农村订单定向医学生免费培养现状及前沿分析

张雪文，苑诚明，姚树萌，孙冰，刘道兴，孙超凡，孙雷

济宁医学院中西医结合学院，山东 济宁 272067

2009年3月出台的《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，提出遵循“保基本，强基层，建机制”的基本原则和路径，切实缓解人民群众“看病难，看病贵”的重要问题，保障基层居民基本医疗卫生服务需求，建立健全城乡基层医疗卫生服务体系。因此，2010年6月，我国开始实施农村订单定向医学生免费培养工作，主要为乡镇基层医疗卫生院及以下的基层医疗卫生机构培养以全科医疗服务为重点的基层医疗卫生人才。自2017年起，山东省面向全省招收农村订单定向省属公费临床医学生(以下简称定向生)，已累计为乡镇卫生院等基层医疗卫生机构培养全科医学卫生人才近5 000人。在新冠肺炎疫情常态化防控背景下，定向生的培养工作不仅密切关系着基层医疗卫生人才队伍建设，更对保障全民健康、健康中国等工作落实产生重要影响。本文旨在通过文献计量学方法，了解当前农村订单定向医学生免费培养工作的研究现状及研究热点，进而提出该领域未来的研究前沿重点方向。

1 数据与方法

1.1 数据来源及检索

选择中国知网(CNKI)、万方、维普三大数据库作为文献数据来源，使用专业检索功能。文献语种均为中文。文献检索式为SU(主题词)=(‘农村订单定向医学生’+‘免费医学生’+‘定向医学生’+‘订单医学生’+‘公费医学生’)*‘培养’，检索时限为收录起始年—2021年。文献检索时间为2021年8月15日。检索后共得到2 898篇文献。对原始数据按发表年份进行排序，对题录类型、标题、年份、作者相同的进行查重，手动筛除报纸、新闻、会议通知、无作者、无年份、无关键词以及与研究主题无关的文献，筛选后共得到有效文献503篇。

1.2 研究方法

本文应用Cite Space 5.8R2软件进行可视化分析，并将结果以科学知识图谱形式呈现出来。对CNKI、万方、维普三大数据库在收录起始年—2021年中收录的关于定向生免费培养现状的503篇期刊进行发文作者合作网络图谱绘制、关键词聚类分析、关键词突发性探测，从而揭示定向生免费培养现状的核心研究团队、研究热点及研究前沿方向。

1.3 参数设置

功能参数区的时间段选择1987—2021年，时间切片设置为1年，Node Types选择：Author、Keyword。每个时间切片提取top50节点，即提取每个时间切片内频次出现前50的节点。关键词图谱的裁剪选择Pathfinder作为网络剪裁使用的方法，选择Pruning sliced networks(对每个切片的网络进行裁剪)和Pruning the merged network(对合并后的网络进行裁剪)两种网络辅助剪裁策略；聚类名词算法选择Log-Likelihood Ratio(LLR对数极大似然率)。该算法提取的研究术语，重点强调研究特点，即LLR越大的关键词，越具有相应聚类代表性。

2 结果

2.1 定向生免费培养现状研究在时序分布分析

载文数量的时间年份分布可显示该领域在时间序列上的发展情况及研究趋势。根据CNKI、万方、维普三大数据库从收录起始年—2021年来的全部期刊发文量绘制的折线图，文献发表数量越多，表示对该领域的研究越深入，说明定向生免费培养现状研究越受到研究学者的关注与重视。农村订单定向医学生免费培养现状研究的载文时序分布，如图1所示。该领域的研究整体呈上升趋势。从早期背景来看，即2000年前，全科医学人才培养尚未在我国医疗卫生事业得到普及，农村订单定向医学生免费培养工作亦尚未从国家层面提出，因此仅有极少数研究学者探寻该领域；2010年，我国提出培养农村订单定向医学生意见，该领域研究得到迅速增长，2010—2021年已累计发文491篇。

图1 农村订单定向医学生免费培养现状载文量年份折线图

2.2 定向生免费培养现状研究作者合作分析

Node Types选择Author。绘制所得作者合作网络图谱包含节点N=1 127个，连线E=2 479条,节点密度Density=0.003 9。如图2，此图谱中节点代表发文作者，节点大小代表发文频次，节点越大则代表此发文作者发表期刊论文频次越大；节点间的连线代表各研究作者的合作强度，连线越粗则代表作者之间对该领域研究程度越深入、联系越密切。该领域形成了以钟志宏、刘峰、覃晓龙、黄巧云、刘民、王柳行等人为核心的作者合作研究团队。

