改良锚钉技术修复肘关节外侧副韧带撕脱伤的效果观察

周广良, 张广亮, 胡海洋, 胡蕴楠, 巨积辉, 侯瑞兴

(扬州大学医学院教学医院/苏州瑞华骨科医院 手外科, 江苏 苏州, 215104)

肘关节的稳定需要骨支架、肌肉、肌腱、韧带及关节囊相互作用来维持，任何一个或几个结构的破坏都会对肘关节的功能产生影响，甚至影响整个上肢的功能[1]。肘部外侧副韧带损伤是肘关节损伤的常见类型，其修复的效果对于患肢的功能恢复至关重要。韧带起点处的撕脱伤是处理较为困难的损伤类型。目前，应用锚钉是治疗肘部外侧副韧带起点处撕脱伤常用的方式，但因肘部承受的暴力较大，韧带修复术后仍存在脱钉的风险[2]。本研究参考肩袖修补的双排锚钉固定技术，改进了锚钉修复韧带的技术，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月—2021年9月本院采用改良锚钉治疗肘关节外侧副韧带损伤患者20例为研究对象，其中男12例，女8例; 年龄26～60岁，平均38.6岁; 损伤部位为右侧12例，左侧8例; 受伤原因包括绞伤4例，摔伤15例，压伤1例，均为闭合性损伤; 伴有桡骨骨折8例，尺骨骨折1例，尺桡骨骨折5例，肱骨骨折3例，肱骨、尺桡骨骨折2例，单纯韧带损伤1例; 急诊手术者18例，择期手术者2例。患者就诊时存在患肢肘关节肿胀、疼痛、外旋活动受限、侧方应力试验阳性。纳入标准: ① 急性损伤者; ② 闭合性损伤者; ③ 外侧副韧带起点处撕脱或近端残留长度<1.5 cm者; ④ 年龄≥18岁者。排除标准: ① 开放性损伤者; ② 外侧副韧带中间部断裂者; ③ 受伤时间超过3周且远端回缩者; ④ 不能耐受手术者。

1.2 研究方法

急诊患者入院后常规行肘关节影像学X线片及三维CT重建，明确骨折及关节损伤情况; 择期患者在X线片及三维CT重建基础上，还需行磁共振成像(MRI)检查，制订手术方案，排除其他手术禁忌证。

手术采用臂丛神经阻滞麻醉，取肘关节外侧Kocher入路，从肘肌和尺侧腕伸肌之间进入，暴露关节囊、外侧副韧带，若合并肱骨外上髁或尺桡骨骨折，则先予以骨折内固定。于肱骨外上髁外侧副韧带止点处钻孔，置入锚钉，在距置钉处1 cm位置，采用2.0 mm克氏针钻取骨隧道，将一束锚钉线的两端交叉从骨隧道上穿入，采用褥式缝合固定外侧副韧带，另一束进一步固定外侧副韧带并修复关节囊。术毕检查被动活动时肘关节稳定，无脱位。C臂机透视确认，术中确保动脉及神经无损伤，术后肘关节予以屈肘90°外固定。相关手术操作见图1。

1.3 功能锻炼及随访

术后24～48 h预防性使用抗生素，待患者麻醉苏醒后，便可进行指间关节、肩关节和掌指关节的主动与被动活动; 术后3周时，去除外固定并进行肘关节、腕关节训练，功能恢复欠佳的患者需在康复师指导下行康复训练。

影像学评价: 术后3、6、12个月复查患侧肘关节CT，观察骨折愈合、异位骨化情况，检测肘关节功能恢复情况[3]。采用Mayo肘关节功能评分对肘关节功能恢复情况进行评定。评分标准: ≥90分为优, 75～<90分为良, 60～<75分为可, <60分为差。

2 结 果

所有患者术后均达到切口Ⅰ期愈合，随访6～26个月，平均11.9个月。CT结果显示，锚钉均在位，无脱钉出现。末次随访肘，关节旋前58～90 °, 旋后40～65 °, 旋转范围平均为123.2 °; 屈曲90～130 °, 伸直0～13 °, 活动范围平均为115.6 °。侧方应力试验均为阴性，术后骨折未移位，内固定无松动或断裂，无异位骨化等并发症发生。Mayo肘关节功能评分结果为优16例，良4例。

3 讨 论

3.1 肘关节外侧副韧带修复的必要性

肘关节周围的稳定结构主要由尺骨冠状突、肱肌、前关节囊构成前侧柱4个部分组成，支持肘关节前方的稳定; 尺骨鹰嘴、肱三头肌、后关节囊构成后侧柱，保持肘部后方的稳定; 内侧副韧带、肱骨内上髁、冠状突构成内侧柱，在内侧起支撑作用; 桡骨头、肱骨外上髁和外侧副韧带构成外侧柱，支持肘关节外侧的稳定。4个部分中的任意部分受到损伤均会影响肘部稳定性[4]。外侧副韧带起始于肱骨外上髁，若肘关节承受巨大的暴力，易造成外侧副韧带于肱骨外上髁处撕脱，并携带少许骨块。

