骨质疏松实验室诊断及影响因素专家共识2022

张萌萌 徐又佳 侯建明 程海涛 张岩 张智海 赵国阳 张东伟 史晓林 黄宏兴 葛继荣 张秀珍1 李英华1 吴涤1 吴岩1 杨书满1 徐辉1 邓伟民1 王永福1 李毅中1 郑洪新0 胡玲1

《骨质疏松实验室诊断及影响因素专家共识》编写组 1.《中国骨质疏松杂志》社，北京 100101 2.苏州大学附属第二医院，江苏 苏州 215008 3.福建医科大学省立临床医学院，福建 福州 350001 4.吉林省一汽总医院，吉林 长春 130011 5.上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032 6.中国中医科学院广安门医院，北京 100053 7.江苏大学附属医院，江苏 镇江 212000 8.北京中医药大学糖尿病研究中心，北京 100029 9.浙江中医药大学附属第二医院，浙江 杭州 310005 10.广州中医药大学第三附属医院，广东 广州 510240 11.福建省中医药科学院，福建 福州 350003 12.同济大学附属同济医院，上海 200065 13.上海市第五人民医院，上海 200240 14.内蒙古科技大学包头医学院，内蒙古 包头 01404 15.内蒙古医科大学，内蒙古 呼和浩特 010110 16.吉林大学，吉林 长春 130023 17.中国人民解放军南部战区总医院，广东 广州 510010 18.内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院，内蒙古 包头 014010 19.福建医科大学附属第二医院，福建 泉州 362000 20.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110847 21.南昌大学第三附属医院，江西 南昌 330009

骨矿物质、激素、细胞因子、骨吸收标志物、骨形成标志物、基因、受体、微量元素等决定骨代谢的内环境和代谢调节过程，而且也是决定骨质量、骨强度的重要因素。骨质疏松实验室诊断是通过对血液、组织液、细胞、蛋白、活体组织等进行实验分析，科学评价和判断全身骨代谢的动态变化及骨代谢的活性，对骨质疏松临床诊断与鉴别诊断、疗效观察，以及骨代谢疾病的调控机制研究具有重要意义。

本研究以《原发性骨质疏松症诊疗指南(2017)》为依据[1]，研讨骨质疏松实验室诊断技术项目、骨质疏松诊断与鉴别诊断、实验室诊断影响因素，旨在促进骨质疏松实验室诊断技术的推广应用。本研究的主要参考文献见表1。

表1 主要参考文献Table 1 Main references

《原发性骨质疏松症诊疗指南》论述了骨质疏松诊断、鉴别诊断、实验室检查，并指出在诊断原发性骨质疏松症之前，一定要重视和排除其他影响骨代谢的疾病，可酌情选择实验室检测项目，对此进行进一步的鉴别。

基本实验室检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血清蛋白电泳、血钙、25羟维生素D3、血磷、尿钙、尿钠。

骨转换指标：骨特异性碱性磷酸酶、骨钙素、Ⅰ型原胶原C-端前肽/Ⅰ型原胶原N-端前肽、空腹2 h尿钙/肌酐比值、抗酒石酸酸性磷酸酶、血清/尿Ⅰ型胶原C-末端肽交联、尿Ⅰ型胶原N-末端肽交联。

鉴别诊断检查项目：血沉、C-反应蛋白、性激素六项、1,25二羟基维生素D3、甲状旁腺素、甲状腺功能、尿游离皮质醇、血气分析、尿本周蛋白、血尿轻链。

1 骨质疏松实验室检查项目

1.1 基本检查

1.1.1血常规：血常规指通过观察血细胞的数量变化及形态分布判断血液状况及疾病的检查，包括红细胞计数(RBC)、血红蛋白(Hb)、白细胞(WBC)、白细胞分类计数(DC)及血小板(PLT)等。

