深圳市罗湖医院集团医卫融合工作机制实施效果

刘铭，孙喜琢，王箭，郭志红，宫芳芳

深圳市罗湖医院集团，广东 深圳 518001

社区是党和政府联系、服务居民群众，保障居民生命健康的坚固基础。基层社区医疗服务作为医疗卫生工作的重要组成部分，是实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节[1]。我国正积极构建以预防为主、治疗为辅，两者相互交融的医疗卫生服务体系，以实现“小病进社区、大病去医院”的就医格局[2]。社区健康服务中心(以下简称“社康中心”)作为我国提供疾病预防控制、健康管理等基本公共卫生服务的基础单位，加强基层公共卫生服务能力建设、优化健康服务、提高基层疾病的防控工作水平，需要做强公共卫生，加快落实医卫融合机制，改变长期以来重医轻防、医卫分离的局面。

2015年，深圳市罗湖区卫生健康局启动“公共卫生医师下沉社区”，标志着罗湖区医卫分离状况在顶层设计层面被逐步打破[3]。医卫融合工作机制以围绕人类全生命周期不同阶段的公共卫生服务需求，有针对性地开展公共卫生服务为工作主线，以确保公共卫生服务均等化落在实处为工作目标，经过五年来的落实和深化改革，成效良好。本研究以深圳市罗湖医院集团推进医卫融合工作的实践为例，在医卫融合的视角下，总结社康中心在公共卫生服务能力和水平、公共卫生人才队伍建设、健康管理、健康教育与健康促进以及公共卫生服务可及性等方面取得的阶段性成效，探讨医卫融合工作机制的实践路径，提供紧密型医联体落实医卫融合工作机制的策略和经验。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

医卫融合工作机制在落地实施过程中，涉及和针对的不仅仅是社康中心的公卫医师，全科医生也参与健康管理、健康教育与健康促进等医卫融合的具体工作中，因此本研究将研究对象聚焦为社康中心的全科医生、公卫医师等卫生技术人员。

1.2 资料和方法

1.2.1 改革效果评价框架构建 “结构-过程-结果”三维度质量管理理论体系是各国效仿的医疗质量评估范式，研究者根据需要衍生出各种修正版本并将其正确理解和适当运用，即被视为是合理和有用的。本研究基于质量管理理论体系，结合研究目的和内容，构建了此次社康中心医卫融合机制改革效果评价框架。见图1 。

图1 社康中心医卫融合机制改革效果评价框架

1.2.2 资料来源与关键人物访谈 研读深圳市罗湖区政府相关工作报告、政策文件，查阅基层社康中心有关医卫融合机制的相关学术文献、工作报告、工作总结等等，充分了解改革的背景。此外，组织关键人物访谈，向5家社康中心负责人充分了解此次改革的内容和阶段性成效，将所有信息归纳后总结。

1.2.3 统计学方法 建立数据库，采用统计软件spss24.0进行统计分析。

2 结果

2.1 医卫融合机制对社康中心服务水平的影响

近五年，在辖区医院门诊量基本持平的情况下，社康中心诊疗量从52.9万人次上升至172.1万人次，诊疗能力增长3.25倍；社康中心诊疗量占集团总诊疗量比例从25.56%上升至48.14%。集团31家社康中心(站)服务人次(含公卫)达370.46万人次，基本诊疗199.32万人次，同比增长均高于市级水平。见表1。

表1 2015—2019年集团办社康中心服务水平

2.2 医卫融合机制对社康中心公共卫生服务水平的影响

在家庭医生签约方面，2019年，全区家庭医生累计签约居民52.7万人，占辖区常住人口52.39%。此外，加强对下转病人随访工作管理，上转病人40739人次，下转病人35 133人次，产后随访11 412人次。见表2。

