白及平衡液等代替品以同等速度输注回患者体内的过程[11]。本研究发现，单纯利用输入洗涤红细胞和联合血液置换与输入洗涤红细胞治疗后24 h，均可以改善患者的血常规指标，且研究组效果更好，两组出现不良反应的情况无明显差异。说明二者联合治疗可以在提高患者正常红细胞浓度的同时输注更换的新鲜血浆，使患者自身出现的免疫产物与抗体浓度降低，降低对红细胞的攻击，且安全性较高[12]。

从患者体内分离出来的红细胞悬液中含有大量的营养成分，其中SF、FA、VB12对患者贫血情况的诊断均有重要参考价值[13]。SF主要反应患者对铁的储存与代谢情况，溶血性贫血与普通贫血不同，患者体内红细胞受损，导致血红蛋白中存在的大量铁质释放入血，导致铁过载，影响正常肝肾功能与血压[14]。叶酸与VB12同时作用有促进红细胞生长成熟的效果。本研究发现，与治疗前相比，治疗后24 h研究组患者SF较对照组降低的幅度更大，两组FA、VB12在血液中含量未发现明显变化。此前有研究证实，输入洗涤红细胞短期内对患者血液中营养成分浓度无较大影响[15]，与本文结果基本一致。另发现血液置换可以有效调节溶血性贫血患者治疗后血液中铁蛋白含量，这可能是由于血液置换可以清除体内蛋白、免疫复合物等大分子物质，且有效率高于血液透析、血液灌流等方法，且可以同时补充人体所需的白蛋白等物质，帮助肝肾功能恢复。

AIHA患者进行大量输入洗涤红细胞时难免对凝血因子造成稀释性减少[16]，对患者正常凝血功能可能存在一定影响[17-18]。经本研究发现，治疗后24 h时研究组患者凝血功能指标的影响较对照组低。纠其原因可能为研究组联合血浆置换对患者体内进行了大量的血浆与凝血因子补充，保证凝血功能不受损害[19]。此外，Barcellini等[20]发现使用血液置换治疗3次后，对凝血功能异常有改善效果。由于本研究对输血后指标检测间隔时间较短，且患者治疗前凝血功能未见大幅受损，因此对于凝血功能的改善在结果中还未有体现，还需进一步检测证实。

综上，血液置换联合输入洗涤红细胞治疗AIHA的临床效果较显著，可在短期内有效恢复患者血液指标，对患者自身营养元素与凝血功能无明显影响，安全性较高。