(1)红细胞计数。红细胞计数指单位体积血液中所含的红细胞数目。

【临床意义】

生理性增多见于精神因素、红细胞代偿性增生。减少见于妊娠、婴幼儿生长发育迅速、某些老年人造血功能减退。

病理性增多见于频繁呕吐、出汗过多、大面积烧伤、血液浓缩，慢性肺心病、肺气肿、高原病、肿瘤以及真性红细胞增多症等。

病理性减少见于：①红细胞生成减少，见于白血病等病；②破坏增多，见于急性大出血、严重的组织损伤及血细胞的破坏等；③合成障碍，见于缺铁、维生素B12的缺乏等。

(2)血红蛋白。血红蛋白是红细胞的主要组成部分，承担着机体向器官、组织运输氧气和运出二氧化碳的功能。

【临床意义】

Hb反映贫血的程度。

(3)血细胞比容。血细胞比容(HCT)指红细胞在全血中所占体积的百分比。

【临床意义】

增高多见于大面积烧伤、连续呕吐、腹泻、脱水。

降低见于失血后大量补液及贫血患者。

(4)白细胞分类计数。白细胞分类计数指不同类型的白细胞分别计数及其百分比。包括中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞。

【临床意义】

白细胞生理性增高见于剧烈运动、进食后、妊娠、新生儿。病理性增高见于急性化脓性感染、尿毒症、白血病、组织损伤、急性出血等。病理性减少见于再生障碍性贫血、某些传染病、肝硬化、脾功能亢进、放疗化疗等。

中性粒细胞为血液中的主要吞噬细胞，在急性感染中有重要作用。

嗜酸性粒细胞减少见于伤寒、副伤寒、大手术后、严重烧伤、长期服用肾上腺皮质激素等。增多见于过敏性疾病、皮肤病、寄生虫病、血液病及肿瘤等。

嗜碱性粒细胞减少见于速发型过敏反应如过敏性休克，用药见于肾上腺皮质激素使用过量。增多见于血液病如慢性粒细胞白血病、创伤及中毒、恶性肿瘤、过敏性疾病。

淋巴细胞减少多见于传染病的急性期、放射病、细胞免疫缺陷病、长期服用肾上腺皮质激素后或接触放射线等。增多见于传染性淋巴细胞增多症、结核病、疟疾、慢性淋巴细胞白血病、百日咳、某些病毒感染。

单核细胞增多见于传染病或寄生虫病、结核病活动期、单核细胞白血病、疟疾。

(5)血小板计数

【临床意义】

血小板计数增高见于急性大失血和溶血后急性感染、真性红细胞增多症、出血性血小板增多症、多发性骨髓瘤、慢性粒细胞性白血病及某些恶性肿瘤的早期等。血小板计数减低见于再生障碍性贫血、急性白血病、脾功能亢进及弥散性血管内凝血。

1.1.2尿常规：尿常规是排泄物检查，包括尿的颜色、透明度、酸碱度、红细胞、白细胞、上皮细胞、管型、蛋白质、比重及尿糖。

(1)尿酮体。酮体是机体脂肪氧化代谢产生的中间代谢产物，当糖代谢发生障碍，酮体血浓度超过肾阈值，可产生酮尿。

【临床意义】

尿酮体定性检查，与糖尿病、妊娠、营养不良、慢性疾病有关。

(2)尿糖。尿糖检查是糖尿病的筛检和病情判断的指标。

【临床意义】

血糖增高性糖尿见于饮食性糖尿、持续性糖尿、其他疾病血糖增高性糖尿、一过性糖尿。血糖正常性糖尿见于肾性糖尿。

(3)尿蛋白。终尿中的蛋白质含量。

【临床意义】

器质性病变，尿内持续性地出现蛋白。

蛋白尿多见于急性肾小球肾炎、急进型肾小球肾炎、隐匿性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、肾盂肾炎。

(4)血红蛋白尿。尿中血红蛋白检查阳性，称血红蛋白尿。

【临床意义】

阳性可见于各种引起血管内溶血的疾病，血型不合输血引起的急性溶血，遗传性或继发性溶血性贫血，自身免疫性溶血性贫血，系统性红斑狼疮。

(5)尿酸碱度。即尿的pH。

【临床意义】

降低多见于酸中毒、慢性肾小球肾炎、痛风、糖尿病、呼吸性酸中毒。

升高多见于频繁呕吐丢失胃酸、服用重碳酸盐、尿路感染、换氧过度及丢失CO2过多的呼吸性碱中毒，尿呈碱性。

1.1.3肝功能：包括胆红素、白蛋白、球蛋白、转氨酶、r-谷氨酰转肽酶等。与肝病有关的血清酶类有丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)及乳酸脱氢酶等。