表2 2019年集团办社康中心家庭医生签约人数

2.3 医卫融合机制对全生命周期健康管理开展情况的影响

胚胎发育期优生优育有效开展，在生命诞生前即进行健康管理，孕期建卡、孕期健康管理，通过“唐氏筛查+基因检测”的方式对人口出生缺陷进行筛查干预。

关注儿童青少年健康，派驻全科医生进驻学校，协调开展学生体检，完成学生视力筛查，开展幼儿园宝宝手卫生培训，培训幼儿、家长及教师，为学生提供免费的口腔健康检查和窝沟封闭以及流感疫苗接种服务。

关注青中年健康，在8家社康中心设置心理咨询室，组织专家定期下沉社康。在成年阶段，为15岁以上人群提供门诊疫苗接种服务。关注老年健康，开展老年人免费体检、独居老人家庭防跌倒工程、免费癌症早期筛查服务。

此外，重点关注慢病患者以及亚健康人群，在公共场所配置2 000台套智能血压计，让居民能够更便捷地测量自己的血压，提升居民的健康管理意识。在慢性病管理方面，公共卫生服务覆盖人群更广，全区在册管理高血压36 111人、糖尿病15 460人，家庭病床累计建床5 729张。

2.4 医卫融合机制对居民健康素养和健康水平的影响

健康教育方面，2019年，罗湖医院集团社康中心在社区开展了健康教育讲座90场、健康义诊128场、出版健康教育宣传栏95期、幼儿家长健康素养论坛等一系列深受居民欢迎的健康教育和健康促进活动。针对大学校园艾滋病感染高发趋势，在全区开展艾滋病防治知识进校园活动，实现了中学全覆盖。2016年罗湖区社区居民健康素养水平为13.57%,在全市排名中居于第四位，至2019年上升至41.59%，健康素养水平在全市排名中位列第二。

健康状况方面，罗湖区居民水痘发病数量明显下降，由2017年的3 249例下降至2019年的2 182例，降幅为32.9%，见表3。

表3 2017—2019年罗湖区居民水痘例数变化情况

开展宝宝手卫生计划，探索针对托幼儿童的健康教育方式及评估综合干预效果，建立卫教联手，防控结合的幼儿健康管理模式，幼儿园手足口病聚集性疫情报告数2016—2019年分别为58例、20例、8例、8例，呈逐年下降趋势。

罗湖区疾控中心通过与社康中心家庭医生服务结合的形式，为辖区60岁及以上老年人提供免费的流感和肺炎球菌疫苗接种服务。老年人流感疫苗接种率和健康意识提高，辖区居民肺部感染住院率降低，辖区肺部感人疾病住院人数2016—2018年分别为961例、764例和550例，也呈逐年下降趋势。

2.5 医卫融合机制对卫生技术人员人才队伍建设的影响

改革后集团全科医生数量显著增加。辖区全科医生共457名，集团拥有的全科医生数量由改革前的72人提升至301人，增长率高达318%。辖区每万人口全科医生4.06名，大大超过了全国平均水平。见表4。

表4 政策实施前后集团全科医师数量变化情况

此外，集团注重卫生技术人员的能力培养。基于冰山理论，针对显性特征，罗湖医院集团扎实推进全科胜任力培训项目，以岗位胜任力为导向提升其专业技能，着力培养其公共卫生基础知识、医学基础知识、个人防护等知识以及流行病学调查技能、统计分析等能力，有力提升了公卫医师和全科医生团队工作熟识度、服务水平和服务质量。邀请澳大利亚和瑞士顶级全科医学专家为集团的全科医生开展培训，选派社康6名优秀全科医生赴澳大利亚蒙纳什大学参加全科医生研修项目，参加进修31人次。针对隐形技能，集团通过内涵建设、思想建设和文化建设，培养其职业核心能力，例如为全科医生、公卫医师提供交流的平台，从而引导其更具责任感和使命感。

