王晓蕴教授以“调和营卫以祛风”论治糖尿病合并皮肤瘙痒症

王 聪 王晓蕴 贾大鹏

（1.华北理工大学研究生院，河北 唐山，063000；2.河北省沧州中西医结合医院糖尿病二科，河北 沧州，061001；3.河北省沧州中西医结合医院放化疗一科，河北 沧州，061001）

糖尿病是一种慢性代谢性疾病，可累及全身，并伴有多种并发症，其中糖尿病合并皮肤瘙痒症是糖尿病常见的并发症。研究表明皮肤瘙痒症在糖尿病患者中发病率为7%～43%。糖尿病合并皮肤瘙痒症是指糖尿病患者无皮肤原发性损害，而以皮肤瘙痒为主要临床表现的皮肤病，严重者可出现抓痕、血痂、皮肤肥厚和苔藓样变。皮肤瘙痒症常为阵发性，尤以晚间为重，严重影响患者的正常工作与生活。现代医学对其进行病理分析，认为患者的高血糖状态介导多种病理变化，通过诱发炎症和微循环障碍致使皮肤功能受损，加之高血糖状态对皮肤神经末梢的刺激作用，引起皮肤出现剧烈瘙痒的症状。目前现代医学主要采用的治疗方法是在控制血糖水平的基础上，内服抗组胺药物、钙剂、维生素C，同时配合外用洗剂或霜剂，目前临床表明治疗效果往往不理想。中医认为“有诸内必形诸外”，糖尿病合并皮肤瘙痒症是患者体内阴阳失衡、无法驱邪外出的一种外在表现。通过辨证论治，纠正患者体内阴阳失衡，达到“阴平阳秘”，皮肤瘙痒则自然缓解。王晓蕴教授总结出糖尿病合并皮肤瘙痒症主要病机为营卫不和、贼风作祟，并以“调和营卫以祛风”论治。王教授对糖尿病合并皮肤瘙痒症治疗有独到的见解，临床效果显著。现将王教授关于糖尿病合并皮肤瘙痒症的病因病机及临床表现的认识、治疗原则、用药经验等总结如下，以资借鉴。

1 病因病机及临床表现分析

追溯中医对于皮肤瘙痒症的诊治已有很久远的历史，且有确切的疗效。中医将其划分到“痒风”“风瘙痒”等范畴，其发病与风、湿、虫、瘀和血虚风燥等因素有关，其病理性质有实证、虚证、本虚标实证和虚实夹杂证之别。王教授根据多年的临床经验及研读的中医经典，总结认为糖尿病合并皮肤瘙痒症的病理性质多为本虚标实证，主要病机是营卫不和、贼风作祟。临床上该病以营卫失和、血虚生风证多见。据《灵枢·本藏》言，卫气能“温分肉，充肌肤，肥腠理，司开阖”，又曰“卫气和，则分肉解利，皮肤调柔，肌腠致密矣”，由此见卫气具有司开阖、肥腠理的功能，对维持皮肤功能正常有着重要的意义。糖尿病合并皮肤瘙痒症患者多腠理疏松、开阖失司，此时人体卫阳易被外风侵袭，亦或营阴亏虚，生内风，内风引动外风。无论是外风还是内风，均因患者本虚，无力祛风外出，羁留人体，风欲出而不得出则发为瘙痒。

由于该病多本虚标实，而非单纯风寒、风热实证，所以发病部位不局限于风邪，可侵袭到皮肤暴露部位，且风邪善行数变，因此发病部位可散布于周身、无定处。该病多伴血虚，很少出现迫血妄行的出血症状，因而发病初期无皮疹、渗出等皮肤原发性损伤，而以皮肤瘙痒为主要临床表现。该病多由营卫失和、腠理开合失司所致，而外部环境寒热变化往往加重腠理开合失司的程度，所以该病在天气炎热、寒冷的季节均可发作。该病卫阳失固，营阴外泄，脉道津液受损，所以脉浮缓或弱，具体表现为阵发性瘙痒，程度剧烈，发病部位散在于周身，皮肤干燥，搔抓后起白屑，甚至可在搔抓后出现抓痕、血痂、色素沉着，过度劳累之后痒感更甚，面色少华，心悸，神疲、倦怠乏力，失眠，舌淡苔薄白，脉浮缓或弱。

