不同麻醉方式对顺转剖产妇镇痛效果及产后凝血和应激反应的影响

缪凡，刘忠，张承民，赵鸿雁，刘娟，路峰，苏丹妮

(承德市中心医院，1.麻醉科；2.产科；3.防保科，河北 承德 067000；4.承德医学院附属医院检验科，河北 承德 067020；5.承德市中心医院手术室，河北 承德 067000)

静脉内麻醉常用于凝血功能异常、椎管内麻醉失败或麻醉禁忌及禁忌剖宫产等产妇，具有降低颅内压、麻醉时间短、胎儿娩出快等优点[1]。但传统静脉内麻醉等全身麻醉对呼吸及循环影响较大，阿片类麻醉剂量需求量高，且可能出现麻醉不全面的弊端[2]。近年来，周围神经阻滞逐渐应用于多模式的临床镇痛中，在CT或超声可视化引导下，可精确阻滞相关局部神经平面，并降低阿片类药物用量，其或可成为椎管内麻醉的替代方式[3]。然而，在顺产转剖宫产的手术应用中，神经阻滞的有效性及安全性尚待更多临床研究证实。大量临床研究[4-5]指出，右美托咪定具有增强局部神经阻滞效果及延长作用时间，并可减少麻醉药物用量等优势。本研究以右美托咪定为主要麻醉药物，拟探究其在顺转剖产妇静脉内麻醉及周围神经阻滞中的镇痛效果，并分析两种镇痛方式对产后凝血和应激反应的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年3月至2021年4月承德市中心医院妇产科接收的试行阴道顺产中转剖宫产产妇100名为研究对象，根据患者麻醉方案不同分为研究组(腹横肌平面阻滞，n=56)及对照组(静脉麻醉，n=44)以进行回顾性分析。纳入标准：(1)单胎产妇；(2)孕周37～42周；(3)年龄22～34岁；(4)剖宫紧急程度II类和III类[6]；(5)患者及家属均知情并同意。排除标准：(1)合并严重心肺、肝肾、循环系统及呼吸系统疾病者；(2)合并凝血功能障碍者；(3)有其它慢性神经痛病史者；(4)合并精神类疾病和沟通障碍者；(5)对本研究药物过敏者；(6)临床资料不全或依从性差者。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组产妇一般资料比较

1.2 方法

常规监护(包括心电图、血压、血氧饱和度)，建立静脉通道及鼻导管吸氧。阴道试产两组均采用椎管内麻醉,产妇宫颈扩张超过2 cm，胎心监护无异常，且产妇自愿要求顺产。确定产妇无椎管内麻醉禁忌，给予椎管内神经阻滞分娩镇痛。行硬膜外阻滞，固定硬膜外导管，在回抽无脑脊液或血液后，予以1.5%利多卡因3 mL(河北天成药业股份有限公司)为试验剂量，5 min观察期间无脊麻表现，即硬膜外给药5% 利多卡因10 mL镇痛。镇痛维持采用患者自控硬膜外镇痛，麻醉配方为0.5%罗哌卡因(江苏恒瑞医药股份有限公司)+0.1 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司)电子泵初始设定背景注液量5 mL/h，5 mL/次，锁定时间15 min。顺产转剖宫产麻醉,产妇顺产情况结合产科医生判断，在产妇及家属知情同意状态下，进行顺产转剖宫产手术。

对照组采用静脉麻醉，给予丙泊酚2 mg·kg-1·h-1+舒芬太尼10 μg·kg-1·h-1静脉注射，维持Narcotrend指数40～60，间歇性注射顺苯磺酸阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司)0.06～0.12 mg/kg维持肌肉松弛。胎儿娩出后缝皮前，停止静脉给药。术后两组产妇均实施静脉自控镇痛：舒芬太尼100 μg+地佐辛(扬子江药业集团有限公司)15 mg加0.9%生理盐水稀释至100 mL溶液，单次追加锁定1.5 mL、时间锁定15 min，输入速度2 mL/h。