图2 农村订单定向医学生免费培养现状研究作者合作网络图谱

2.3 定向生免费培养现状关键词聚类分析

对得到的503篇文献包含的关键词进行聚类，裁剪方式选择Pathfinder、Pruning sliced networks、Pruning the merged network，采用LLR算法，得出的关键词聚类图谱生成节点N=485个，连线E=632条，节点密度Density=0.005 4，16个聚类。#代表聚类，其中模板值(Modularity Q=0.837 9)大于0.3，平均轮廓值(Mean Silhouette=0.957 4)大于0.7，说明得到的关键词聚类网络结构显著且聚类结果是具有高信度的。利用Cite Space软件中的LLR算法，得到各个研究聚类包含的关键词。见图3、表1。

表1 聚类包含的关键词

图3 农村订单定向医学生免费培养现状关键词聚类图谱

2.4 研究前沿分析

纳入的503条文献包含的关键词进行突发性探测，可以得到在某一时间段内突然增加的关键词，并对关键词按照时间段划分，突然出现的关键词可以说明一个潜在的话题已经或正在被研究探索，以此来展现某领域的研究前沿发展方向。2018—2021年农村订单定向医学生免费培养现状的主要研究前沿是健康中国、对策；2019—2021年主要围绕职业认同、影响因素、全科医师、履约意愿等。见图4、表2。

图4 农村订单定向医学生免费培养现状突发性视图

表2 2018—2021年关键词突发年份

3 讨论

3.1 农村订单定向医学生免费培养现状作者合作紧密

绘制可视化作者合作网络图谱，对未来其他学者研究该领域时尽快了解该领域的主要研究学者团体具有重要意义，可为高校进行学术资源引进、开展合作及学术成果评估提供参考，帮助政策制定者完善该领域政策时进行专家引进、开展德菲尔法评价等。从作者合作角度分析，定向生免费培养现状研究领域作者群体间的合作较为密切。目前，国内形成了以钟志宏、刘峰、覃晓龙、黄巧云、刘民、王柳行等人为各团队核心代表，研究年份跨度大，研究内容广泛的定向生培养现状作者合作研究团队图谱，其中各小型团队内部研究学者众多，合作来往密切复杂，团队间的交流与跨区域合作有待加强。

以钟志宏、刘民、邓寿群、辛赣海、王静雅等人为重点的研究团队间合作紧密，形成了极具密切合作关系网络图谱，此系列团队长期研究定向生培养现状。钟志宏等人在2011—2018年共发表期刊论文15篇，是本课题研究中发文量最多的学者，且研究范围广泛，包含定向生临床能力要求的调查、服务基层医疗卫生事业的工作意向分析、与普通临床医学生教学课程建设比较、职业素养教育、人才培养模式的队列研究等多方面培养现状的分析调查；刘民等人自2009年起共发表研究论文13篇，主要围绕定向生人才培养模式进行研究，具体包含人才培养教育模式的差异比较、研究与实践、问题与对策研究、评价等，影响学习倦怠、岗位胜任力、专业满意度、专业承诺等调查分析；邓寿群等人自2011年起，共发表10篇相关文章，主要围绕定向生基层就业指导、培养模式管理、激励机制、专业思想教育等方面进行探索，在2015年曾与王静雅有过合作联系，主要就定向毕业生基层培养服务质量评价开展追踪调查；肖呈生等人累计发文量为10篇，自2009年起逐渐开始研究定向生培养模式，探讨定向生培养模式在发展过程中的优缺点、机会与风险。在2015年研究探讨达到顶峰，共发表文章6篇；覃晓龙团队的研究内容主要围绕定向生人才培养教育探讨、职业价值观对学习投入的影响机制、专业认同感等多方面调查实践；以黄巧云为代表的研究团队，2016—2019年，累计发文量8篇，其中2019年发文量为6篇到达顶峰，研究内容主要是云南省定向生政策满意度调查及分析、职业信念教育、基层就业意愿等问题；黄巧云团队中的姜润生分别在2011—2019年，联系不同研究作者，进行云南省定向生培养模式比较分析、基层长期就业意愿及影响因素探究等多方面探索。