2 治疗以调和营卫，养血祛风为主

《伤寒论》第95 条：太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。王教授认为此处“荣弱卫强”的本质为营卫俱虚，卫阳虚对营阴约束力量不够，则营阴外泄，造成一种腠理疏松的空疏状态。此处“荣弱卫强”与糖尿病合并皮肤瘙痒症的主要病机一致，因此以桂枝汤为主方加减治疗。方中桂枝为君药，辛温以生阳；芍药为臣药，酸寒以化阴；二者相配伍则阳生阴长。生姜可助桂枝生阳，大枣佐芍药以生周身之阴液，桂枝、甘草辛甘化阳，芍药、甘草酸甘化阴。运用桂枝汤治疗该病时，去掉原方中啜热粥发汗法，变解表方为“阴阳双补”方，补其虚损，期营卫调和以祛风邪，腠理得实。

3 处方及治疗经验总结

3.1 甄选风药，增强止痒效果

善用祛风药物。在具体药物选择上，多选择传统中医中具有止痒之功的药物，加用防风、荆芥，取荆防汤之意。防风为风中之润剂，祛风而不伤正；荆芥则性较为平和，辛而不烈，微温而不燥，善驱散风邪；地肤子性味苦寒以清热利湿、祛风止痒；蝉蜕甘寒可祛风止痒。

3.2 注重用药剂量的把握

中药的配伍量是中药汤剂安全、有效的重要保障，也是中医博大精深的魅力之一。在具体遣方用药上，除白芍、蝉蜕外，其他药物多为常规剂量。在使用蝉蜕时，剂量至少20 g，方才有较理想的止痒效果；白芍多使用30 g 以达到养血和营的目的，张隐庵在《伤寒论集注》论述，“芍药气味苦平，花开赤白，放于二气之中……主益神气以助肌中之血，肌腠之血气调和而邪自不容矣。”。由此可见重用芍药有利于恢复气血的调和、祛邪外出。

3.3 巧用引经药，增强疗效

根据患者瘙痒部位的不同配伍相应引经药，使药力直达患处，增强治疗效果，如背部瘙痒为主则配伍葛根，偏于头面部多配伍升麻，偏于下肢则配伍牛膝。

3.4 补血而不滞，注重气血调和

《黄帝内经》中有“诸痛皆实，诸痒皆虚”。王教授指出此处风邪，虽可为外风，亦可为内风，但以因虚致风多见，特别是血虚生风为著。《妇人大全良方》中有“医风先医血，血行风自灭是也”。赵绍琴曾说：“所谓血行非指纯用血分药，乃令血行流通之意耳。”因此，王教授在辨证加入养血、活血药物同时，也兼顾血与气的调和，这样所补之血可在经脉中正常运行，而非“一滩死血”。因此在药物选择上，除选用白芍、当归等养血之品外，同时选择川芎等具有活血行气的药物，气虚时加入黄芪等补气生肌之品，同时黄芪具有收敛的作用，可防止运用祛风药物发散太过而损伤正气。这样气血运行通畅，邪无滞留之地，从而取得了较为理想的疗效。

3.5 注重个体差异

消渴病病程迁延，早期以阴虚燥热为主，中后期可发展为气阴两虚、阴阳两虚，累及肺脾肾，导致痰、湿、瘀等病理产物。因此，诊病时，王教授顾及消渴患者中医病机的特点、不同患者的个体差异及同一患者就诊时的病情变化，在此基础上调整用药，随症加减。

3.6 关注心理调适

糖尿病患者往往存在忧虑、悲观等心理失衡的心理问题。研究表明，不良情绪可通过神经-内分泌-免疫系统环路引发或加重瘙痒症状。而瘙痒又会加重心理失衡的程度，二者形成恶性循环。因此，在治疗过程中，积极引导患者，并嘱咐调畅情志，避免过大的精神压力。