【临床意义】

丙氨酸氨基转移酶是诊断肝细胞实质损害的主要项目。

天门冬氨酸氨基转移酶在诊断肝炎方面升高的意义与ALT相似。AST值高于ALT，说明肝细胞损伤、坏死的程度比较严重。

血清总胆红素(TB)和直接胆红素(Bc)，肝病时出现黄疸，TB和Bc均可不同程度升高，如Bc明显升高，常提示为梗阻性黄疸。

碱性磷酸酶上升见于肝脏疾患出现排泄功能障碍、胆道疾患、骨骼疾患，如成骨肉瘤、转移性骨肿瘤、骨质疏松症。

谷氨酰转移酶(r-GT)升高见于肝脏内排泄不畅(肝内梗阻)和肝外梗阻(如胆道系统阻塞)、肝硬化、中毒性肝病、脂肪肝、肝肿瘤。

1.1.4肾功能：肾功能检查包括血肌酐、血尿素氮、血及尿β2-微球蛋白、尿白蛋白、尿免疫球蛋白G、尿分泌型免疫球蛋白A等。

(1)血清尿素氮。血清尿素氮(BUN)是人体蛋白质的代谢产物。增高可见于慢性肾炎、严重的肾盂肾炎、尿道结石、肿瘤、前列腺增生、前列腺疾病使尿路梗阻等引起尿量显著减少或尿闭、肾性骨病。降低见于中毒性肝炎、急性肝萎缩、类脂质肾病等。

(2)肌酐。增高主要见于急、慢性肾小球肾炎等肾脏疾病、肾性骨病。降低见于进行性肌肉萎缩、白血病、贫血、肝功能障碍及妊娠。

(3)β2-微球蛋白。β2-微球蛋白是由淋巴细胞、血小板、多形核白细胞产生的一种小分子蛋白。增高见于肾功能减退、恶性肿瘤、自身免疫性疾病等。

(4)尿酸。尿酸是体内嘌呤代谢的终末产物。增高见于痛风、肾脏病变、恶性肿瘤。

1.1.5血清蛋白电泳：血清中各类蛋白占总蛋白的百分比。对于肝、肾疾病和多发性骨髓瘤的诊断有意义。

1.1.6血钙：血钙(Ca)是反映骨代谢的重要指标之一。钙营养不良时能够促使PTH上升，从而促进肾脏合成1,25(OH)2D3生成，促进骨形成。钙缺失为骨量减少的主要诱因[5]。

1.1.725羟维生素D3：25羟维生素D3是维生素D3在体内的主要存在形式。低血清25(OH)D3水平触发继发性甲状旁腺功能亢进，骨吸收增加，增进骨质流失，致骨量减少或骨质疏松。

1.1.8血磷：磷是骨骼的重要成分，磷酸盐在体内具有十分重要的生理功能[5]，低磷血症可导致机体多种功能障碍甚至死亡。磷代谢异常在临床上表现为多种代谢性骨病。

1.1.9尿钙：测定24 h尿液中钙的含量。

【临床意义】

增高见于在阳光下过多暴露、高钙血症、甲状旁腺功能亢进、甲状腺功能亢进、维生素D中毒、多发性骨髓瘤、白血病、恶性肿瘤骨转移、肾小管酸中毒，以及摄入降钙素、皮质类固醇、生长激素、甲状旁腺素等。

