高能量激光联合阶梯式干预策略在半月板损伤患者中的应用

倪凌雁, 陈士炯, 偶鹰飞

(1. 中国人民解放军联勤保障部队第904医院 康复医学科, 江苏 无锡, 214000;2. 江苏省太仓市第一人民医院 康复医学科, 江苏 太仓, 215400)

关节镜手术是目前临床治疗半月板损伤的有效方法之一，具有恢复快、损伤小、效果好等特点[1]。但关节镜手术属于侵入性操作，加之半月板损伤致功能受限，会一定程度影响患者术后关节功能恢复[2]。因此，术后早期实施有效的护理干预，对于促进关节镜手术患者膝关节功能恢复尤为必要。阶梯式干预策略是根据患者疾病不同阶段的恢复情况，循序渐进地实施不同的针对性康复护理措施，可促进患者术后康复[3]。阶梯式干预策略单独应用于半月板损伤患者中虽可取得良好的干预效果，但患者术后常因剧烈疼痛而无法较好地配合术后早期功能锻炼，造成膝关节功能康复进程延长，影响预后。高能量激光治疗作为一种全新的无创疼痛物理治疗技术，可通过直接刺激损伤部位促进胺多酚释放，提高患者疼痛阀值，进而发挥镇痛作用，还可促进血液循环，提高血管通透性，促进炎症吸收，起到减轻炎症的作用[4-5]。本研究选取87例行关节镜手术治疗的半月板损伤患者作为研究对象，观察高能量激光联合阶梯式干预策略在半月板损伤患者中的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月—2021年8月中国人民解放军联勤保障部队第904医院收治的87例半月板损伤患者作为研究对象，患者均签署知情同意书。纳入标准: ① 经关节镜或磁共振成像检查确诊半月板损伤者; ② 入院后择期行关节镜手术治疗者; ③ 首次单侧损伤者; ④ 具有良好的沟通能力与依从性，可配合康复治疗者。排除标准: ① 既往有膝关节手术史者; ②合并严重心、肝、肾等脏器功能障碍性疾病者; ③ 伴有明显关节退变者; ④ 膝部手术期间需行其他手术治疗者; ⑤ 局部皮肤感染者; ⑥ 随访期间失访者。根据随机数字表法将患者分为对照组44例、观察组43例。对照组男35例，女9例; 年龄21～68岁，平均(42.36±6.58)岁; 手术部位为左侧24例、右侧20例; 致伤原因为工作劳损9例、扭伤6例、运动伤25例、其他4例; 半月板损伤类型为水平撕裂18例、纵行撕裂16例、斜形撕裂10例。观察组男34例，女9例; 年龄20～66岁，平均(42.58±6.61)岁; 手术部位为左侧26例、右侧17例; 致伤原因为工作劳损7例、扭伤9例、运动伤22例、其他5例; 半月板损伤类型为水平撕裂16例、纵行撕裂18例、斜形撕裂9例。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