3.2 农村订单定向医学生免费培养现状研究热点分析

3.2.1 人才培养及定向培养发展情况 在关键词聚类0、1中主要内容包含人才培养、课程建设、基层医疗、定向培养、专业思想、报考志愿、履约意愿等。订单式培养是此专业的特点，培养全科医学人才是此专业的培养目标及基本要求。因此，定向生的课程建设等教学设置是否适应人才培养模式，培养质量、培养数量是否满足基层医疗卫生机构的临床需求，探究其培养情况与基层医疗卫生事业发展紧密相关。

自2010年6月，我国出台《关于开展农村订单定向医学生免费培养工作的实施意见》起，全国30个省份的113所高等医学院校相继加入定向生培养建设的队伍中，并针对定向生培养在人才培养模式、课程设置、专业思想教育等方面进行基层适应性改革建设[1-3]，为培养防治结合型基层医疗卫生人才奠定基础。截止到2018年底，我国全科医生总数为30.9万人，包含定向培育的数万名基层全科医生，全科医生与居民比例平均为1 ∶4 531，而发达国家全科医生与居民比例平均为1 ∶2 000～1 ∶2 500，仍存在较大差距。当前，在基层公共卫生健康保障及新冠肺炎疫情防控中，全科医学人才发挥着基层守门人的作用，随着疫情防控工作常态化的推进，基层医疗人才数量及质量亟需强化。经研究显示，定向生存在基层服务意识薄弱、专业思想学习积极性低、对培养政策满意度不高、履约意识淡薄等问题，极大地阻碍了定向生学习专业知识，进而可能降低日后基层服务数量与质量[4-6]。究其原因，可能与我国全科医学教育起步缓慢，定向生培养工作年限较短，尚未探索出较为完善的培养体系有关。政府、地方卫生行政部门、高等医学院校探究如何提高定向生的学习主动性、职业认同度及履约意识，是一个亟待解决的问题。我国可参考美国、英国、澳大利亚、日本等国家定向生培养政策实施项目，这些显示课程建设、实践环节、教学方法等多方面均优于我国定向生培养效果[7-8]。因此，我国政府应进一步优化相关政策，出台相应奖惩机制，督促地方卫生部门、高等医学院校完善定向生人才培养实施方案，严格过程考核和结业考核，加强临床实用技能训练、职业核心胜任力，切实提高人才培养质量。

3.2.2 加强激励机制的相关建设 聚类2中关键词主要为影响因素、职业认同、服务基层、履约、学习倦怠等。从在校的定向生调查中了解到，由于培养年限长(5年本科教育+3年规范化培训+6年基层定向服务)、报考动机功利性、职业认同感低、服务基层意识薄弱、基层医疗卫生待遇水平较低等原因，造成该专业学生较普通临床学生存在学习积极性、自主性差等学习倦怠问题[9-11]。因此，为使定向生能够真正在基层医疗卫生服务机构做到“下得去，用得上，留得住”，可针对定向生不同培养学习时期的不同需求，提供合理有效并构建多种激励手段、约束手段并存的奖惩机制，保障全程激励，明确落实分配学校、地方卫生机构、政府激励责任，充分发挥各级地方政府职能，做好培养衔接工作。

在本科教育、规范化培训阶段，政府部门或高校可根据学业专业成绩、综合素质、临床实践等多方面评估考核，对考核优异者给予一定经济或证书激励表彰，对不合格者给予一定的警告提醒，多次屡教不改者，可解除签订合约，收回培养项目的补助。此奖惩机制可提高学生的危机感和责任感，敦促定向生主动学习，提高专业能力，更好的为基层公共医疗服务。在基层定向服务阶段，可对基层医生给予一定的物质保障和职业发展空间。在物质方面，可提高医生薪资待遇，配建保障住房，以缓解基层医生的经济压力；在职业发展空间方面，可设定专项晋升渠道，设置基层服务年限、工作成果等条件，提升人才发展空间。

3.2.3 定向生教育模式的探索实施 聚类5、6、7、14中主要包含教育改革、教育模式、实践教学、学风建设、满意度、社会比较、教学评价等。2011年，国务院提出逐步建立统一规范的全科医生培养制度，形成了以5+3模式为主体，3+2模式为补充的全科医学人才培养模式。即定向生接受5年的临床医学专业本科教育，待毕业后，参加3年的全科医生规范化培训，考取执业医师资格证后方可前往基层卫生机构执业。同时，我国推行3+2全科医学专科教育，该模式有着学制短、培养快、学生接受度较强等特点。此外，我国支持全科医生的继续教育，可根据个人情况考取全日制或非全日制全科医学系研究生，深度培养专业能力。