3 讨论

3.1 社康中心公共卫生服务能力显著增强，覆盖人群更广，社会认可度提升

深圳作为经济特区之一拥有大量的流动人口，在很长一段时间内，由于劳务工人口的快速膨胀而产生的大量医疗服务需求与社康中心人力资源配置不足间造成供需失衡，制约着社康中心全科医生工作的开展，直接导致了社康中心基本诊疗服务和公共卫生服务供给能力较低、人均可利用服务水平不高等问题。

社区卫生服务能力从根本上制约着社区卫生服务发展的效果，决定了能否为居民提供合适满意的社区卫生服务。居民对卫生服务的需求日益增多，形式日见多样，包含全科医疗服务和公共卫生服务在内的新型社区卫生服务已成为推动全民健康、推进全面小康建设的重要保证[4]。罗湖医院集团通过深化医改做大做强社康，使得社康中心门诊量、服务人次明显增长。以集团所打造的全国健康社区样板——健康东门社区为例，该社康中心地处深圳最繁华的老牌商业区，据不完全统计，每天流动人口达50万人，节假日高峰期日均人流量高达80万～100万。中心辐射3个社区工作站和1个家庭医生工作室，服务户籍和常驻人口4.1万，同时为商圈内5.6万多从业人员提供医疗健康服务。目前该社康中心组建家庭医生团队12个，现已签约居民20 633人，为社区居民提供包括基础服务包、孕产妇服务包、慢阻肺服务包在内的共12个服务包，获评国家优质服务示范社区卫生服务中心和广东省百强社区卫生服务中心。

集团以医卫融合工作机制为依托，以整体服务模式、服务流程、服务质量以及内涵建设为抓手，以提升服务质量和推进居民的预防保健为重点努力实现让居民少生病、少住院、少负担、看好病的改革目标。通过成立家庭医生工作室，为社区居民免费提供测量血糖、血脂、体脂、血氧检查等打通家庭医生与社区居民的“最后一米”，通过加强社康中心和居民之间的互动和反馈，充分调动居民的参与和支持，在社会认可度和居民满意度方面获得好评。大力完善公共卫生服务体系，提高公共卫生服务能力和水平，在经济效益和社会效益方面均获得成效。目前，集团以社康中心为基础，获得了10家国家基层呼吸疾病规范防治社康中心、1家国家标准化代谢性疾病管理中心、1家国家营养示范社康中心、1家深圳市儿童青少年近视防控基地。

3.2 培养应用型、复合型公共卫生人才，居民满意度收获好评

社康中心人力资源的配置，尤其是全科医师、公共卫生医师等预防保健人员的知识、能力、素质以及岗位胜任能力，直接关系到服务功能的发挥，影响到社区居民基本公共卫生服务的获得[5]。目前，社康中心公共卫生人才队伍存在招聘难、能力亟待提升等诸多问题，其中尤为突出的是缺乏应用型、复合型基层公共卫生人才的培养和输入。开展具有针对性、有效性的培训是解决上述问题的有效途径。从培养应用型人才的角度出发，集团通过继续教育等形式，维持和提升社康中心卫生技术人员的必要技能。此外，集团通过开展调查等形式客观评价现有社康中心公卫医生队伍的工作实践情况，并对岗位培训的认知和既往培训情况进行分析总结，对社康中心公卫医生技能水平进行测试，从而为今后社康中心公卫医生以及专业技术人员岗位培训的进一步开展提供参考依据。集团邀请澳大利亚和瑞士顶级全科医学专家为全科医生进行培训，并选派社康中心6名优秀全科医生赴澳大利亚蒙纳什大学参加全科医生研修项目。从培养复合型人才角度考虑，通过讲授预防医学与社区医学理论、人文社会和管理知识、医学相关的行为科学知识、流行病学知识、信息技术知识和医学统计学知识，使其不仅熟悉社区公共卫生工作模式、社区疾病预防与控制、健康促进、健康管理等基本的公共卫生知识和技能，还熟练掌握现代信息化技能，以此助力信息的收集与报告；培养社康中心卫生技术人员能够独立开展公共卫生现场调查、数据处理、独立从事科研工作。统一培训后的社康中心全科医生团队技能和能力获得大幅提升，集团培养出具有社区卫生服务处置能力、社区卫生服务管理能力和科研能力的应用型、复合型人才。这与王岚等学者有关医防融合机制应着重培养临床-公共卫生复合型人才的观点不谋而合[6]，在2019年深圳市基层卫生岗位练兵及技能竞赛活动中，集团社康中心的全科医生包揽全科医疗组一、二、三等奖，社区护士取得社区护理组三等奖的佳绩。

