基本医疗保险省级统筹的障碍因素及推进建议——以山东省为例

宋燕，程艳敏

1.山东第一医科大学(山东省医学科学院)医疗保障学院，山东 济南 2501172.山东省医药卫生科技信息研究所，山东 济南 250062

1 问题的提出

提高基本医疗保险统筹层次，是我国完善社会保障体系和改善民生的重要制度安排，也是我国深化医药卫生体制改革的目标之一[1-3]。2020年2月，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》中明确提出，“鼓励有条件的省(自治区、直辖市)按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的思路，推进省级统筹。”2020年11月，《关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标的建议》又提出：“推动基本医疗保险、失业保险、工伤保险省级统筹”。2021年3月，李克强总理在《政府工作报告》中也特别提到要“推动基本医保省级统筹”。纵观中央文件关于基本医保省级统筹的表述，从“探索”到“推动”，从“有条件”地区到放开地区限制，呈现出从地方试点向全国铺开的态势。山东省委、省政府在《贯彻落实〈中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见〉的实施意见》中也提出明确要求，要在全面做实市级统筹的基础上积极推动基本医疗保险省级统筹。但是推进省级统筹，并不仅仅是“把钱放在一个篮子里”，而是涉及到利益结构的深层次调整，需要协调各方面的利益关系，在实施层面仍存在不少阻力和困难。本研究以山东省为例，通过政策梳理、实证数据分析，综合评估山东省基本医疗保险由市级统筹提高到省级统筹所面临的形势，探讨推进基本医疗保险省级统筹的障碍因素，并以问题为导向，提出相关推进建议，为政府决策提供思路和参考。

2 全国总体进展

截至2020年10月31日，我国已有北京、上海、天津、重庆4个直辖市和海南、西藏、宁夏3个省区实现职工和城乡居民基本医保的省级统筹，另外，青海实现了城乡居民基本医保省级统筹，福建实现了职工基本医保省级统筹。完成省级统筹的地区，根据基金管理和经办服务上的差异，大致可分为“调剂金”“统收统支、分级管理”和“统收统支、垂直管理”三种模式，见表1。

表1 已实现省级统筹地区的概况

3 山东现有条件

山东省辖16个地级市，共58个市辖区、26个县级市、52个县，合计136个县级行政区。截至2020年末，常住人口10 070.21万人，65岁及以上人口占15.13%，总人口数位居全国第二，地区生产总值73 129亿元，位居全国第三，仅次于广东和江苏。但山东经济发展水平并不均衡，区域卫生资源配置也存在明显的地区差异，如表2所示。

表2 2020年山东各市人口经济和卫生资源配置

近年来，山东各市大力推进基本医疗保险市级统筹，取得积极成效，基本实现了市域内参保范围、筹资标准、待遇水平、基金管理、经办服务、信息管理的六统一和统收统支。截至2020年12月底，全省参加基本医疗保险人数达9 697.8万人，参保率96%以上，高于全国平均水平，医疗保险基金总收入1 587亿元，总支出1 463亿元，整体运行平稳。

虽然我国2011年就明确提出基本医疗保险省级统筹的目标，但目前除了4个直辖市，仅有5省区实行了职工和/或居民基本医保省级统筹。付明卫等(2019)基于Probit计量分析模型的研究结果发现，基本医疗保险参保人数、区县经济发展水平差异和省财政直管县所占比例会影响省级统筹，而且根据该模型预测，在尚未实现省级统筹的省区中，广西和吉林的条件相对成熟[4]。由此，研究对比分析了山东与已实现省统筹5省以及和广西、吉林的条件差异，结果如表3所示。从表中可以看出，山东在参保人数和省内区县数上居最高水平，在省级统筹中面临的协商难度可能会更高，如何调动市县级经办人的监管积极性、降低监管的道德风险应重点考量。

表3 省级统筹主要影响因素的对比分析

4 推进省级统筹的主要挑战

现有研究结果表明，区域经济发展水平、筹资标准、待遇水平、参保人群老龄化程度和制度抚养比是制约基金统筹层次提高的主要客观因素[5-6]；来自经济发达地区或基金富余地区地方政府的消极抵触情绪以及其理性经济人的自利行为是主要主观影响因素[7]。这些因素在省级统筹推进中同样会产生制约影响[8]。

4.1 各市筹资待遇政策差异较大，难以统一标准

由于经济发展条件、医疗资源水平、参保人群数量，以及参保单位缴费能力的不同，各地市现行筹资标准和待遇水平必然会存在一定差异。通过梳理山东16市基本医疗保险政策可以发现，16市基本医疗保险筹资标准不一致，保障水平互有高低，短期内很难施行统一的政策[9]。比如，职工基本医疗保险的筹资，个人缴费比例虽统一为2%，但16市单位缴费比例差异较大，分布于7.0%～9.5%之间；在个人账户划入比例和划分方式上也表现出较大的地区差异(表4)。对城乡居民基本医疗保险来讲，筹资水平上东部沿海城市(青岛、烟台、威海)在全省处于较高水平，高档个人缴费标准较国家规定最低标准高出200～400元，个人筹资额(个人缴费加政府补助)超过了1 000元，而西部经济欠发达地区的筹资标准基本都是参照国家标准，个人筹资额770～780元。

