认知行为疗法对下颌埋伏阻生第三磨牙患者牙科焦虑症的影响*

王晓东，孟令娇，陈志方

(安徽医科大学合肥口腔临床学院/合肥市口腔医院西区：1.口腔颌面外科；2.牙体牙髓科，安徽 合肥 230000)

牙科焦虑症(DA)是指在牙科诊治特殊环境下人们所表现出的中度忧虑至极端焦虑或恐惧等情绪变化[1]。下颌埋伏阻生第三磨牙(IMTM)拔除术对DA患者而言，更是身心状态上的一场巨大应激，常引起患者生理、认知、情感和行为反应的一系列变化，是口腔医师经常面临的临床问题。DA使患者术前处理信息的认知能力下降，导致术前沟通障碍。DA也是IMTM拔除难易程度的一个重要的预测因子，可导致患者无法与医师合作，增加了操作难度，延长了手术时间，增加了术后疼痛及术后恢复的复杂性[2]。4%～8%的患者在拔除第三磨牙后1个月出现特质焦虑升高，甚至创伤后应激障碍症状[3]。46.1%的重度DA患者在术后会至少伴发一种创伤后应激障碍，如创伤后再体验，对口腔治疗表现为警觉性增高、耐受性降低、配合度较差，甚至出现逃避治疗的现象，错过治疗的最佳时机，形成“恶性循环”[4]。此外，治疗后DA患者经常无故复诊、怀疑医师诊治有误等。

目前，对DA患者的治疗一般只是给予简单的安抚及在门诊手术中应用的镇静/镇痛技术，这些治疗起到了一定作用，但患者恐惧的心理根源没有得到医治。如何尽量减轻患者的恐惧心理、帮助其构建正确的认知体系、形成良好的就医行为和习惯已经超越手术的技术本身，成为牙槽外科医师面临的富有挑战的课题。认知行为疗法(CBT)是一种通过改变人的认知过程及观念纠正患者情绪及行为的治疗方法[5]。本研究对重度DA患者在术前进行CBT干预，并与对照组的常规护理配合进行了临床疗效的对比评价，现报道如下。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料 选取2019年1月至2020年12月本院收治的拔除下颌埋伏阻生第三磨牙初诊时牙科焦虑量表(DAS)评分大于或等于15分患者80例，其中男32例，女48例；年龄18～40岁，平均(27.15±5.12)岁。按照就诊ID卡的末位分成2组，单号为对照组，双号为研究组，每组40例。80例患者中途退出12例(笑气吸人镇静技术辅助拔牙11例，全身麻醉拔牙1例)，最终纳入研究组患者35例，对照组患者33例。对照组患者中男12例，女21例；平均年龄(27.12±5.15)岁。研究组患者中男15例，女20例；平均年龄(27.17±5.17)岁。2组患者性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.1.2纳入标准 (1)对拔牙高度恐惧，DAS[4]评分大于或等于15分；(2)拒绝首选药物辅助镇静措施或全身麻醉完成手术；(3)初次拔除下颌低位水平埋伏阻生第三磨牙，Ⅱ类；(4)术前检查和曲面断层X线片评估拔牙难度，黏膜、骨阻力和牙根形态基本相同；(5)美国麻醉师协会分级Ⅰ、Ⅱ级；(6)未接受过牙科相关CBT；(7)对本研究知情并同意参与。

1.1.3排除标准 (1)有拔牙禁忌证；(2)有认知功能障碍或执行功能障碍而无法进行CBT；(3)研究期间服用抗焦虑、镇静类药物；(4)退出本研究或未按规定复查。

