MIPO技术以LISS/LCP联合同种异体骨治疗复杂胫骨平台骨折的疗效及其对HSS膝关节功能的影响

孟繁杰，王青松，马青嵩，薛文平，陈曼丽，冯跨，张玲丽

(1.承德市中心医院骨科；2.承德医学院附属医院心内科，河北 承德 067000)

胫骨平台骨折是临床常见的骨折类型，发病率约占全身骨折的4.18%左右[1]。Schatzker将胫骨平台骨折分为6型，其中Ⅴ型和Ⅵ型表现复杂，粉碎性及移位较多，手术难度大[2-3]。复杂胫骨平台骨折患者多合并严重的关节塌陷或骨丢失，术中往往需要填充物支撑[4]。自体骨因其具有成骨特性及骨诱导性，被认为是最佳的填充植骨，但临床实践表明，自体骨取骨量有限，易合并取骨处感染等并发症，临床应用受限[5-6]。同种异体骨取材广泛，具有使用方便、愈合后可获得较好关节功能等优点，但同种异体骨理论上属于异物，临床应用中仍存在感染、骨折愈合延迟的风险[7]。为进一步明确同种异体骨在复杂胫骨平台骨折治疗中的效果，本研究应用微创钢板内固定(MIPO)技术以微创内固定系统(LISS钢板)或锁定加压钢板(LCP)联合种异体骨治疗复杂胫骨平台骨折，并分析其对患者膝关节功能评分(HSS)的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年3月至2021年3月承德市中心医院收治的复杂胫骨平台骨折骨折患者105例，根据不同治疗方式分为观察组(n=56)和对照组(n=49)。纳入标准：(1)临床检查符合胫骨平台骨折的诊断标准[8]，经X线片、CT等影像学检查确诊为Schatzker分型Ⅴ～Ⅵ型；(2)患者性别不限，年龄≥18岁；(3)新鲜骨折，均于骨折后1周内于本院接受手术治疗；(4)骨折前关节活动正常；(5)患者知情同意。排除标准：(1)术前存在明显神经损伤者；(2)合并同侧肢体其他部位骨折者；(3)陈旧性、病理性胫骨平台骨折者；(4)既往存在膝骨关节炎或膝关节外伤史者；(5)病历资料不完整患者。研究经医院伦理委员会批准。两组患者的性别、年龄、受伤至手术时间、创伤原因、Schatzker分型和骨折类型等一般临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方法

所有患者入院后行常规对症治疗，一期行止血抢救，全麻下彻底清创，给予患者石膏托外固定或骨牵引。患者取仰卧位，采用膝关节前正中小切口或膝内外侧双切口入路，打开关节腔后，充分暴露骨折胫骨平台关节面，常规清理淤血、血肿和碎骨；撬拨骨块使塌陷的平台骨复位，克氏针临时固定以保证胫骨轴线正常。于骨折平面下10 mm处做骨折窗行植骨术，观察组患者采用同种异体骨填塞，同种异体骨取自组织库，填塞前生理盐水充分浸泡30 min；对照组患者采用自体髂骨填塞，顶棒辅助复位。常规修复损伤的半月板和韧带，经C型臂X线机透视确认骨折关节面复位满意后，应用LISS/LCP钢板、螺钉固定。于切口处放置负压引流管，伤口缝合后常规加压包扎。

1.3 观察指标

(1)围术期指标：记录两组患者的手术时间、术中出血量和术后引流量等围术期指标。(2)术后恢复情况：记录两组患者的住院时间、骨折愈合时间和负重时间。(3)膝关节功能：对患者进行随访，比较术后3、6个月和末次随访时HSS膝关节评分法对两组的膝关节功能进行评估，该量表包括疼痛、功能、活动度、屈曲畸形、稳定性及减分项目等7个方面，总分为0～100分，分值越高，表明患者膝关节功能越好。(4)记录患者术后6个月内的并发症发生情况，计算并发症发生率。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者围术期指标比较

观察组的手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组(P<0.05)；两组患者的术后引流量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者围术期指标比较

2.2 两组患者术后恢复情况比较

观察组的骨折愈合时间、负重时间均短于对照组(P<0.05)；两组患者的住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者术后恢复情况比较

2.3 两组患者术后HSS膝关节功能比较

所有患者均完成随访，随访时间为6～12个月，平均(9.58±1.31)个月。术后3个月，两组患者的HSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月、末次随访时，观察组的HSS评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者术后HSS膝关节功能比较分)