表4 2020年山东16市职工医保个人账户划入比例

4.2 区域卫生资源分布不均，影响就医秩序和基金管理

医疗卫生资源分布不均是提高基本医疗保险基金统筹层次的重要理由之一，但同时也是基本医疗保险省级统筹进程中可能面临的一个主要问题。通常医疗保险对定点与非定点医疗机构，统筹区内和统筹区外就医以及针对不同级别的医疗机构分设有不同的报销政策。随着统筹层次提高，参保人员流动更方便，可能会诱使各地居民涌向医疗卫生资源相对集中的大中型城市，倾向于在这些城市的大型医疗机构接受服务，过度消费医疗卫生资源[10]。这些机构原本覆盖的服务人口就很多，再加上外来就医人员，在医保基金使用和管理上将会形成较大挑战，也会对分级诊疗制度产生冲击。此外，大量、高频的跨地就医活动也向经办机构提出更大挑战，给医疗费用审核工作带来较多困难，无论是参保人员还是定点机构的道德风险都会加剧。这些都可能使医疗保险基金陷入支付危机，最终影响制度的可持续性。

4.3 各方主体利益难以均衡，推进省级统筹动力不足

首先，从参保群体层面，在省级统筹统一政策过程中，势必会影响部分人群的利益，可能会引发缴费增加、待遇降低人群一定程度的不满，也会对参保的积极性产生影响。其次，从原市级统筹区层面，省级统筹后会要求各地市上缴部分或全部基金到省级财政专户，可能会产生一定的地方利益纠结。另外，由于各地财力和基金结余情况存在差异，如何合理分配医保基金、处理上解及留存历年结余基金、确定基金出险后各级财政分担比例也都会是难点问题[11-12]。第三，从省级层面，省级统筹后省级政府应当承担医保基金的财政兜底责任，市级监管者则由原财政兜底责任人转变为省级监管者的代理人，其监管积极性和督促县级监管者的积极性都可能会降低，基金征缴、患者就医管理和医疗机构诊疗行为的监管效果也会受到影响，导致医保基金支出增加，基金支出风险提高，加大省级财政的兜底责任。

4.4 经办管理体制难以适应

推行省级统筹，医疗保障的经办服务工作也需要与制度改革相配套，进行全面的流程再造和规范统一。省、市、县三级医保经办机构目前是业务指导与被指导的关系，人员、编制、经费都由当地政府管理，而且不同区域、不同层级之间的经办机构在行政级别、权限、职责的设定上存在较大差异。医保基金省级统筹后如何理顺三者关系，合理划分省、市、县三级经办管理权限，统一经办流程和服务标准，如何更有效发挥省级经办机构的指导管理作用，充分调动市、县级经办机构工作积极性是亟需解决和面对的问题，既要方便群众在家门口办事，又要做到各尽其职、权责一致。此外，省级统筹后基金规模迅速增大，参保人数增多，医疗消费增加，工作难度增大，这些也对医保经办能力建设提出了更多挑战。

5 推进省级统筹的主要建议

5.1 推进省级统筹的模式选择

在提升基本医疗保险统筹层次方面，国内外普遍的观点是应由低级统筹向高级统筹逐渐过渡，分制度、分阶段、分区域推进[13-16]。在具体模式上，大致可分为三类，分别是上缴调剂金模式、区域性统筹模式、以及彻底的统收统支模式[17-18]。在推进路径上，有学者提出核心纳入式和多点准入式两种路径，前者是以省会城市的统筹层次为最高层次，通过设定准入标准，将非省会城市按成熟一个纳入一个的原则，逐步纳入省会城市统筹层次，最终实现全省统筹；后者是在全省选择多个中心城市，以各中心城市为核心，设定多个统筹层次，然后按照省级统筹的标准逐步调整政策，最终实现全省统一[19]。目前山东基本医疗保险实行属地管理，人口规模和市区县数目都较大，休克式一步到位提统可能会遭遇较大的利益协调问题，同时增加落后地区的制度运行负担，提高基金统筹层次建议先行考虑调剂金模式，待时机成熟，再平稳过渡到统收统支模式。在具体路径上可以考虑根据各地区经济发展水平，按省会、胶东、鲁南三大经济圈分区推进，由区域统筹逐步过渡到省级统筹。

5.2 合理确定统一的医保征缴待遇标准

确定合理的医保征缴待遇标准是实现医保基金省统筹的关键和重要前提。医疗保险的筹资标准决定了医保基金的筹集规模和参保对象所能享受的待遇保障，保障待遇的变动应当以筹资标准改变为前提。统一政策过程中如果简单参照“缴费就低不就高、待遇就高不就低、目录就宽不就窄”，很容易引起待遇水平整体提升，引发基金收不抵支的风险[20]。待遇调整除了考虑基金收支平衡，还应当考虑社会风险因素，尽可能避免因待遇大范围降低引发社会不稳定问题[21]。另外，建议可根据各地区经济发展水平，分片制定统一的医保筹资标准和保障政策(比如，鲁西南、鲁西北、鲁中和胶东半岛)，通过一到三年过渡期，完成全省统一医保政策的制定。

5.3 建立合适的医疗保险经办管理体制

基本医疗保险省级统筹表现为管理层级的提升和基金调配权的集中，因此更加需要重视管理的专业化与精细化。省、市、县三级经办机构的职能应当按服务、管理、监督分层合理设置内部职能机构，构建新的纵向分工治理模式，形成“省级统筹、两级管理、三级经办”的格局，使服务下沉、管理上移、监管集中。省级经办机构要加强对基金运行的统计分析，完善相关责任制度和调整指标，市、县经办机构则将工作重心转移到医疗费用的监督、业务流程的再造和服务品质的提升上。同时建立对市、县经办机构的考核和激励机制，调动市、县一级管理机构在医保管理中的积极性。

利益冲突无