1.2方法

1.2.1干预方法

1.2.1.1对照组 在牙科操作前未采取就诊行为管理。常规接待患者、通过视频、图片讲解疾病知识、手术风险，并解答其问题。预约次日手术治疗。

1.2.1.2研究组 在牙科操作前采用CBT进行行为管理：(1)通过视频、图片讲解拔牙的必要性及具体过程，对手术风险、预期效果及注意事项进行说明，提高患者认知。(2)找出患者焦虑的原因，对存在的认知错误进行认知重建。(3)疼痛管理教育，让患者运用自我暗示的方法告诉自己痛苦持续的时间是短暂的；让患者观察肌肉紧张度与心率、血压等生理指标的关系，使其认识到良好的心理状态能帮助肌肉放松，缓解疼痛；进行注意力训练，即当注意力高度集中于某事时意识对疼痛的警觉减少，疼痛随之减轻。(4)采用视频文件指导患者进行渐进性肌肉放松训练[6]，待患者熟练掌握后指导患者在肌肉松弛的情况下想象恐惧情景消除焦虑和不良反应，指导时间约20 min。(5)实地脱敏，对患者讲述整个拔牙的过程，将患者带到真实情景中模拟，在患者口内模拟整个拔牙的过程，逐渐训练心理的承受力，增强适应力，以达到焦虑缓和的效果，每次指导时间约10 min，3次共约30 min，每次间隔2 d。(6)实地脱敏间歇期布置家庭作业，患者使用吸引器和无菌注射器等在家每天场景模拟练习。(7)实地脱敏结束后预约手术治疗。

1.2.2诊室环境及手术过程 选择安静、无噪音、室温22～26 ℃的诊室，窗帘遮挡自然光。2组患者均采用2%利多卡因进行下牙槽神经阻滞麻醉，切开翻瓣，外科专用切割手机去骨、增隙、分牙，采用挺拔法拔除患牙，对位缝合，压迫止血，1周后复查拆线。所有操作均由同一名医师和护士配合完成。

1.2.3评价标准与信息采集时间点 选取初诊(T1)、手术日(T2)、局部麻醉(T3)、术中(T4)、术后6 h(T5)、术后7 d(T6)、术后90 d(T7)7个时间点进行评价。在T1、T2时采集相关信息前为患者进行如下操作：患者躺120°的牙椅上，向其展示相关手术器械，听30 s高速涡轮手机工作时的声音。评价标准和测量时机见表1。

表1 评价标准和测量时机

2 结 果

2.12组患者T1、T2、T7时DAS评分比较 研究组患者T2时DAS评分明显下降，T7时DAS评分仍有所下降，对照组患者仍处于高焦虑水平。研究组患者中T2时不符合明显DA诊断标准者29例，对照组中只有4例；T7时分别为31、6例。2组患者T1时DAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；研究组患者T2、T7时DAS评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者T1、T2、T7时DAS评分比较分)

2.22组患者T1、T2、T7时DFS评分比较 2组患者T1时DFS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；研究组患者T2、T7时DFS评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者T1、T2、T7时DFS评分比较分)

2.32组患者T1、T2时生命特征比较 2组患者T1时各项生命特征、T2时SpO2比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；研究组T2时心率、SBP、DBP均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者T1、T2时生命特征比较

2.42组患者术中表现及配合程度比较 研究组患者T4时HOUPT行为量表评分、Frankl临床行为分级均明显优于对照组，手术时间明显短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者术中表现及配合程度比较

2.52组患者T1～T5时VAS评分比较 2组患者T1预期术中、T4时VAS评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；研究组患者T2时预期术中VAS评分、T3时VAS评分、T5时VAS评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 2组患者T1～T5时VAS评分比较分)

2.62组患者报告术中疼痛情况比较 77.14%的研究组患者和66.67%的对照组患者报告术中疼痛情况比其在T2时报告的预期术中疼痛程度低。见表7。

表7 2组患者报告术中疼痛情况比较[n(%)]

2.72组患者术后服用止痛药情况比较 研究组患者中T5～T6时服用了止痛药11例(31.43%)，对照组中T5～T6时服用了止痛药23例(69.70%)，研究组患者术后对止痛药物需求率明显低于对照组，差异有统计学意义(χ2=9.950，P=0.002)。