A: 肘关节外侧副韧带撕脱示意图; B: 锚钉置入和骨隧道制作示意图; C: 锚钉线交叉穿骨隧道示意图; D: 肘关节外侧副韧带重建示意图; E: 肘关节外侧副韧带撕脱术中照; F: 锚钉置入和骨隧道制作术中照; G: 锚钉线交叉穿骨隧道术中照。图1 改良锚钉技术修复肘关节外侧副韧带撕脱伤示意图

外侧副韧带作为维持肘关节后外侧旋转稳定和内翻稳定的主要结构，对肘部抗后外旋转应力起主要作用。若外侧副韧带损伤未能及时修复，其生物力学结构会发生改变，容易因为肘关节骨性结构对位异常而出现接触摩擦，从而可能导致肘关节发生骨关节炎、异位骨化、关节僵硬、骨化性肌炎等并发症[5]。因此，对于肘关节外侧副韧带损伤，建议早期手术治疗，若超过3周，韧带断端回缩，会大大增加手术难度。

3.2 带线锚钉是修复侧副韧带的常用手术方式

锚钉是一种特殊钛钉，具有高低螺纹的设计，保持力强。研究[6]报道锚钉尾线抗张力强度可达300～400 N, 肉眼下将锚钉置入韧带止点处，用锚钉尾线修复韧带断端，能够增强修复强度。带线锚钉在临床创伤治疗方面得到了广泛应用[7-10]。李小建等[6]通过锚钉尾线对股薄肌肌腱打结并转位，从而产生动力性固定，随后予以缝合加强使其成为静力性固定，在修复38例膝内侧副韧带Ⅲ度损伤中取得了满意的临床效果。张亮等[11]在关节镜下采用锚钉修复膝关节的内侧副韧带，认为韧带损伤部位多位于两端或体部偏一端，一般的肌腱线机械强度差，无法有效保证后期的功能锻炼; 此外，锚钉修复能够有效重建肌腱与骨止点的解剖关系，修复效果好。冉讯等[12]采用带线锚钉治疗距腓前韧带损伤患者15例，术后踝关节功能恢复快，提示带线锚钉修复可增强踝关节的稳定性，对联合抵抗踝关节内翻应力、维持踝关节稳定起重要作用。

由于锚钉置入骨组织内，不会对软组织产生刺激，在肱骨外上髁解剖位置重建韧带组织，其强度能够维持关节的稳定，降低韧带在愈合过程中受干扰的概率，可明显提高肘关节韧带的重建、修复疗效。目前锚钉成为治疗肘关节韧带撕脱伤的主要的治疗方式之一[13-14]。

3.3 改良锚钉修复肘外侧副韧带的优缺点

锚钉自身具有独特的力学设计，能够自攻置入，固定牢靠且操作简便，并能避免由反复操作引起的骨块碎裂; 锚钉强度可靠，能持续发挥作用，且锚钉嵌入骨质中可避免对周围软组织的激惹; 无需取出锚钉的设计也有利于患者术后的康复[15]。改良锚钉修复术的优点有: ① 将锚钉直接埋入肱骨外上髁韧带起点处，可恢复解剖关系，骨隧道产生的双加压固定使韧带固定更为牢固，有效保证了肘关节的稳定性，有利于患者术后早期的康复锻炼; ② 异位骨化的发生率低; ③ 止点应力分散，可防止脱钉; ④ 相对于单纯骨隧道的修复方式，此改良术式保留了锚钉本身的优势，即减少对骨组织的破坏[2], 又通过再次加压的方式，降低了锚钉的拔出风险。改良锚钉修复术的缺点有: 锚钉为高分子有机物，或存在排异风险; 少数患者因锚钉线出现刺激征象，引起皮肤疼痛[16]。

术中应当注意的事项有: ① 先对骨折进行处理，骨折复位固定后再处理下撕脱的外侧副韧带，最后处理关节囊; ② 置入锚钉前需要将肱骨外上髁的骨面打磨，直至有少量渗血，以利于术后韧带愈合; ③ 注意骨隧道的位置，在外上髁附近1.5 cm左右即可。

综上所述，改良锚钉修复肘关节外侧副韧带撕脱伤的效果可靠，其通过双加压固定的方式保证肘关节有力的稳定性，术后早期即可进行一定强度的功能训练，同时避免了脱钉的发生，患者肘关节功能恢复较好。