地中海贫血防控试点项目实施效果分析*

张黎仙，庄建龙，俞柳敏，王康英，林 堃△

(1.莆田市妇幼保健院新生儿疾病筛查中心，福建 莆田 351100；2.泉州市妇幼保健院产前诊断中心，福建 泉州 362000；3.莆田学院附属医院产前诊断中心，福建 莆田 351100)

地中海贫血(地贫)是由于珠蛋白基因发生突变或缺失使α或β珠蛋白链合成不足或缺如最终导致溶血性贫血，主要分为α、β地贫。地贫是全球分布最广、患病人数最多的常染色体隐性单基因遗传病。地贫好发于地中海地区，东南亚印度次之，中国南方地区尤其是广东、广西、海南、福建等发病率较高[1-2]。据统计，全球共约有3.45亿地贫基因携带者，每年约有30万地贫患儿出生，世界卫生组织已将此类疾病列为严重危害人类健康的遗传性疾病之一[3]。福建省是地贫高发地区之一，也是国家卫生健康委员会实施地贫防控试点项目的地贫高发省份之一。因此，自2017年以来福建省莆田市将地贫防控试点项目列入妇幼重大公卫服务项目，为孕前优生健康检查的计划怀孕夫妇或婚前检查的新婚夫妇免费提供地贫筛查和诊断服务。本研究将福建省莆田地区进行婚前检查的62 058对夫妻的大样本量实验数据进行了回顾性分析，旨在了解福建省莆田地区常见地贫类型、基因型分布情况及遗传特点，分析评价地贫防控计划的实施效果。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料 选取2017年4月至2021年12月在福建省莆田市接受免费婚检的62 058对计划怀孕夫妻作为研究对象，其中女性平均年龄(30.25±4.42)岁，男性平均年龄(33.74±6.52)岁。本研究符合医学伦理学规定，所有检查均经过受检者知情并同意参与。

1.1.2主要仪器与试剂 深圳迈瑞全自动血液分析仪BC5800及其配套试剂、法国Sebia全自动毛细管电泳仪CAPILLARYS2及其配套试剂、ABI7500聚合酶链反应仪、凯普导流杂交仪、台式高速冷冻离心机、漩涡振荡仪、地贫基因检测试剂盒(广东潮州凯普公司)等。

1.2方法

1.2.1血常规筛查 筛查项目包括平均红细胞比容(MCV)、平均红细胞血红蛋白浓度(MCH)等，夫妇双方只要有一方MCV<80 fL或 MCH<27 pg为筛查阳性，进一步行血红蛋白(Hb)电泳检测。

1.2.2Hb电泳 采用法国Sebia全自动毛细管电泳分析仪自动扫描系统分析Hb各组分含量，以下结果之一为阳性：HbA2<2.5% 或 HbF>2.0% 或HbA2>3.5% 或出现异常Hb条带。当夫妇双方Hb电泳均为阳性时同时进行地贫基因检测。

1.2.3地贫基因检测 严格按试剂说明书进行操作，采用跨越断点聚合酶链反应法检测3种缺失型α地贫基因(--SEA、-α3.7、-α4.2)、3种突变型α地贫基因(CS、QS 、WS)和17种β地贫基因(CD4142/N、IVS-Ⅱ-654/N、-28/N、CD71-72/N、CD17/N、CD26/N或BE/N、CD43/N、-29/N、-30/N、CD31/N、-32/N、CD14-15/N、IVS-I-1/N、IVS-I-5/N、Cap+40-43/N、CD27/28/N、Int/N)。夫妇双方地贫筛查结果均为阳性，经上述α、β地贫基因检测未发现致病性突变者进行相应α或β基因序列测定，检测中国型Gγ+(Aγδβ)0和东南亚型HPFH基因缺失等其他突变，莆田学院附属医院为受检者一次性提供α+β地贫基因检测，按说明书进行操作。

1.2.4遗传咨询 将下列 4 种情况定义为地贫高危夫妇：(1)夫妇双方同时为α、β 地贫杂合子；(2)夫妇双方同时为β地贫基因携带者；(3)夫妇一方为标准型α地贫基因携带者，另一方为α、β地贫杂合子；(4)夫妇一方为标准型或中间型α地贫患者，另一方为静止型、标准型α地贫基因携带者或中间型α地贫患者。地贫高危夫妇所对应胎儿定义为高风险胎儿，高风险胎儿要求进行地贫产前诊断，需采集孕妇羊水检测胎儿地贫基因类型。根据地贫产前诊断结果对地贫高危夫妇进行遗传咨询，告知其最终妊娠结局、胎儿的风险度等相关问题，重型α地贫胎儿、重型β地贫胎儿建议终止妊娠；中间型α地贫胎儿、中间型β地贫胎儿由夫妇双方自主选择妊娠结局。

1.3统计学处理 应用SPSS18.0统计软件进行数据分析，计数资料以率或构成比表示，采用描述性统计分析。

2 结 果

2.1地贫筛查概况 62 058对婚检夫妻经血常规筛查至少一方异常8 938对，初筛阳性率为14.40%；筛查阳性夫妻进行Hb电泳阳性5 842例，阳性率为4.71%，夫妇双方Hb电泳均异常413对。

2.2地贫基因突变类型及分布特征 413对电泳异常夫妇经基因检测后确诊为地贫316例，确诊率为38.26%，其中α地贫198例，占62.66%(198/316)，包括6种类型，所占比例较高的基因型为--SEA/αα(76.77%)、-α3.7/αα(16.16%)；β地贫114例，占36.08%(114/316)，包括7种类型，所占比例较高的基因型为βIVS-II-654/βN(52.39%)、βCD41-42/βN(25.44%)，αβ复合地贫4例，占1.27%(4/316)，包括3种类型。见表1。