研究组采用腹横肌平面阻滞联合静脉麻醉，经彩色多普勒超声诊断仪引导，在超声平面内计数引导下完成内侧进针(10 cm 21G神经组织针)，穿刺深度直达腹横肌平面筋膜层，回抽无血后，注射备好的0.25%盐酸罗哌卡因40 mL+盐酸右美托咪定0.4 μg/kg，每注入5 mL麻醉剂需行负压回抽，避免发生血管内注射。上述操作均在腹部对称另一侧位置行麻醉阻滞，上述方法均由同一资深麻醉医生操作，术后静脉自控镇痛与对照组保持一致。

1.3 观察指标

(1)采集两组产妇术前、手术结束时、术后24 h(空腹)产妇外周静脉血3 mL；采用全自动凝血分析仪(斯马特，D1)检测凝血六项水平，包括凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)；(2)采用酶联免疫吸附法[7]检测应激反应三项，包括血清皮质醇(COR)、肾上腺素(E)、去甲肾上腺素(NE)；(3)分别于术后4、12、24 h，记录产妇出血量 [采用称重法联合容积法[8]，纱布垫血量、吸引器血量及阴道积血排出量综合为实际出血量，出血量=(接血敷料湿重-接血前敷料干重)/1.05]；(4)采用视觉疼痛模拟评分表(VAS)，测量产妇术后疼痛程度(0～3分轻微疼痛，可以忍受；4～6分疼痛影响睡眠，但尚可忍受；7～10分疼痛强烈，无法忍受，影响食欲及睡眠)；(5)记录各时间段内产妇自控麻醉镇痛泵按压次数及24 h累计麻醉剂的用量；(6)记录术后不良反应发生情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组产妇各时间点血液学指标比较

使用重复测量的方差分析结果显示，PT、APTT、FIB组别、时间、组别×时间比较，均有显著差异(P<0.05)；术前两组间上述指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)，手术结束时及术后24 h研究组PT、APTT均高于对照，FIB低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。TT、COR、E、NE在组别、时间比较，均有统计学差异(P<0.05)，但组别×时间未呈现交互作用，差异无统计学意义(P>0.05)，经检验TT、COR、E、NE主效应均有统计学意义，经两两比较发现，各组内各时间点间比较均有统计学差异(P<0.05)。见表2。

表2 两组产妇各时间点血液学指标比较

2.2 两组产妇术后各时间点出血量及VAS比较

经重复测量方差分析检验可知，出血量、VAS评分在组别、时间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，但组别×时间未呈现明显的交互作用，差异无统计学意义(P>0.05)；出血量、VAS评分主效应有统计学意义，经两两比较可知，各组内各时间点间比较差异均有统计学差异(P<0.05)。见表3。

表3 两组产妇术后各时间点出血量及VAS比较

2.3 两组产妇术后镇痛自控泵按压次数及麻醉剂用量比较

经重复测量方差分析可知，按压次数在组别、时间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，但组别×时间未呈现明显的交互作用，差异无统计学意义(P>0.05)，其主效应显示有统计学意义，经两两比较显示，各组内各时间点间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；研究组舒芬太尼及地佐辛24 h内用量均小于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组产妇术后镇痛自控泵按压次数及麻醉剂用量比较

2.4 两组产妇术后不良反应发生情况比较

研究组不良反应发生率为5.36%(3/56)，对照组为11.36%(5/44)，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组产妇术后不良反应发生情况比较 [n(%)]

3 讨论

本研究结果显示，术后两组产妇PT、APTT、TT、FIB、COR、E、NE均高于术前，其中PT、APTT、FIB则表现为明显的组别×时间的交互作用，即干预措施对各时间点效果干预作用；TT、COR、E、NE均表现组别×时间无明显交互作用，在相同时间点观察组各指标均明显低于对照组。术后研究组各时间点出血量、VAS评分及自控镇痛按压次数均低于对照组，但未呈现组别×时间的交互作用，在相同时间点，研究组上述指标均明显低于对照组。

