协同治理视角下医保反欺诈机制优化研究

王丹丹，詹长春

江苏大学管理学院，江苏 镇江 212013

近年来，鉴于社会医疗保险欺诈骗保行为的高发性和严重性，国家通过多种途径并采取多种措施进行了严厉打击，已取得了一定的成效[1-2]。但随着打击欺诈骗保工作的深入推进，各种现实困境也逐渐凸显出来，究其原因，根源在于社会医疗保险反欺诈机制(以下简称“医保反欺诈机制”)仍不健全，协同治理作用未能充分发挥出来[3-4]。基于此，本文考虑不同经济社会发展水平，在江苏省内选取医保监管试点的淮安市(苏北)、泰州市(苏中)和无锡市(苏南)作为样本地区进行现场调研(由于欺诈骗保是一个较为敏感的负面问题，文中随机以A市、B市和C市代替三个样本地区)，分析各地医保反欺诈机制的要素构成及运行缺陷，并提出对策建议。

1 协同治理视角下医保反欺诈机制的概念架构

关于医保反欺诈机制的概念，众说纷纭，并无统一界定。国外学者Williamson(1985)从商业健康保险角度，将反欺诈机制定义为“包括反欺诈组织架构和法律体系在内的一系列措施和做法[5]”；国内学者崔丽(2016)基于激励理论的视角，建立了包括激励主体、激励资源、激励依据和激励措施等基本要素组成的反欺诈激励机制[6]。

机制，在《辞海》中原指机器的构造和工作原理。从这一本义出发，基于协同治理视角，本文将医保反欺诈机制界定为：在社会医疗保险反欺诈活动中对各种欺诈骗保行为进行预防、识别、处理及管控的一系列制度、做法及其运行原理。具体包含两个方面：一是，医保反欺诈机制的要素构成，主要包括反欺诈主体、反欺诈客体和反欺诈手段；二是，医保反欺诈机制各要素内在的运行机制，由风险预防机制、欺诈识别机制、联动处理机制以及行业协作机制四个方面构成，形成四维一体的共治格局，具体概念架构如图1。

图1 协同治理视角下医保反欺诈机制概念架构

2 医保反欺诈机制要素构成现状

2.1 反欺诈主体现状

反欺诈主体主要是由经办管理机构及其部门人员组成[7]。

在机构设置上，三市在2019年上半年均组建了地方医疗保障局，各局在职能上基本相同，但在部门设置上存在差异。A市与C市医疗保障局各自下设基金监管处(执行行政处罚)和医保基金管理中心(执行协议处理)。此外，B市医疗保障局还专门成立了医保基金监督所，负责执行具体的监督和检查工作。

在人员配备上，各样本地区因编制受限，都是由在编人员(较少)和第三方人员(较多)构成。同时，三个地区反欺诈人员承受着巨大的监管压力。以2020年为例，样本地区反欺诈人员与参保人员的人数比值均超过了1 ∶200 000，其中，A市监管压力相对最小，C市次之，B市最为严重，该比值已达1 ∶3 104 734，具体情况见表1。

表1 2018—2020年样本地区反欺诈人员配备情况

2.2 反欺诈客体现状

反欺诈客体是反欺诈主体干预监管的对象，包括定点医疗机构、定点药店和参保人员等三类[8]。

调查发现，在这三类监管对象中，无论是从欺诈案件的数量上，还是在欺诈金额上，在三个样本地区，均呈现出参保人员欺诈骗保相对较轻，定点药店次之，定点医疗机构最为严重，其应成为今后重点干预监管的对象，具体数据见表2。

表2 2020年样本地区欺诈骗保查处情况

另外，从查处反欺诈客体欺诈骗取医保基金的效果上来看，三个样本地区有所不同。表3中的Pearson卡方、似然比等指标的双侧显著性检验P值均小于0.01，由此可以判断三个样本地区在查处欺诈骗取医保基金的效果上存在显著差异。再结合各地查处欺诈骗保金额占比来看，相比于A市和C市，B市反欺诈效果相对更好。

表3 2020年样本地区查处欺诈骗取医保基金效果的检验

2.3 反欺诈手段现状

反欺诈手段指为了实现既定目标由反欺诈主体所采用的一系列方式和方法[9]，现今以人工核查和智能监控系统相结合的多元复合式为主。

2020年，B市医疗保障局通过采用专项抽检、专病抽检、异常费用抽检等传统人工核查方式，将核查重点落实在护士收费环节，追回违规金额200余万元。另外，三个地区均采用智能系统线上监控的手段，以提高医保反欺诈高效性和实时性。A市对定点药店设置医保视屏监控平台(前台)，采用静态图片和动态视屏方式实行全景360度监控，取证恶意刷卡行为，并同步建设医保费用智能审核及管理分析平台(后台)，通过划卡热点、药品销售趋势分析等监测串换药品行为。B市通过与国家金保工程中的人脸信息对接，实行手机APP患者人脸识别技术，监控医患合谋挂床住院等违规行为。C市智能系统增加了纪委监督功能模块，纪委及时了解医疗机构违规率、违规处理效率等，实现对医保反欺诈主体的再监督，这也是该地医保反欺诈的一大特色和亮点之处。

3 医保反欺诈机制存在的缺陷

3.1 风险预防机制重视程度不够

风险预防是风险前置管理的一个重要环节，对有效遏制各种欺诈骗保行为萌芽具有重要作用[10]。各地在风险预防机制上存在不足。

(1)注重事后查处，缺乏事前预警。三个样本地区现行的医保反欺诈机制主要针对医疗活动结束后产生的医药费用进行核查。以违规明显的行为作为切入点，过度关注于医保欺诈后期的追查纠错与事后惩戒[11]，缺乏事前相关预警，处于相对被动的局面。

