医联体模式下“互联网+”延伸服务在预防脊髓损伤泌尿系并发症中的应用*

蒋芙蓉 ，李细珍，谢婵娟△

(1.郴州市第一人民医院康复科一区，湖南 郴州423000；2.郴州市第一人民医院康复医院护理办，湖南 郴州423000)

脊髓损伤是因各种致病因素(创伤、肿瘤等)引起了脊髓横贯性损害，造成损害平面以下的神经功能(运动、感觉、括约肌及自主神经功能)障碍[1]。脊髓损伤泌尿系统并发症中主要是泌尿系感染，在脊髓损伤排尿障碍患者中居首位[2]。由于脊髓损伤患者病程较长，需要终身干预，但医疗资源有限，患者病情好转后需要转社区、家庭康复[3-4]。常规的出院指导远远不能满足患者居家护理的需求，导致患者出院后由于护理不当引起尿路感染、肾积水、肾结石等一系列并发症[5-6]。加重患者痛苦，给个人、家庭和社会均带来沉重负担。医联体工作模式是我国卫生行政部门根据卫生工作现状提出的一种跨医院联合工作模式[7]。郴州市第一人民医院通过医联体工作模式与社区、家庭建立脊髓损伤神经源性膀胱链式管理体系，对脊髓损伤患者出院后进行精准帮扶，有效提高了患者生活质量，取得了较好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料 选取2020年6月至2021年6月郴州市第一人民医院康复科收治的脊髓损伤患者100例，年龄19～68岁；损伤部位：颈段13例，胸段23例，腰骶段45例，圆锥马尾19例。采用电脑随机法预先将记录表按先后顺序分为常规护理组和延伸护理组，每组50例。随机记录表由组长完成，保存于既不参与干预也不参加延伸护理组人员手中，以保证盲法和随机的实行。常规护理组患者中男41例，女9例；年龄19～68岁。延伸护理组患者中男42例，女8例；年龄20～67岁。2组患者性别、年龄、文化程度、损伤部位、ASIA分级、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究经医学伦理委员会审批。

表1 2组患者一般资料比较

1.1.2纳入标准 (1)符合脊髓损伤诊断标准[8]，确诊脊髓损伤后神经源性膀胱排尿功能障碍；(2)无意识障碍，病情稳定，处于恢复期；(3)尿培养阴性或常规检测白细胞数小于200个，尿细菌数小于103个；(4)能按本研究规定认真完成问卷调查；(5)签署本研究知情同意书。

1.1.3排除标准 (1)存在膀胱输尿管反流肾积水、泌尿系结石等并发症；(2)因肾盂肾炎及其他疾病引起的肾功能衰竭；(3)合并其他系统严重疾病。

1.2方法

1.2.1护理方法

1.2.1.1常规护理组 出院前拔除导尿管，给予清洁间歇导尿。出院时给予间歇导尿、膀胱功能训练、饮水计划及神经源性膀胱功能训练等常规出院指导，发放出院指导卡，患者出院后第3、7天给予电话随访，出院后第15、30天按规定回院复查。

1.2.1.2延伸护理组 (1)在常规护理基础上构建“互联网+”服务平台，医院与第三方互联网信息技术公司联合开发，第三方技术公司提供技术、运营支持，负责信息平台建设、日常维护、安全保障。建立患者的家庭延伸干预档案。(2)建立病友微信群交流平台，出院前3 d由各组责任护士负责加入，告知平台服务内容、加入目的，并嘱患者按时完成学习内容，定期提醒患者预约随访及回医院复查。(3)选拔服务团队，由总护士长1名、护士长2名、科主任2名、医师2名，康复专科护士3名组成(2名医师、3名康复专科护士负责根据患者需求定时完成延伸服务，收集资料、通过微信群每周3次推送护理神经源性膀胱护理知识)。科室组长(医师、护士各1名)负责督促患者按要求完成微信学习内容，嘱患者或家属每天汇报间歇导尿次数、膀胱训练等情况，检查患者线上学习掌握效果，针对患者提出的疑问及时解答。(4)延伸护理，具体内容包括间歇导尿、膀胱功能训练、计划饮水、神经源性膀胱功能训练：①出院后第3天给予电话随访1次，询问患者的家庭适应能力，了解患者出院后神经源性自我护理情况，第7天医护人员进行第1次家庭延伸护理，了解患者居家饮水、膀胱训练落实情况及间歇导尿次数，告知患者居家过程中基本训练及护理方式；②出院后第10～14天医护人员进行第2次家庭随访，主要掌握患者居家过程中神经源性膀胱排尿情况及自我行为管理情况，给予患者简易膀胱容量、压力测定，动态调整患者膀胱训练方案及间歇导尿次数等。③出院后第15天至1个月针对患者存在的问题进行电话及居家延伸追踪，帮助患者巩固疗效，达到形成良好的排尿管理习惯，降低泌尿系并发症发生率。并督促患者及时回医院复诊，如患者遇到新问题可通过微信或电话及时询问，医护人员随时进行上门指导。出院前拔除导尿管，给予清洁间歇导尿。