不仅如此，培训后的家庭医生在思想上也更积极主动，在提供签约服务时能够切实站在居民立场，关注居民健康，更注重效果和签约后的管理，努力为居民提供连续、值得信赖的签约服务和全周期的健康管理健康教育，破解家庭医生签约服务中重签约、轻履约等问题，全科医生提供诊疗服务时间由原来的单纯治病只花费几分钟，提升到包括健康宣教服务在内的35分钟，居民参与感和获得感因此大幅增加，社康中心在居民满意度调查中收获好评。

3.3 健康管理更具针对性，预防为主观念深入人心

居民健康素养与公众癌症风险意识、癌症知识知晓率、癌症筛查、卫生服务利用能力、治疗依从性、生命质量等呈正相关[7]。提高群众对于预防疾病的积极性和自觉性，最根本的问题是进行健康管理和健康教育。群众掌握了健康知识，才会自觉地产生需求，才能主动地为自身的健康去努力[8]。

在健康管理方面，罗湖医院集团社康中心通过疾控人员参与社区宣教的方式，使健康管理服务更便民亲民，同时更专业地扩展了健康促进的内容，全生命周期的健康管理更具针对性，使得预防为主的观念深入人心，辖区居民的健康素养水平也随之提高。社区卫生服务体系不仅需要技术服务体系，也需要知识服务体系，二者缺一不可。集团通过健康教育建立社区知识服务体系，提高群众自我保护、自我保健能力，例如普及治未病思想，医生为家庭提供全方位的健康教育，在以家庭为核心的卫生保健、终生保健服务中，发挥了任何其他服务都替代不了的功能[9]。

3.4 疫苗接种更落实，疾病报告更准确，工作主动性更强

老年人自身免疫能力低下，且多患有慢性疾病，更容易感染流感病毒并发生严重并发症，研究显示90%的流感所致死亡都为老年人群体，目前，接种流感疫苗是预防流感、降低继发性肺炎患病率、住院率最行之有效的方法[10]。然而，部分老年人由于不了解疫苗知识、对疫苗安全性的担心和疫苗效果的不确定等主观因素而不愿意接种流感疫苗[11]。为解决上述问题，社康中心家庭医生团队充分履行健康宣教职能，积极发挥正向引导作用，提高了老年人对流感疫苗的安全性和疫苗作用效果的知晓率，并宣传接种流感疫苗是慢性病的重要干预手段，接种流感疫苗可降低住院率、减轻疾病经济负担等知识，辖区老年人因肺部感染住院人数逐年降低。

社区卫生服务信息是实现社区卫生事业管理的手段和工具，是深化发展社区卫生服务的迫切要求。集团社康中心的公卫医师利用信息化技术开发了社康中心传染病报卡信息系统，不仅显著提升传染病报送的准确性，减少错报、漏报，提升工作效率，提高填写质量，更在一定程度上规范和完善了社区卫生服务功能，提高社区卫生服务质量，加速社区卫生信息的互联互通，推动社区卫生服务体系深入发展[12]。