3 讨 论

药物镇静辅助DA患者拔牙手术操作效果明确，但不能纠正不良认知和负性思维模式。心理治疗作为一种非侵入式干预疗法能帮助DA患者自主面对未来的牙科治疗，与药物治疗方法相比没有过多条件上的限制和发生不良反应的担心，日益受到医患双方的关注。美国精神病学会制订的Ⅳ版《诊断与统计手册：精神障碍》将DA归类为一种特殊恐惧症。

CBT是一种针对特定恐惧症等精神疾病的循证治疗方法[10]。CBT理论基础为假设病理性焦虑是过度的生理觉醒、认知扭曲和回避行为之间相互作用的结果[11]。CBT核心内容包括传授旨在减少生理觉醒和不良思维的情绪调节技能，然后系统性地暴露于恐惧情境中，以消除回避行为[12]。CBT主要特征包括心理教育、应对技巧、认知重建、暴露和家庭作业练习。CBT的目的在于改变患者负面认识，增强其自信和自我控制感。

本研究中惧怕疼痛是DA患者最重要的病因。T1时在治疗刺激焦虑方面，钻磨牙齿、牙钻声音和注射局部麻醉药方面最易引起患者的畏惧；预期焦虑方面，躺在牙椅上及对牙科治疗的总体感受方面最易引起患者的畏惧；躯体焦虑方面，肌肉紧张和心跳加快最明显；逃避心理方面主要是推迟复诊。

疼痛是患者焦虑等不良情绪的催化剂。高水平的焦虑和相关的应激反应可能导致痛感增加[13]。焦虑程度较高的患者往往对其可能遭受的术中疼痛强度有更高的预期[14]。术前重度DA患者可能术后持续焦虑，增加术后对疼痛的敏感性及对镇痛药物的需求[14]，影响术后的生理恢复。因此，临床医师须使患者认识到这种关系的存在，避免恶性循环。

CBT能改善个体疼痛相关认知，降低个体对疼痛的畏惧，帮助其更好地应对急性和亚急性疼痛；CBT能降低个体对压力的应激反应，在生理上能调节心率和呼吸、降低血压和舒张外周血管，从心理上减轻紧张感和降低负性情绪[15]。本研究中研究组经CBT干预后心率、SBP、DBP均明显降低，预期术中VAS评分、局部麻醉VAS评分、术后6 h VAS评分均明显低于对照组；术后对镇痛药物的需求率明显更低。

BOMAN等[16]回顾了10项关于CBT治疗DA的随机对照试验，随访时间6个月至5年，结果显示，与未接受CBT干预或麻醉/镇静的患者比较，CBT组患者主观焦虑显著降低，疗效维持1～2年。马媛媛等[17]报道，暴露疗法干预后拔牙患者自评对口腔治疗的恐惧心理分数在治疗后91 d仍改善明显。本研究中研究组经CBT干预后DAS评分明显降低，术后90 d随访时88.57%的患者DAS评分不符合明显DA的诊断标准，可能提示CBT缓解IMTM患者重度DA的有效性超过90 d，但本研究随访时间较短，需进一步随访观察和高质量的随机对照试验确定CBT缓解IMTM患者重度DA的长效性。

高焦虑水平将手术治疗过程转变为高压力状态，会降低患者对指示的依从性和理解力，本研究中对照组部分患者术中有较多的负面行为，治疗过程频繁被打断，增加了手术实施的难度和危险性，手术时间更长；而研究组患者焦虑情绪减轻，舒适感增加，应激反应减少，有助于患者坚持完成治疗且主动参与治疗。

综上所述，CBT可有效改善IMTM拔除术患者心理状态和应激状态，能提高患者管理牙科手术的能力，为实施临床医疗方案和改善患者预后创造了较好的心理基础条件。