右美托咪定是一种新型、高效、高选择性的α2肾上腺素受体激动剂，不仅通过抑制蓝斑核神经元放电及去NE能神经元的释放，抑制NE通路活性，发挥镇静催眠作用；还通过促进腹外侧视前核释放氨基丁醇和甘丙肽，减少组织胺释放，激活内源性促睡眠通路进一步加深镇痛催眠作用[9]。右美托咪定静脉内麻醉，可通过抑制交感-肾上腺髓质轴及丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的兴奋性，降低机体的应激反应[10-11]。本研究显示，两组产妇手术结束时血清COR、E、NE均低于术前，然而上述研究[9-11]还指出，右美托咪定应用于周围神经阻滞可明显延长局麻的阵痛持续时间，减少吗啡等阿片类药物的使用剂量。由此推测，不同的神经阻滞方式，可能干预右美托咪定的阻滞程度。

临床接受椎管内分娩镇痛的产妇，在顺转剖时间允许的前提下，通常将留置的硬膜外镇痛的同一条导管，转化为硬膜外麻醉通道。但既往研究[12]显示，硬外中转失败风险高，容易造成产中麻醉剂用量过大、起效慢、出现爆发痛、阻滞不全、产妇剖宫产紧急程度高等风险。静脉麻醉具有麻醉诱导迅速，过程平稳、苏醒快、无污染等优点，是目前临床外科手术主要的麻醉诱导方式[13]。但是由于静脉麻醉终止依赖于麻醉药物的药代动力学特性，也因此表现出个体差异大、可控性较差、中枢神经系统中静脉麻醉药浓度不易获取；同时全身静脉麻醉对发育神经毒性作用，认知功能及行为障碍的影响不容忽视[14]。近年来周围神经阻滞在外科手术中的镇痛作用，越来越受到临床关注。周围神经是指除脑和脊髓以外的周身所有神经，可根据传递神经冲动的方向分为传入神经及传出神经。目前临床对局部麻醉的周围神经阻滞的确切机制尚不能完全阐述，但目前临床研究[15]仍聚焦于其主要作用方式——神经细胞膜钠离子通道，使之失去活性进而阻滞神经传导功能。本研究采用周围神经阻滞中的双侧腹横肌平面麻醉，主要作用于支配前腹壁皮肤及肌肉的T7～L1脊神经前支，并行双侧腋中线水平阻滞，通过影响局部麻醉的扩散范围，以达到临床满意的镇痛效果[16]。

本研究中产妇试行阴道顺产后中转剖宫产，产程不顺及随之的手术创伤、疼痛同时诱发炎症反应及应激反应，并刺激凝血系统发生改变。应激反应刺激交感神经活性增强，使儿茶酚胺类、皮质醇等物质大量释放，肾上腺素诱导血小板凝聚，最终激活凝血系统，使产妇处于高凝状态[17]。与术前相比产后PT、APTT、FIB、TT、COR、E、NE均明显上升，提示产妇在顺产过程中，激活机体的应激反应及凝血系统，使产妇相对处于高凝及高应激状态。术后胎儿成功娩出及术中、术后规范化的镇痛措施，使产妇的应激及凝血状态逐渐得到缓解，PT、APTT、TT时间延长，FIB、COR、E、NE水平降低。其中TT、COR、E、NE的组别×时间无明显的交互作用，则推测在24 h内上述指标与时间表现出相同的变化趋势，不同干预措施对上述指标的影响不显著；PT、APTT、FIB则表现出组别×时间的交互作用，即不同干预方式对各时间点的效果产生影响。通过不同时间点组间对比发现，研究组的各项指标均低于对照组，这可能提示了右美托咪定联合周围神经阻滞对顺转剖产妇术后凝血影响更具优势。虽然在出血量、VAS评分及静脉自控泵按压次数的比较中，组别×时间未呈现出明显的交互作用，但研究组上述指标均明显低于对照组，且术后舒芬太尼及地佐辛的用量较对照组也明显更低。然而本研究尚有许多不足之处，虽然各时间点组间比较研究组存在优势，但是多个指标均呈现出组别×时间的非交互作用，而这可能与部分文献指出的腹横肌平面阻滞对内脏镇痛效果欠佳相关[18]，因此需进一步扩大样本及考察指标深入探讨。

综上，相较于静脉内，右美托咪定在周围神经阻滞的顺转剖应用中表现更佳，通过降低术后疼痛程度、降低出血量，延长PT、APTT时间、降低FIB水平，改善产妇产后高凝高应激状态，并可减少术后麻醉药的使用剂量。