1.2.2实验室检测 2组患者出院后第15、30天回院复查，留取中段尿液进行检测，记录尿中白细胞数、尿培养细菌数及B超检查情况。

1.2.3质量控制 (1)项目实施前成立管理团队，对参与成员进行统一规范培训考核，合格后才能参加本研究，确保同质化。(2)研究对象能积极配合医护人员，及时完成管理方案及随诊任务。

1.2.4观察指标 记录2组患者出院后第15、30天留取晨尿进行尿沉渣镜检和尿培养及泌尿系B超检查情况，观察2组患者干预期间泌尿系并发症发生情况。

2 结 果

2.12组患者出院后第15、30天尿沉渣及尿培养情况比较 2组患者出院后第15、30天尿沉渣及尿培养情况比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者出院后第15、30天尿沉渣及尿培养情况比较[n(%)]

2.22组患者出院后第15、30天泌尿系并发症发生情况比较 延伸护理组患者出院后第15、30天泌尿系并发症发生率明显低于常规护理组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者出院后第15、30天泌尿系并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨 论

3.1医联体模式下“互联网+”延伸服务提升了患者/照顾者居家照护能力 脊髓损伤患者因排尿障碍需要留置导尿管、膀胱造瘘管或间歇导尿等方式，保持膀胱处于低压储尿状态，避免尿液反流引起泌尿系感染、肾积水等，间歇导尿是目前脊髓损伤神经源性膀胱处理的“金标准”[9]，患者及居家照顾者对间歇清洁导尿、膀胱训练及辅助排尿方法的掌握至关重要，直接影响患者的病情和转归。庄卫生等[10]研究表明，掌握神经源性膀胱管理知识可降低脊髓损伤患者泌尿系并发症发生率。国内也有研究证实，健康教育可以降低患者泌尿系感染发生率[11]。中国康复医学会制定的《神经源性膀胱护理指南》也建议对神经源性膀胱患者及家属进行有目的、有计划的健康教育，提高患者自我管理能力，降低泌尿系并发症发生率[12-13]。 但许多患者出院后，患者及照顾者往往因为没有医护人员指导和监管，擅自减少或停止导尿，还有很多患者为减少导尿次数擅自不喝或减少喝水量，对膀胱训练及辅助排尿也随意进行，最终导致泌尿系感染、肾积水等并发症发生。本研究延伸护理组患者出院后借助微视频及居家延伸监督、指导，提高患者及家属自我管理能力及遵医行为，减少了并发症的发生。常规护理组虽然出院时制定系统的护理计划，但患者及家属落实不到位，其中15例患者为减少导尿次数每天喝水量不到500 mL，10例患者随意减少导尿次数。因此，延伸护理组患者出院后第15、30天泌尿系并发症发生率明显低于常规护理组，差异均有统计学意义(P<0.05)。说明家庭支持系统在控制脊髓损伤患者出院后泌尿系统感染中的重要作用。

3.2医联体模式下“互联网+”延伸护理提高了患者的满意度 在网络信息时代借助“互联网+”的优势，为“医院-社区”及“医-护-患”之间搭建一个有效的沟通平台，及时为患者解答问题和指导治疗，将“患者跑”变“医护跑”，避免了传统就诊模式导致的患者及家属时间和精力的消耗[14-15]。在疫情特殊期间也减少患者出门带来的不便，更有利于疫情的防控管理。

综上所述，通过医联体模式“互联网+”护理服务为脊髓损伤神经源性膀胱患者规范管理提供支持力度，让患者继续获得精准化的个体指导，提高患者社区及居家康复的质量，在降低泌尿系并发症发生率的同时也提高了患者对医疗服务的满意度。