表1 地贫基因突变类型及分布特征

2.3产前诊断情况 413对确诊为地贫夫妻中检出地贫同型基因携带高风险夫妇26对，其中同型α地贫18对，同型β地贫8对。6对夫妻中的女性接受了产前诊断，正常胎儿2例，--SEA/αα 1例，βIVS-II-654/βN2例，--SEA/--SEA1例，其中1例重度地贫孕妇选择终止妊娠。6对同型地贫基因携带者夫妇基因类型见表2。

表2 夫妇均为地贫基因类型(n=6)

3 讨 论

地贫属常染色体隐性遗传病，根据孟德尔遗传定律，当夫妻双方为同型地贫基因携带者胎儿有1/4的概率为重型地贫患者。重型α地贫可导致妊娠高血压、死胎、死产、产后大出血等，重型β地贫可导致死胎、新生儿死亡或出生后进行性贫血[4]。目前，地贫仍缺乏有效的治疗方法，只能通过规范输血与去铁治疗延长生命或通过造血干细胞移植延续生命，然而造血干细胞移植风险较大且医疗费用昂贵[5]。所幸，地贫难治但可防，实施地贫防控计划仍是预防地贫最有效的措施，而通过在怀孕之前或孕早期进行地贫筛查是预防地贫出生缺陷的第一道防线，也是最经济、有效的防控措施。

福建省莆田地区从2017年4月开始全面实行免费婚检政策，将地贫筛查作为婚检必检项目，截至2021年12月已筛查夫妇62 058对，其中8 938对夫妇血常规核查结果异常(MCV<80 fL或 MCH<27 pg)。目前，国内关于MCV作为筛查地贫的诊断界值尚不一致，而根据福建省莆田市地贫防控计划，部分静止型地贫因血常规筛查正常而导致漏筛，因此，后续将进一步研究统计按照此防控模式导致的漏筛率，并探讨适合福建省莆田地区的MCV筛查界值。

本研究共进行基因诊断826例，确诊为地贫316例，确诊率为38.26%，说明每10例地贫电泳阳性者中就有将近4例为地贫基因携带者。本研究中电泳阳性5 842例，根据38.26%的确诊率，从侧面可反映出福建省莆田地区具有相当高的地贫基因携带率，说明福建省莆田地区地贫防控的重要性。Hb电泳检测诊断地贫的特异度、灵敏度及预测准确度均较高，具有良好的临床诊断价值[6-7]。因此，Hb电泳可作为地贫的筛查方法。

地贫具有明显的种族特异性和地区差异性，福建省莆田地区地贫患者以α地贫为主，共198例，占62.66%，其基因突变类型以--SEA/αα和-α3.7/αα为主，检出β地贫114例，占36.08%；其基因突变类型以βIVS-II-654/βN和βCD41-42/βN为主，与俞柳敏等[8]2016年研究的地贫流行病学调查报告中关于福建省莆田地区地贫最主要的突变基因型一致，同样与福建省内其他地域，如泉州、厦门、龙岩的研究结果一致[9-11]。此外，国内其他地方如广东、江西、云南也都是以--SEA/αα地贫为主，但与其他省份比较，各个地区的β地贫构成比差异较大，海南省、广东省β地贫主要以βCD41-42/βN为主，而云南省则以βCD26/βN为主[12-15]，说明β地贫较α地贫存在更明显的地域性和异质性。目前，临床所普遍使用的基因分型检测试剂盒为23型常见αβ地贫基因分型检测，即3种常见α地贫缺失型基因(--SEA、-α3.7、-α4.2)、3种α突变型基因(αWS、αQS、αCS)和17种β珠蛋白基因点突变，然而地贫突变类型繁多，一些罕见的基因型不在检测范围内。SHANG等[16]进行的我国南方5省2万人群的地贫基因联合筛查结果显示，基于高通量基因测序的地贫基因检测能发现更多的致病或疑似致病变异，其中12.1%的变异为传统地贫检测方式无法检测到的。因此，如有疑似病例而基因检测是阴性者应进行高通量地贫基因测序，以防漏检。本研究尚未发现罕见地贫基因表型。目前，福建省莆田地区高发的罕见地贫类型或存在新发的未知突变分布情况和比例不为人知，后续将继续扩大福建省莆田市常规地贫基因的检测范围，为高发的罕见突变地贫基因携带者提供更完善的诊断方案。

本研究中1例孕妇产前诊断结果为重度地贫选择终止妊娠，避免了重度地贫胎儿的出生给社会和家庭带来巨大的经济负担和精神压力。另外，本研究共检出26对地贫同型基因携带高风险夫妇，然而目前只有6对夫妻中的女性进入了产前诊断程序，说明福建省莆田地区婚育人群对地贫的危害性尚认识不足，地贫防控意识淡薄。颜丽香等[5]进行的研究同样发现，若能提高广东省地贫防控计划的接受程度和依从性，防控计划的实施效果仍会得到进一步加强。因此，今后应加强对地贫防控计划的宣教，并给予科学的婚育指导。此外，实施婚检地贫筛查的机构要提高对高风险夫妇的追踪随访，确保每名高风险孕妇均进入产前诊断程序。

综上所述，地贫防控是福建省莆田市公共卫生服务项目的重点任务之一，本研究通过对地贫筛查的大数据研究，评价了福建省莆田市地贫防控试点项目的实施效果，进一步完善了福建省莆田地区的基因突变图谱，有助于提高出生人口素质，增加群众的幸福感。