降低见于妊娠晚期、低钙血症、甲状旁腺功能低下、维生素D缺乏、肾病综合征、急性胰腺炎、骨恶性肿瘤、甲状腺功能减低，以及摄入利尿剂、雌激素、新霉素、口服避孕药等。

1.1.10尿钠：24 h尿液中的钠离子浓度。

【临床意义】

降低见于肾上腺皮质功能亢进、库欣综合征、原发性醛固酮增多症、充血性心力衰竭等。

升高见于严重的肾盂肾炎、肾小管损伤、糖尿病、急性肾上管坏死(少尿期)、尿崩症、肾上腺皮质功能减退等。

基本检查项目见表2。

表2 基本检查项目Table 2 Basic inspection items

1.2 骨转换标志物

1.2.1骨特异性碱性磷酸酶：骨特异性碱性磷酸酶(BALP)是成骨细胞的一种细胞外酶，其主要作用是在成骨过程中水解磷酸酶，为羟基磷灰石的沉积提供磷酸，同时水解焦磷酸盐，有利于成骨[6]。

【临床意义】

慢性肾病、肿瘤骨转移、多发性骨髓瘤、高转换型骨质疏松、骨折，血清BALP明显升高。

1.2.2血清骨钙素：骨钙素(OC)是反映骨形成的特异性生化指标，参与基质的矿化过程及成骨细胞分化，维持骨的正常矿化速率，抑制软骨的矿化速率，并抑制骨异常的羟磷灰石结晶形成[7]。

【临床意义】

OC浓度升高提示骨形成速率加快，主要见于儿童生长期、成骨不全、肾功能不全、骨折、变形性骨炎、肿瘤骨转移、低磷血症、甲状腺功能亢进症、甲状旁腺功能亢进症、高转换骨质疏松症、尿毒症、佝偻病、卵巢切除术后等。

OC浓度降低见于甲状腺功能减退症、肾上腺皮质功能亢进症、长期使用糖皮质激素、肝病、糖尿病患者及孕妇等。

1.2.3血清Ⅰ型原胶原C-端前肽/血清Ⅰ型原胶原N-端前肽：Ⅰ型前胶原水解，去除其羧基及氨基端的附加肽段，生成原胶原，前胶原去除下来的羧基端附加肽段称Ⅰ型原胶原C-端前肽(PICP)，氨基端附加肽段称Ⅰ型原胶原N-端前肽(PINP)。PICP或PINP在血清中的含量反映成骨细胞合成骨胶原的能力，是新骨形成的特异性的敏感指标[8]。

【临床意义】

骨代谢疾病、肾功能不全患者血清总PINP升高。儿童发育期、妊娠晚期、骨肿瘤、骨转移、骨质疏松症、畸形性骨炎、原发性甲旁亢、骨软化症、酒精性肝炎、绝经后妇女、肺纤维化、严重肝损害等血清PICP升高[9]。

1.2.4空腹2 h尿钙/肌酐比值：尿Ca/Cr比值反映尿钙排泄水平。

【临床意义】

空腹晨尿Ca/Cr比值间接反映骨代谢功能，可用于原发性骨质疏松症、佝偻病及其他代谢性骨病的辅助诊断和治疗的动态观察。

儿童尿Ca/Cr比值超过正常标准时为特发性高尿钙症高风险人群，需进一步检查。随妊娠进展尿Ca/Cr比值逐渐增加，尿Ca/Cr比值降低可作为诊断妊娠高血压的客观依据之一。

1.2.5血清抗酒石酸酸性磷酸酶：抗酒石酸酸性磷酸酶(TRACP)是酸性磷酸酶6种同工酶中的一种。在正常人血清中，TRACP以两种不同的糖基化形式存在，即TRACP-5a和TRACP-5b，TRACP-5b作为第2代骨吸收标志物，是一个有特异和高敏感度的骨吸收指标[8]。

【临床意义】

TRACP增高见于原发性甲状旁腺功能亢进症、慢性肾功能不全、畸形性骨炎、肿瘤骨转移、高转换型骨质疏松等；降低见于甲状腺功能减退症。

1.2.6血清/尿Ⅰ型胶原C-末端肽交联：Ⅰ型胶原C-末端肽交联(CTX)是使用最为广泛的胶原降解标志物，α-CTX与β-CTX为同型异构体结构[7]，CTX的水平反映了破骨细胞的骨吸收活性[9]。

【临床意义】

骨质疏松症、Paget病、多发性骨髓瘤和肿瘤骨转移等患者血清CTX水平升高。

1.2.7尿Ⅰ型胶原N-末端肽交联：Ⅰ型胶原N-末端肽交联(NTX)是骨胶原在肝脏中降解后，尿中出现的一种稳定的最终产物，是反映骨吸收的特异和敏感的指标[10]。