公卫医生派驻基层，改变了疾控机构和基层医疗单位的工作和服务模式。通过机构的更深一步融合，促使考核与指导更加同步，保证指标客观、考核客观。社康中心的公卫医师经过疾控中心专业人员培训和指导，在传染病报卡方面由被动收集数据转变为主动检测、收集、上报数据，工作主动性加强。

4 深化医卫融合工作机制改革的建议

4.1 预防为主，加强政策引导和部门协作

回顾新中国五次卫生工作方针的变迁，“预防为主”思想始终不变。从1950年第一届全国卫生会议确定的面向工农兵、预防为主、团结中西医三大方针；到1952年，第二届全国卫生会议卫生工作三大原则不变，增加卫生工作与群众运动相结合这一重要方针；1991年卫生工作基本方针修改为：贯彻预防为主，依靠科技进步，动员全社会参与，中西医并重，为人民健康服务；1996年召开的全国卫生工作会议明确“以农村为重点，预防为主，中西医并重，依靠科技与教育，动员全社会参与，为人民健康服务，为社会主义现代化建设服务”的卫生工作方针；2016年8月19日，全国卫生与健康大会召开，明确了新时期的卫生与健康工作方针——以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享。建国后卫生工作方针虽然不断变化，但预防为主思想始终保持不变，可见要实现人民健康，做到生命至上，健康优先，必须做强公共卫生。在顶层设计上要充分考虑政策落实情况，通过从上到下的政策引导以及思想建设的不断强化，纠正长期以来重医轻防的观念，促进医卫更深一步的融合。

此外，应打破街道、社区、民政、教育、体育、卫生等部门之间的行政壁垒，促进各部门之间的有效协调和资源共享，建立社会多系统参与的氛围。尤其是在新冠肺炎疫情全球蔓延的背景下，应整合社会资源,引导社会合作与社会参与共同建立常态化应急准备机制,同时建立卫生问题国内多部门协同治理的联防联控机制，以期筑牢公共卫生防线[13]。

4.2 考虑将专业公共卫生机构纳入医联体

新冠疫情的世界大流行，再一次为我国公共卫生体系敲响警钟。公共卫生不再单单是公共卫生机构的事情，而是全社会人人参与、人人有责的社会工程。要动员全社会参与，做到联防联控、群防群控、共建共享，落实预防为主方针，形成上医治未病的理念和文化，改革强化公共卫生体系，持续推进医卫融合。在以人民为中心思想的指导下，要达到生命至上，健康优先的目标，更需做强公共卫生。向着以人民健康为中心的大目标、大方向发力，建议在不削弱疾控中心、慢病院等功能的前提下，将其纳入医联体体系建设中，以加强区域公共卫生服务力度。

4.3 为医卫融合落地持续做好宣传

努力做到公共卫生服务更便民、亲民。联合多平台，采用多形式，丰富宣传载体，拓宽宣传渠道，采取居民喜闻乐见的方式普及公共卫生知识以及社康中心公共卫生服务项目。向居民宣传公共卫生服务能够节省费用，减轻居民疾病经济负担，以及与人民群众的生活和健康息息相关等优越性，纠正群众对于公共卫生服务的片面认识，鼓励居民增强健康意识，转变不良生活方式，增强居民的参与感、互动感、获得感，让居民做自己健康的第一责任人，从而协同居民一起将健康管理落到实处，做到健康关口前移。

总之，深圳市罗湖医院集团医卫融合机制实施五年以来，在社康中心卫生服务能力、公共卫生服务水平以及人才队伍建设等方面取得了阶段性成效，总结罗湖经验并进行成效分析可知医卫融合工作机制对于社区健康服务整体水平具有正向作用，更有利于提高居民的健康水平和健康素养。为了进一步加快医卫融合工作机制的步伐，在政策引导和思想建设方面需要继续保持和提升，同时继续探索灵活的部门协作路径，建议在不削弱专业公共卫生机构的前提下考虑将其纳入医疗体建设中，并弛而不息的为医卫融合机制做好宣传工作。

利益冲突无