课程建设体系及教学体系是落实定向生全科医学专业培养目标的载体。因此，培养院校需进行定向生教育方面的多重改革发展。与普通临床专业不同，定向生培养更加注重满足基层公共卫生需求，理论教学与实践教学的合理分配是教育模式探索的重要内容。重新修订课程设置，整合优化课程体系，本科阶段开设全科医学相关的必修课及选修课，如全科医学导论、社区医学、基层康复医学、老年医学等专业基础课程。完善实践教学体系，将见习实习时间延长至1.5年或2年[12-13]，注重理论与实践相结合的思想，强化实践能力，突出临床能力培养。

3.2.4 以全科医学为主的医学教育培养模式 聚类8、10、12中主要包含的关键词为全科医学、职业道德、培养模式、机构编制、综合能力、医学教育、政策实施等。由于定向生培养工作主要为乡镇基层医疗卫生机构培养以全科医学为主的“小病善治、大病善识、重病善转、慢病善管”防治结合型医疗人才。全科医学作为定向生的培养方向，其教育发展主要经历了蹒跚起步、探索改革及全面实施三个阶段。自2009年《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》颁布后，我国全科医学教育得以重视，全科医学教育进入蓬勃发展阶段。但定向生全科医学教育方向仍存在较多问题，如全科医学教育体系不完善，师资力量薄弱，实习方案、实习目标不清晰等。近年来，我国国家政策支持并大力推广全科医学制度[14-15]，逐步建设形成统一规范的全科医生教学培养模式，完善继续教育体系，扩大全科医学硕士专业招生规模，全方面为全科医学教育培养提供有力保障。为此，高等医学院校应积极探索培养模式，形成以全科医学教育为主，注重学生理论知识、技能实践相结合的培养特色，鼓励学生下基层，优秀人才进校园，从而提高定向生对基层全科医生的职业认同感与履约意识。在良好的政策环境下，我国定向生的培养工作、培训基地建设、设备资源分配、基层公共卫生发展等方面正逐步向规范化、专业化、系统化稳步前进。

3.2.5 定向生专业认同程度 聚类13中主要包含的关键词为专业认同、学习动机、培养环节等。专业认同是指学习者对所学专业的接受与认可程度，并且以积极乐观主动的学习态度，作为主动方自发去学习的一种行为。由于定向生培养年限长，毕业结束后需要长期工作于基层医疗卫生服务机构，因此，良好的专业认同、学习动机能够直接影响定向生培养质量、培养效果。近年来我国有较多学者从不同角度对定向生的专业认同展开系列调查分析。研究结果表明，相较于普通临床医学生，定向生存在学习目标不明确、自主学习动力低、学习倦怠、专业政策不了解、专业认同感低等问题[16-21]。原因一是就业保障：定向生毕业后具有稳定的工作单位安排，对未来工作没有选择权，无就业压力，从而学习的积极主动性差，降低其专业认同程度；原因二是父母意愿：报考专业前受父母意愿的影响，签署履约协议，此专业可能是非喜欢的专业，因此对专业的认同感低。因此，加强宣传定向生的专业政策教育，优化院校培养方案，提高定向生的学习积极主动性与自主能动性，使其成为能够服务基层医疗卫生事业的实用型人才。

3.3 农村订单定向医学生免费培养工作研究前沿探测 健康中国将作为全科医生未来发展的重要背景。自2019年《“健康中国”行动》颁布以来，要求积极预防疾病和促进人民健康，努力使人民群众不生病、少生病、晚生病、不生大病，突出强调预防疾病的观念，明确由“治已病”向“治未病”的策略转变。在此过程中，我国全科医生的作用尤为重要，医疗人才需求达到2030年每万人配备5名全科医生，定向生培养工作持续进行以保障培养数量及培养质量。前期，定向生培养主要针对在校生研究理论，随着大量定向生扎根基层，其职业认同、全科医师发展情况、履约意愿等与临床实践密切结合的研究逐步兴起，可作为未来定向生的研究前沿。

利益冲突无