【临床意义】

骨质疏松症、原发性甲状旁腺功能亢进症、畸形性骨炎、甲状腺功能亢进症、肿瘤骨转移和多发性骨髓瘤等都观察到NTX水平升高。

骨转换标志物见表3。

表3 骨转换标志物Table 3 Bone turnover markers

1.3 鉴别诊断检查项目

1.3.1红细胞沉降率：红细胞沉降率(ESR)，简称血沉，是指红细胞在一定条件下沉降的速度。

【临床意义】

生理性加快见于婴幼儿、经期、妊娠3个月到产后等。

病理性加快见于急性炎症、活动性结核、风湿病活动期、组织严重破坏、贫血、恶性肿瘤等。

1.3.2C-反应蛋白：是非特异的炎症标志物，是心血管疾病最强有力的预示因子与危险因子，在自身免疫病诊断中起重要作用。

【临床意义】

各种急性炎症、组织损伤、心肌梗死、手术创伤、放射性损伤等疾病发作后数小时迅速升高。

辨别呼吸道感染类型。细菌感染时，CRP水平升高；而病毒感染时，CRP水平不升高或轻度升高。

恶性肿瘤患者CRP水平升高，可用于肝癌与肝脏良性疾病的鉴别诊断。

1.3.3性激素六项：激素六项检测，也称性激素六项或生殖激素六项，包括促卵泡生成素(FSH)、促黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)、孕酮(P)、睾酮(T)、催乳素(PRL)。

FSH水平低见于雌孕激素治疗期间、席汉氏综合征等。FSH水平高见于卵巢早衰、卵巢不敏感综合征、原发性闭经等。

LH水平升高，见于性腺功能减退、原发性睾丸衰竭和精细管发育不全、肾功能衰竭、肝硬化、甲亢及严重饥饿。低LH水平可提示垂体或下丘脑的某些功能障碍。

E2水平低见于卵巢功能低下、绝经后骨质疏松、席汉综合征、卵巢缺如、原发性卵巢衰竭、卵巢囊肿、垂体性闭经或不孕、甲低或甲亢、库欣综合征、阿狄森病、恶性肿瘤、较大范围的感染、肾功能不全、脑及垂体的局灶性病变等。正常妊娠、异常妊娠雌二醇水平均升高。升高见于卵巢颗粒层细胞瘤、卵巢胚瘤、卵巢脂肪样细胞瘤、性激素生成瘤、心肌梗死、心绞痛、冠状动脉狭窄、系统性红斑狼疮、肝硬化、男性肥胖症[11]。

T水平升高常见于睾丸良性间质细胞瘤、先天性肾上腺皮质增生症、真性性早熟、男性假两性畸形、女性男性化肿瘤、多囊卵巢综合征、皮质醇增多症和应用促性腺激素、肥胖以及晚期孕妇，血中睾酮水平皆可升高。睾酮水平降低见于男子性功能低下、原发性睾丸发育不全性幼稚、高催乳素血症、垂体功能减退、系统性红斑狼疮、甲状腺功能减退、骨质疏松、隐睾炎、男子乳房发育等。

PRL促进乳腺的增生、乳汁的生成和排乳。高于1.0 nmol/L即为高催乳素血症。

1.3.41,25-二羟基维生素D3：25-羟维生素D3在肾脏中转换为具有活性的1,25-二羟基维生素D3[12]。

【临床意义】

1,25-二羟基维生素D3维持血钙和血磷的正常水平，促进骨和牙的钙化。

1,25-二羟基维生素D3影响细胞分化功能。维生素D缺乏可引起自身免疫性疾病及骨质疏松症。

1.3.5甲状旁腺素：甲状旁腺素(PTH)调节体内钙和磷的代谢，促使血钙水平升高，血磷水平下降。

【临床意义】

PTH水平明显高于正常，可见原发性甲状旁腺功能亢进症、骨质疏松症；PTH水平正常或略高，同时存在低血钙和高血磷，则可考虑为假性甲状旁腺功能低下症。

PTH水平降低常见于特发性甲状旁腺功能减退症、低镁血症性甲状旁腺功能减退症、非甲状腺功能亢进性高钙血症，如恶性肿瘤、结节病、维生素D中毒、甲状腺功能亢进症[13]。