对照组实施阶梯式干预策略护理: ① 成立阶梯式干预策略小组。小组成员主要包括治疗组医生、病区护士长(担任组长)和责任护士; 小组成员检索半月板损伤术后护理相关文献，同时结合病区临床护理经验，共同讨论后制订阶梯式干预策略; 小组成员接受阶梯式干预策略康复护理实践培训，考核合格后方可开始实施具体护理措施。② 实施阶梯式干预策略护理。术后当天，待患者麻醉作用消失且机体各项生命体征平稳后，指导患者进行早期康复训练，包括踝泵训练(缓慢、全范围、用力屈伸踝关节)、股四头肌等长收缩训练(大腿肌肉保持绷紧及放松，收缩10 s放松10 s为1组, 50组/次, 3～5次/d)、足背曲和关节趾屈训练(每个动作持续3～5 s, 15～20组/次, 3～6次/d); 术后第2天，指导患者继续进行术后当天的训练，并进行直腿抬高训练(取仰卧位，保持患肢伸直，保持足跟距离床面15～20 cm, 30 s/组, 30组/次, 3次/d)、腘绳肌训练(平躺于病床，膝关节向上弓起5～10 cm距离，将足跟作为支点，用力向下踩踏，帮助腘绳肌收缩，保持10 s放松10 s为1组, 10组/次, 3次/d); 术后第3～4天，指导患者于床边进行小腿主动抬起及膝关节屈伸练习(坐于床边，患肢自然下垂，将床沿作为支点，用力缓慢抬起小腿并屈曲膝关节，循序渐进地由被动运动向主动运动过渡), 15 min/次, 2～3次/d; 术后第5～7天，患者在护士及家人搀扶下尝试下床活动(先迈健侧腿，再迈患侧腿)，每次下床行走距离以50 m为宜，并根据康复情况逐渐进行行走与负重练习，以患者可耐受且不疲劳为宜; 术后2周，指导患者进行膝关节屈曲、直腿抬高练习，并进行双腿半蹲及单腿半蹲锻炼; 术后6～8周，指导患者进行全方位的膝关节恢复练习，并嘱患者根据具体康复情况及兴趣爱好进行慢跑、游泳等辅助锻炼，以促进膝关节功能恢复。

观察组在对照组基础上联合实施高能量激光干预: 采用CJMT VELAS30B型高能量激光治疗仪(武汉搏激世纪科技有限公司)，设置功率为9～10 W, 照射面积为20～30 cm2, 照射剂量为80～120 J/cm2。治疗时，先调整为镇痛模式(以半月板损伤位置为中心，治疗手柄按照顺时针方向画圆，手柄紧贴于患者皮肤，每个治疗区域2～3 s)，再转换为生物刺激模式(以膝关节损伤位置为中心，自上而下移动手柄进行治疗，手柄紧贴皮肤，每个治疗区域2～3 s, 以患者皮肤可耐受为宜), 10～15 min/次，治疗时间根据患者耐受情况适当调整, 1次/d, 10 d为1个疗程。1个疗程结束后间隔2 d再开始下一疗程，嘱患者出院后按时返院接受治疗，共干预8周。

1.3 观察指标

1.3.1 围术期指标: 观察并比较2组患者首次下床活动时间、住院时间和住院费用。

1.3.2 疼痛情况: 采用视觉模拟评分法[6](VAS)评估2组患者术后1、3 d膝关节疼痛情况，评分0～10分，评分越高表示疼痛越严重。

1.3.3 膝关节功能: 采用Lysholm膝关节评分[7]评估2组患者术前1 d、术后8周膝关节功能，分别从蹲姿、支撑物、跛行、使用支撑物、疼痛等8个方面进行评估，总分100分，评分越高表示膝关节功能恢复越好。

1.3.4 并发症: 记录2组患者干预期间感染、下肢静脉血栓和关节积液发生情况。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 首次下床时间、住院时间、住院费用和疼痛情况比较

术后1 d，2组VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05); 术后3 d, 2组VAS评分均低于术后1 d, 且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05); 观察组首次下床时间、住院时间均短于对照组，住院费用少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组下床时间、住院时间、住院费用及疼痛评分比较

2.2 膝关节功能评分比较

术前1 d, 2组Lysholm膝关节评分比较，差异无统计学意义(P>0.05); 术后8周, 2组Lysholm膝关节评分均高于术前1 d, 且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组Lysholm膝关节评分比较 分