2.4 两组患者术后并发症发生情况比较

术后6个月内，两组患者出现切口感染、平台塌陷、延迟愈合和膝关节不稳等并发症，但两组患者的并发症总发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组患者术后并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨论

达到关节内骨折解剖复位、恢复关节面平整和下肢力线是手术治疗复杂胫骨平台骨折的主要目的，随着骨折手术技术的发展，复杂胫骨平台骨折的手术治疗由切开复位内固定术逐渐发展为Mippo技术[9]。Mippo技术不仅可有效进行复位、固定，还能显著降低对骨周围血管网的破坏，临床应用广泛[10-11]。胫骨平台多为松质骨，骨支撑力相对较弱，骨折后还同时合并软骨下骨压缩或关节面塌陷，术中经撬拨骨块使塌陷的平台骨复位后，其下方仍存在骨缺损腔，需采用植骨材料进一步填充[12]。当前，临床应用的植骨材料多样，自体骨作为骨缺损的首选材料，具有良好的生物相容性，患者术后骨折愈合较快，但其来源有限，还可能引发供骨区并发症[13]。同种异体骨经严格供体组织筛选，保留了成骨活性物质，具有来源广泛、使用方便等优势，不存在自体骨的一系列问题，但其临床疗效尚需研究探讨。

本研究分析了MIPO技术以LISS/LCP联合同种异体骨治疗复杂胫骨平台骨折的疗效，结果显示，观察组的手术时间、骨折愈合时间、负重时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，提示与自体骨相比，同种异体骨在手术时间、术中出血量及患者术后恢复方面存在明显优势。对照组患者采用自体髂骨填塞，术中增加了髂骨取骨过程，且髂骨取骨后形态处理较困难，可能会延长复杂胫骨平台骨折患者的手术时间，增加术中出血量[14]。汪建军等[15]报道了92例复杂胫骨平台骨折患者接受不同骨移植物材料填充治疗的疗效，发现自体髂骨填充的的手术时间更长，认为自体骨填充需手术操作取髂骨，会延长手术时间，增加术中出血风险。此外，自体骨取骨量有限，术中对肌肉及软组织剥离、骨块标记、切割、骨髓穿刺等过程可能导致神经及血管损伤、髂骨骨折等，在一定程度上延长了骨折愈合时间和负重时间。同种异体骨是经深低温冷冻、冻干、辐射灭菌等工艺加工而成的，术中应用时只需在生理盐水中充分浸泡，手术时间较自体骨短；且同种异体骨髂骨有着网眼丰富的松质骨，能为骨细胞及骨组织新生提供良好的微结构空间，有利于新生骨的覆盖，促进骨折的愈合[16]。一项有关自体骨移植与同种异体骨治疗复杂胫骨平台骨折的效果比较的研究[17]发现，同种异体骨植骨可获得更好的骨折愈合率，是值得推广的治疗方法。

本研究中，术后6个月、末次随访时，观察组的HSS评分明显高于对照组，并发症总发生率比较无明显差异，提示MIPO技术以LISS/LCP联合同种异体骨治疗可促进复杂胫骨平台骨折患者膝关节功能的康复，且不会增加术后并发症。分析原因可能是：复杂胫骨平台骨折的骨缺损区不规则，会增加自体骨取骨后形态处理的难度，不利于骨缺损的修复；而同种异体骨能够研磨成小颗粒充分充填至骨缺损残腔，加上其具有良好的骨传导性和骨诱导性，患者术后恢复效果更佳[18]。早期的功能锻炼是促进胫骨平台骨折患者恢复的重要因素，临床应尽早进行早期的功能锻炼[19]。同种异体骨植骨可缩短患者的骨折愈合时间、负重时间，使患者尽早开始进行膝关节功能锻炼，这也在一定程度上促进了患者的术后恢复[20]。

综上，MIPO技术以LISS/LCP联合同种异体骨治疗复杂胫骨平台骨折具有良好疗效，不仅可加快术后恢复和骨折愈合，还能促进患者膝关节功能恢复。本研究纳入样本量相对较少、随访时间较短，尚缺乏远期的临床结果。在后续研究中，会进一步扩大样本量，进行多中心随机对照临床研究，对研究结果进行验证。