1.3.6甲状腺功能：游离T3、游离T4升高见于甲状腺功能亢进。降低见于甲状腺功能减退，垂体功能减退及严重全身性疾病等。

血清TT4和TT3水平升高主要见于甲状腺功能亢进，还可见于活动性肝炎、妊娠。甲状腺功能亢进症、亚急性甲状腺炎、慢性淋巴性甲状腺炎的早期、大量服用甲状腺素或误食动物甲状腺时T4升高。甲状腺功能减退时T4减低，且T4的降低先于T3的降低。

甲状腺球蛋白抗体(TGAb)水平升高见于桥本病(慢性淋巴细胞性甲状腺炎)、甲状腺毒症、原发性甲状腺功能减退、阿狄森病、孕期自身免疫病、其他某些自身免疫病。

甲状腺微粒体抗体(TMAb)水平升高是诊断桥本病的主要指标。亚急性甲状腺炎、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退、其他某些自身免疫病亦可发现TMAb。

促甲状腺素(TSH)水平升高见于原发性甲状腺功能减退、克汀症、切除甲状腺后甲状腺功能减退、放疗、抗甲状腺药物治疗后甲状腺功能减退、垂体性甲状腺功能亢进症、下丘脑性甲状腺功能亢进症、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、地甲病、单纯性甲状腺肿、组织对甲状腺素不敏感综合征；降低见于原发性甲状腺功能亢进症、自主性甲状腺腺瘤、席汉综合征、垂体性或下丘脑性甲低、垂体肿瘤、糖尿病、骨质疏松症、使用糖皮质激素或多巴胺等药物、抑郁症等。

1.3.7尿游离皮质醇：尿游离皮质醇(UFC)由血液中游离皮质醇经肾小球滤过而来，反映肾上腺皮质的功能状态。

【临床意义】

升高见于皮质醇增多症、异位产生ACTH的肿瘤、垂体前叶机能亢进症。

降低见于肾上腺皮质功能低下，如阿狄森、西蒙、席汉综合征，先天性肾上腺皮质增生症及长期使用类固醇激素。

1.3.8血气分析：血气分析(BG)是通过测定人体血液的H+浓度和溶解在血液中的气体(主要指CO2、O2)，判断人体呼吸功能与酸碱平衡状态。

血气的主要指标：PaO2、PaCO2、CaO2、SaO2、TCO2、P50。

酸碱平衡的主要指标：pH、PaCO2、HCO3-、TCO2、ABE、SBE及电解质(K+、Na+、Cl-、AG)。

【临床意义】

pH值表示血液酸碱的实际状态，反映H+浓度的指标。pH>7.45为碱血症，pH<7.35为酸血症。

呼吸功能障碍时，PaO2下降。

PaCO2>45 mmHg原发性呼酸或继发性代偿性代碱。PaCO2<35 mmHg为原发性呼碱或继发性代偿性代酸。

1.3.9尿本周蛋白：多发性骨髓瘤患者产生大量本周蛋白，阳性率可达35 %～65 %。

【临床意义】

本周蛋白量反映骨髓瘤病程和判断化疗效果。阳性也见于良性单克隆免疫球蛋白血症、巨球蛋白血症、淀粉样变、恶性淋巴瘤、慢性肾炎、骨转移、继发性骨质疏松等。

1.3.10血尿轻链：轻链有两型，即κ型和λ型。κ型多于λ型，约为2∶1。多发性骨髓瘤(MM)导致血液中产生大量单克隆免疫球蛋白，患者血清中常能检测到κ增多或λ增多。血清中游离轻链增加，易从尿中排出，