2.3 术后并发症发生情况比较

2组术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表3。

表3 2组术后并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨 论

半月板损伤大多通过关节镜下缝合术及成形术治疗达到修复目的[8]，但患者术后常因无法忍受疼痛而未进行早期功能锻炼，导致术后出现关节粘连、关节活动受限，甚至导致关节功能丧失[9-10]。因此，在关节镜手术后实施有效的护理干预，帮助患者进行早期功能锻炼，对于促进半月板损伤患者膝关节功能恢复和降低术后并发症发生率尤为重要。既往临床传统护理模式较为单一，且缺乏针对性、个性化，导致患者术后无法达到预期康复效果。阶梯式干预策略是以术后早期康复锻炼为主旨，以术后时间为链条，以适度运动量为基础，逐渐从初级康复锻炼过渡至高级康复锻炼，遵循阶梯式循序渐进原则，具有目标明确、锻炼方法具体、操作性强等特点，可帮助患者更好地进行早期功能锻炼，促进其膝关节功能恢复[11-12]。但单一康复策略对术后疼痛的控制缺乏针对性，还需辅以有效的干预措施，从而使患者在缓解疼痛的同时更好地进行早期功能锻炼。高能量激光治疗属于非侵入性物理疗法，是通过机体组织对激光的吸收而发挥治疗作用，具有操作简单、耐受性高等特点，常用于骨科疾病及运动损伤的治疗，可缓解急慢性疼痛[13-14]。本研究将高能量激光联合阶梯式干预策略应用于半月板损伤患者中，以期取得更好的干预效果。

本研究结果显示, 2组术后3 d VAS评分均低于术后1 d, 且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05); 观察组首次下床时间、住院时间均短于对照组，住院费用少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。由此说明，高能量激光联合阶梯式干预策略更利于缓解半月板损伤患者术后患肢疼痛，可缩短首次下床时间和住院时间，减少住院费用。分析原因: ① 阶梯式干预策略小组成员查找相关资料后制订的针对性阶梯式干预方案具有针对性及可操作性，更利于患者接受，患者能够积极主动地配合早期相关功能锻炼，促进身体机能尽快恢复; ② 术后当天至术后7 d, 医护人员根据患者每日康复情况针对性地指导患者进行股四头肌等长收缩训练、踝泵训练、足背曲和关节趾屈训练、直腿抬高训练、腘绳肌训练、小腿主动抬起及膝关节屈伸练习和尝试下床活动等(遵循由弱至强、循序渐进、由简入繁原则)，可扩张血管，促进术后患肢血液循环，还可刺激肌肉收缩，减轻关节软组织胀痛，促进术后早期肌力增加，稳定膝关节功能，为后续阶梯策略中的功能锻炼奠定良好基础，从而使患者尽早下床活动，缩短住院时间; ③ 高能量激光照射术后患肢损伤部位，能够激活特定部位儿茶酚胺活性，促进儿茶酚胺释放，提高患者疼痛阀值[15], 并增强巨噬细胞活性，抑制疼痛物质释放，减轻患肢疼痛感; ④ 激光可深入软组织骨关节内，促进血液及淋巴循环，扩张血管，促进患肢组织代谢，起到快速消肿、吸收关节积液的效果，有利于减轻患肢肿胀、疼痛和降低关节内压力，提高关节活动度，进而提高患者早期功能锻炼的依从性[16-17]。

本研究发现，术后8周，观察组Lysholm膝关节评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 表明高能量激光联合阶梯式干预策略更利于半月板损伤患者膝关节功能恢复。分析原因，高能量激光治疗可发挥抗炎、止痛、消肿作用，缓解患肢慢性疼痛，促使患者积极主动地配合医护人员进行阶梯式功能锻炼，从而改善早期功能锻炼效果，使患者尽早下床进行负重及行走练习，促进膝关节功能快速恢复。本研究还发现，观察组术后并发症发生率略低于对照组，差异无统计学意义(P>0.05)，这可能与本研究纳入样本量较少有关，但仍提示联合高能量激光治疗可在一定程度上降低并发症发生率(可能与术后早期股四头肌等长收缩训练、踝泵训练及直腿抬高练习等功能锻炼可预防肌肉萎缩、下肢静脉血栓，高能量激光可减少感染、关节积液等有关)。

综上所述，高能量激光联合阶梯式干预策略应用于半月板损伤患者关节镜术后，可有效缓解患者患肢疼痛，使其尽快开展早期功能锻炼，缩短首次下床时间和住院时间，减少住院费用，促进术后膝关节功能恢复，减少长期制动所致并发症。