4 病案举隅

患者：张某，男性，54 岁。初诊时间：2021 年6 月30 日。主诉：糖尿病10 年，间断周身皮肤瘙痒1 个月。病史：患者糖尿病10 年，曾口服二甲双胍片等药物治疗，血糖控制不佳，于2018 年加用胰岛素治疗，现予皮下注射门冬胰岛素胰岛素早22 IU、晚22 IU，口服二甲双胍片0.5 g/次、3 次/d，口服阿卡波糖片50 mg/次、3 次/d 治疗。自诉全身阵发性皮肤瘙痒，不分白昼，需连续强烈地搔抓至皮肤疼痛方可缓解，严重影响正常生活。曾自行购买丁酸氢化可的松乳膏等局部外涂治疗，瘙痒可短暂缓解，但易复发，伴精神倦怠、肢体乏力，无恶风、怕冷、自汗等症状，纳可，夜寐差，二便尚正常。诊察：周身皮肤干燥，散在抓痕，色微红，无皮疹，无色素沉着，无皮肤增厚，无液体渗出，面色少华，舌质暗红，苔白，脉浮缓。辨证：营卫不和，血虚生风。治则：调和营卫，祛风止痒。处方：蝉蜕30 g，地肤子15 g，荆芥15 g，大枣9 g，生姜9 g，甘草9 g，白芍30 g，黄芪15 g，桂枝15 g，防风15 g，川芎15 g，羌活9 g，7 剂，水煎服，1 剂/d，分早晚2 次温服。

二诊时间：2021 年7 月8 日。主诉：用中药后瘙痒的症状明显减轻，周身清爽，现余留颈部及下颌部轻度瘙痒。诊查：舌质暗红，苔白，脉和缓。处方：原方加升麻5 g。

三诊时间：2021 年10 月18 日。主诉：全身皮肤瘙痒症状消失，且有3 个月未复发。近半月出现下肢部位瘙痒，遂来院调整中药。诊察：双下肢皮肤散在抓痕，无色素沉着，无皮肤增厚，无液体渗出，神疲、乏力，舌质暗红，苔白，脉缓。辨证：营卫不和，血虚生风。治则：调和营卫，祛风止痒。处方：桂枝15 g，牛膝15 g，川芎15 g，防风15 g，羌活12 g，黄芪15 g，蝉蜕30 g，地肤子15 g，荆芥15 g，大枣9 g，生姜9 g，甘草9 g，白芍30 g，炒苍术10 g，7 剂，水煎服，1 剂/d，分早晚2 次温服。

四诊时间：2021 年11 月2 日。主诉：应用中药治疗后症状明显减轻，诉白天基本不痒，夜间有轻度瘙痒，且自感怕热。诊查：舌质暗红，舌尖红，苔白，脉缓略弦。辩证：营卫不和，血虚生风，阴虚内热。治则：调和营卫，滋阴清热，疏风止痒。处方：原方加盐黄柏12 g，知母12 g，连翘12 g，当归15 g，7 剂，水煎服，1 剂/日，分早晚两次温服。后随访，病愈，至截稿时未再发作。

该患者初诊表现为周身散在的皮肤剧烈瘙痒、皮肤干燥，面色少华，神疲乏力，舌质暗红，苔白，脉浮缓，四诊合参辨证为营卫不和、血虚生风证。遂以桂枝汤以调和营卫，重用白芍以滋阴养血，同时佐以荆芥、防风、羌活、地肤子以祛风止痒，川芎以活血行气，黄芪以补气、防止祛风药物发散太过伤正。二诊，患者瘙痒好转，余留颈部及下颌部轻度瘙痒，原方加升麻使药力直达患处。三诊患者再发，此次瘙痒部位局限在双下肢，在原方基础上，将引经药升麻改为牛膝。四诊出现阴虚燥热情况，加盐黄柏、知母、连翘以滋阴清热，同时考虑患者存在血虚的病因，又加用当归以养血。此医案正是巧用桂枝汤驱盘踞肌腠之邪，以恢复卫气正常功能，使得营卫调和。

5 总结

临床上该病容易反复发作，根本上是由于糖尿病患者多伴中焦运化失司。因为“营卫者，经络之气血也。水谷入胃，化生气血。气之剽悍者，行于脉外，命之曰卫；血之精专者，行于脉中，命之曰营”，所以本病治疗中要注重顾护脾胃，使营卫调和，从而减少该病的复发。

糖尿病并发皮肤瘙痒症是一种可能贯穿糖尿病整个病程的常见并发症，也可为早期诊断糖尿病线索之一，重视该病具有重要的临床意义。目前糖尿病合并皮肤瘙痒症的机制尚未完全明确，需要进一步深入研究，研发靶向明确的药物。以“调和营卫以祛风”法治疗糖尿病合并皮肤瘙痒症，可以有效减轻皮肤瘙痒的程度，减少发部位、发作的频率及持续的时间，降低由搔抓引发感染的发生率。临床应用较为安全可靠，值得临床借鉴参考。