【临床意义】

血或尿中出现单一型轻链异常增多，另一型减少，破坏了κ/λ=2∶1的比值，应高度怀疑多发性骨髓瘤。

自身免疫性疾病、肿瘤、感染、肝硬化、急慢性肝炎一般表现为κ、λ同时增多，比值不变。

鉴别诊断项目见表4。

表4 鉴别诊断项目Table 4 Differential diagnosis items

2 骨质疏松实验室检测项目的意义

①原发性骨质疏松诊断及分型(绝经后骨质疏松、老年骨质疏松、特发性骨质疏松)；②骨质疏松鉴别诊断；③继发性骨质疏松诊断及病因分析；④制定治疗方案的参考；⑤动态评价疗效；⑥骨质疏松致病机制研究；⑦抗骨质疏松药物研发观察指标；⑧骨质疏松流行病学调查、前瞻性研究、回顾性研究、实验研究；⑨预测骨折风险。

骨质疏松实验室诊断流程见图1。

图1 骨质疏松实验室诊断流程图Fig.1 Flow chart of osteoporosis laboratory diagnosis

3 骨质疏松实验室诊断影响因素

3.1 骨质疏松实验室诊断变异

骨质疏松实验室诊断是指骨组织在代谢过程中产生的相关产物和激素，可以从血液或者尿液中检测到，但存在年龄、性别、生理周期、昼夜节律等的变异。

不可控生物学变异：主要包括年龄、性别、种族、地理环境、妊娠期和哺乳期、服用药物、发生骨折、患有甲状腺疾病、糖尿病、肝病、肾功能不全等疾病和长期卧床或活动受限疾病等因素，会明显影响骨代谢指标水平。

儿童处于生长发育期，骨代谢标志物水平较成人高，男性和女性在30岁左右达到平稳期，之后骨代谢标志物水平开始逐渐下降。男性20～30岁骨代谢指标水平较高，其后逐渐降低。女性在绝经期，雌激素缺乏，骨转换发生显著改变，骨代谢指标明显升高。

不同种族骨代谢指标水平有一定差异，年轻的白人和黑人骨代谢指标水平没有发现明显差别，而在围绝经期和绝经后的黑人妇女骨代谢指标水平较白人妇女高5 %～15 %；亚洲妇女的uNTX水平比白人妇女高。

妊娠时，胎儿对钙的需求增加，孕妇肾小球滤过率改变，影响肾脏的清除功能，骨代谢指标水平升高。孕期骨特异性碱性磷酸酶水平升高，产后骨代谢指标水平开始下降，哺乳期妇女骨代谢标志物缓慢下降，长期哺乳是绝经后骨质疏松的危险因素[14]。妊娠期间血清骨钙素水平降低，分娩后恢复。

骨代谢指标水平受肝肾功能的影响，如肾小球滤过率(GRF)降低会影响尿Ⅰ型胶原交联C-末端肽(CTX)的排出而导致其血清含量的增加。服用皮质类固醇激素、抗惊厥药、肝素和口服避孕药等影响骨代谢指标水平。相关疾病如骨折将导致骨代谢指标发生变化，骨吸收标志物在骨折后前4周升高，随后骨形成标志物也升高，其升高水平为20 %～50 %，并持续升高到6个月[15]。卧床休息 2～4 d 后，骨代谢指标即可增加，引起骨量丢失，重新活动后恢复正常[15]，长期卧床或活动受限，骨吸收增加，骨形成减弱。

3.2 可控生物学变异

包括生理节律、进食情况、运动、月经周期、季节变化等[8]。

骨代谢指标水平变化在一天中是一连续的过程，在测定尿标本时尤其应予以关注。多数骨代谢指标的分泌都有明显的昼夜节律，峰值出现在早晨，低谷在下午和夜间，大多数骨代谢指标在清晨2：00至8：00 最高，在下午13：00至晚上23：00 最低，变动幅度为15 %～50 %；天与天之间的变异为13 %～35 %。骨特异性碱性磷酸酶的昼夜节律恰好相反，BALP峰浓度在下午出现，而低谷在清晨出现。尿液标志物受昼夜节律的影响较血清标志物大。