(2)医保诚信体系不健全，考核对象单一。各样本地区虽已陆续建立了医保诚信体系制度[12]，但在实施中存在考核对象单一的问题。如A市仅将定点医疗机构纳入诚信考核范畴，其它诸如医保医师、参保人员等均未被纳入，未能实现医保诚信体系考核的全覆盖。

(3)群众举报效果甚微，社会参与度不高。群众举报是预防欺诈发生的一种途径，对潜在欺诈对象具有一定的威慑作用[13]。为调动群众参与医保反欺诈的积极性，各地先后出台了举报奖励政策。然而，从政策实施结果来看，因Pearson卡方、似然比等指标的双侧显著性检验P值均小于0.01，故可认为三个样本地区在群众举报效果上存在显著差异，见表4。

表4 2018—2020年样本地区群众举报效果的检验

进一步分析发现，三个样本地区无论在群众举报案件数量上，还是在举报追回资金占比上，在2018—2020年期间A市群众参与度最高，C市次之，B市最低，详见表5。

表5 2018—2020年样本地区群众举报医保欺诈案件情况

3.2 欺诈识别机制精准性欠缺

如何从众多的医疗消费数据和就医人群中识别出欺诈骗保行为，是医保反欺诈工作中最为困难和最为关键的一个环节[14-15]。当前各地缺乏精准高效的欺诈识别机制。

(1)各市智能监控系统配置存在差异，监控指标与临床实际相脱节。各统筹地区均受限于财政投入及技术等因素，在智能监控系统建设上存在着一定的差异，同时还存在着系统监控指标简单，监控内容与临床实际相脱节的问题。

(2)反欺诈队伍力量薄弱，欺诈识别能力有限。现阶段，样本地区医保反欺诈任务与反欺诈队伍配备存在极大矛盾[16]。如表6所示，医保部门反欺诈人力不足且专业知识欠缺，无法对于医疗机构的检查、治疗、用药合理性进行准确判断。

表6 2018—2020年样本地区反欺诈人力基本情况

3.3 联动处理机制衔接不畅

联动处理对合力提高反欺诈工作的有效性，促进信息互通等方面具有独特的优势[17]。然而，样本地区部门间联动处理机制衔接不畅。

(1)联合惩戒很难全方位落实。在样本地区中，仅B市医保经办管理部门出台了《医保医师管理办法》对医师进行考核积分管理，将扣分结果与医师评奖评优、绩效工资等相挂钩，实现了结果互认。但是，在A、C两市均未专门颁布联动奖惩的相关政策文件，医保部门和定点医疗机构的处理结果彼此分隔，甚至互不认同。

(2)联动执法主动性不足。三市均已初步形成部门联动执法机制，通过开联席会的形式，由医疗保障局、卫健委、发改委等部门联合打击欺诈骗保行为[18]。但存在的问题是，部门间缺乏合作的动力和压力，合作主动性不足。

3.4 互惠共赢的行业协作机制尚未形成

(1)医保行业内的协同治理积极性不高。在属地管理的原则下，各统筹地区经办机构是相互独立的行政体，彼此间不存在行政隶属关系。异地就医行为处于参保地医保机构的管理范围之外[19]，其无法对医疗服务内容进行有效监管。在利益分配不均衡的现实下，异地医保机构机械的完成国家考核任务，主动配合参保地医保机构反欺诈工作的责任感和动力不足。

(2)医药与医保行业间的协作意愿不强。当前的医保反欺诈工作还处于对定点医药机构强制监管和惩戒阶段[20]，根源上缺乏信任，二者之间协作意愿不高。医药行业在协作收益和违规处罚成本综合权衡下，鉴于协作利益不足，往往会选择违规而不是协作。

4 优化医保反欺诈机制的建议

4.1 构建积极主动的风险预防机制

一是，完善医保诚信体系，将所有反欺诈客体纳入医保诚信考核的范畴，及时公开考核结果，提高失信成本。二是，健全群众举报制度[21]，通过制度化集中宣传安排，促进反欺诈客体形成从不敢欺诈、不能欺诈到不想欺诈的思想观念。三是，积极开发完善具有事前警示功能的智能监控系统，自动判断医嘱或处方是否违反监控规则，一旦违反则弹窗警示医师，从而将医师的欺诈风险防控于未然。

4.2 构建精准高效的欺诈识别机制

一方面，要及时完善智能监控系统[22]，细化监管规则和监控指标体系，将监控内容与临床实际及时对接，为审核医保欺诈行为提供疑点数据和辅助决策支持。另一方面，建议增加反欺诈人员编制，积极引进医保监管专业人才，充实反欺诈队伍[23]。同时，定期开展医保反欺诈专业知识和技能的培训活动，提高监管人员业务水平。

4.3 构建衔接有序的联动处理机制

一是，全方位落实联合惩戒制度，医保部门和定点医疗机构的处理结果互认，将医师考核结果与评奖评优、职务职称晋升等相挂钩，实现“一处违规、处处受罚”，弥补单一部门处罚不足的局限[24]。二是，实现各部门间信息共享，加强互联互通，培养组织部门间在执行飞行检查、联动执法等工作上的默契度，充分激发反欺诈活力。

4.4 构建互惠共赢的行业协作机制

为构建互惠共赢的行业协作机制，一方面，要改革医保支付方式[25]，实行总额控制下按病种分值付费方式，提高医疗行业内合作的积极性，减少疾病诊断升级的动机，形成自查自纠和相互监督的氛围。另一方面，建立有偿服务制度，对于异地医保部门参与的反欺诈工作，要给予相应的补偿，促进医保行业内的协同治理，实现互惠共赢的协作格局。

利益冲突无