有些骨代谢指标的变异与饮食有关。进食后，除骨特异性碱性磷酸酶(BALP)外，其他的骨代谢指标水平降低，如早餐后血清CTX会降低20 %。

运动也会影响骨代谢指标的检测，在剧烈运动后 24～72 h骨代谢指标水平显著升高，例如在高强度肌肉训练后抗酒石酸酸性磷酸酶(TRACP)、BALP及CTX水平会即刻降低，2 h后会恢复到正常水平。月经周期的影响可使骨代谢指标改变，在黄体期骨形成标志物水平升高，在卵泡期骨吸收标志物升高，其升高水平约为10 %～20 %。月经的黄体期会引起少许骨形成标志物水平升高，骨吸收标志物水平降低。月经周期的前3～7 d 是标本收集的最佳时期[16]。为减少生物学变异的影响，需特别注意骨代谢指标检测标本的采集和保存。

3.3 标本采集与处理

采集晨起空腹血，尿液标本取晨起第一次或第二次尿。同一患者多次检测时，应在相同的时间采集标本，相同的条件下处理标本。血液标本采集应用EDTA抗凝管收集，尽快分离血清或血浆，立即检测或在-20 ℃以下保存。

3.4 实验设备

酶标免疫分析(ELISA)、化学发光免疫测定(CLIA)、电化学发光(ECL)、放射免疫分析(RIA)、免疫放射分析(IRMA)、高效液相色谱(HPLC)及比色法等检测骨代谢指标。用于分析骨代谢指标的仪器和试剂种类较多，不同方法、不同设备、不同试剂，检测结果会出现差异。因此，进行骨质疏松实验室诊断检测，要做好室内质控工作，减小批间差异；利用骨质疏松实验室诊断指标进行连续监测或判断疗效时应使用同一检测系统进行，保证测定结果的可比性。

化学发光免疫分析通过激发化学发光剂进入激发态再回到稳定态并发射光子的过程，应严格按操作规程，以减少人为操作误差。

电化学发光由电启动电极表面的电化学发光剂发生电化学反应产生光信号，常需要共反应剂提高发光效率。发光剂与氧化剂反应需要催化剂和增强剂的作用。

比色法是通过比较或测量有色物质溶液颜色深度来确定待测组分含量。利用有色物质对特定波长光的吸收特性来进行定性分析。光电比色法可消除主观误差，通过选择滤光片来消除干扰。

3.5 实验过程

实验过程中还存在较多影响检验质量的因素，包括：①患者自身因素。饮食当中的糖含量增加，则会导致患者尿糖水平升高。患者心理情绪状态不稳定，影响检验结果的准确性[11]。②标本采集因素。采集的时间、采集量，或者采集操作不当，则会影响检验结果的准确性。③标本存储因素。标本采集后需要及时送检，如果因不可抗拒因素不能及时送检，则需要在合理的温度下存储[17]。④标本送检因素。标本混乱、震荡等会对标本采集的结果准确性受到直接的影响[18]。

检验标本采集前，患者的饮食情况、运动及情绪、体位、服药情况等各方面都可能影响检测结果的准确性。采血的前4 d内进食了高脂肪、高热量、高糖、高胆固醇的食物，饮用了咖啡、可乐等刺激性饮品等会导致血脂指标异常[19]。长期坚持锻炼者血清中肌酸激酶、谷氨酸氨基转移酶、低密度脂蛋白升高，剧烈运动30 min后血钾可降低8 %，门冬氨酸氨基转移酶上升40 %，白细胞可升高300 %。空气压力、加速、减速、震动等影响导致细胞破坏及溶血。

在标本识别、加样全过程中采用全自动条码识别管理，温育、洗板、测定通过软件控制，可以避免人为误差，最大限度减少假阴性、假阳性的发生。

抗凝剂使用比例、样本放置时间以及样本放置温度等多种因素的影响[20]。在血液细胞检验过程中，抗凝剂使用比例、样本放置时间以及温度因素均会对样本检测结果造成影响。

骨质疏松实验室诊断，应做好室内质量控制，减少批间误差。在进行连续监测和疗效判定时，应使用同一检测系统进行，以保证测定结果的可比性，严格规范检测流程，建立科学参考范围，减少影响因素的产生，更好地应用于临床诊断、疗效评价和科学研究工作。