医院内外转换追踪式血糖管理对出院后糖尿病患者血糖及自管能力的影响*

刘 言，黎 黎，杨莉琴，刘小丽

(陆军特色医学中心高血压内分泌科，重庆 400042)

糖尿病是一种典型的慢性病程长、并发症多，且需要终身治疗的疾病[1]。糖尿病及相关并发症如心肌梗死、视网膜病变、糖尿病肾病的控制不良已成为公共卫生的巨大挑战[2]。随着住院患者的逐年增加，医院内血糖管理得到重视[3]。但患者医院内血糖控制稳定，出院后由于患者的盲目管理，甚至不管理而出现血糖波动反复、再住院发生率高等是困扰内分泌临床工作者的现实问题。国外通过风险评估系统、患者上传监测血糖视频、电子邮件、微博等方式督促患者开展医院外自我管理[4]。在我国医院外糖尿病管理模式中虽然有多学科团队主导模式[5]、以同伴支持为主导的管理模式[6]和以护患合作为主导的管理模式[7]。但受人力、财力、时间等影响实际更多停留在传统医务人员讲授健康知识或发放健康手册的形式[8-9]。这些模式虽然能改善患者的代谢指标，但仍存在医院内外管理脱节、缺乏血糖数据支撑、无趋势分析、血糖调整方案滞后、没有专业人员进行个体化跟踪等问题。如何将医院外血糖监测与医院内血糖管理相结合并有效延续值得思考。因此，本研究探讨了医院内外转换追踪式血糖管理模式对出院后糖尿病患者血糖及自管能力的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料 选取2021年1—11月本院收治的糖尿病住院患者60例，向患者详细介绍医院外随访的方式，按患者意愿分为A组(28例)和B组(32例)。A组患者中男18例(64.3%)，女10例(35.7%)；平均年龄(58.07±18.69)岁；平均病程(16.32±7.83)年。B组患者中男20例(62.5%)，女12例(37.5%)；平均年龄(57.81±19.30)岁；平均病程(15.94±7.44)年。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.1.2纳入标准 (1)符合1999年世界卫生组织2型糖尿病诊断标准；(2)年龄18～75岁；(3)糖化血红蛋白(HbA1c)≥7.5%；(4)自愿参加并签署本研究知情同意书。

1.1.3排除标准 (1)意识不清或不合作、语言表达不清；(2)不能使用智能手机；(3)存在严重糖尿病并发症，如糖尿病酮症酸中毒、糖尿病足坏疽等。

1.2方法

1.2.1干预方法 2组患者住院期间接受的诊疗与护理措施均衡。A组出院后采用常规血糖管理。由责任护士对患者及家属对血糖监测技术进行规范化宣教，并要求患者出院后每周进行至少5次血糖监测，包括2次空腹血糖(FBG)，早、中、晚餐后血糖各1次，发放健康教育行动手册，及时记录测量的血糖值及当餐的饮食情况，由责任护士在出院后第7、14天和第1、3、6个月电话随访5次，随访内容包括患者血糖控制情况，患者糖尿病饮食、运动、监测的执行情况及低血糖的发生情况，并进行针对性的宣教，6个月后回门诊复诊。B组出院后采用医院内外转换追踪式血糖管理，具体方法如下。

1.2.1.1建立血糖追踪管理小组 3名专科糖尿病教育护士为主导负责培训和技术指导，1名内分泌副主任护师为管理者进行统筹安排，1名内分泌科医师担任指导顾问参与整个项目。

1.2.1.2医院内外血糖管理的实施 (1)医院内管理：由管理小组进行专业评估，与患者沟通后由经专业培训的成员佩戴连续14 d动态血糖监测仪，签署医院内外血糖管理知情同意书，建立患者个人档案。佩戴第1天，进行首次健康教育，教育的内容包括认识仪器、仪器的保养护理，联系营养科制定合理的营养膳食。每天由主治医师调取血糖图谱后查房，及时根据患者病情变化与血糖水平调整降糖方案。(2)医院内外转换管理：患者继续佩戴动态血糖监测仪出院，教育护士指导居家监测的注意事项及皮肤护理，安排第1次回访时间。出院后5～7 d在门诊进行动态血糖图谱的下载和读取，主治医师制定血糖控制目标范围。糖尿病教育护士与患者通过血糖图谱寻找异常血糖波动点，共同探讨原因，对原因进行针对性指导，由患者自行制定行为改变计划。取下动态血糖仪，回顾14 d血糖监测变化趋势，制定指尖血糖居家监测替代方案及控制目标，发放随访教育手册。(3)医院外追踪管理：通过电话对患者进行目标达标分析，对达标患者鼓励其进行习惯养成；对未达标患者与其探讨原因、了解低血糖发生情况，对指尖血糖监测意愿、监测频次进行适时调整，启动家庭支持系统、进行同伴教育。第3、6个月回院查看发放的随访教育手册，了解患者居家血糖监测、并发症发生情况，制定长期的并发症筛查计划。

1.2.2观察指标 患者出院时由责任护士使用自行设计的基本资料调查表、自我管理行为量表在病房收集相关资料，代谢指标通过医院信息系统查询，干预后由门诊糖尿病专科护士收集以上资料。

1.2.2.1血糖水平 观察2组患者出院时、出院后6个月FBG、餐后2 h血糖(2 hPG)、HbA1c等情况。

1.2.2.2自我管理能力 采用糖尿病患者自我管理行为量表(SDSCA)评价2组患者出院时、出院后6个月自我管理能力。总体Cronbach′s α为0.84，5个子量表Cronbach′s α为0.71～0.93，包括饮食管理、运动管理、血糖监测、足部护理、遵医行为5个维度，11个条目，每个条目分值为0～7分，分值越高表示自我管理水平越高。

2 结 果

2.12组患者出院时、出院后6个月血糖水平比较 2组患者出院时FBG、2 hPG、HbA1c比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；A组患者出院后6个月血糖较出院时有所反弹，FBG、2 hPG分别升高了1.40、1.72 mmol/L，差异均有统计学意义(P<0.05)；B组患者出院后6个月FBG、2 hPG与出院时比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；出院后6个月HbA1c明显低于出院时，差异有统计学意义(P<0.05)；B组患者出院后6个月FBG、2 hPG、HbA1c较A组分别降低了1.10、1.41 mmol/L和1.10%，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者出院时、出院后6个月血糖水平比较

2.22组患者出院时、出院后6个月自我管理能力比较 2组患者出院时SDSCA各项得分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；2组患者出院后6个月除SDSCA的饮食管理得分比较差异无统计学意义(P>0.05)外，SDSCA的运动管理、遵医行为、血糖监测、足部护理得分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者出院时、出院后6个月自我管理能力比较分)

3 讨 论

3.1医院内外转换追踪式血糖管理能延续出院时糖尿病患者血糖水平 糖尿病患者代谢指标控制良好、并发症有效延缓、生活质量提高是糖尿病患者的核心目标。从表1、2可见，2组患者出院时FBG、2 hPG、HbA1c、SDSCA得分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。说明FBG、2 hPG经住院控糖治疗后血糖达标，而HbA1c反映4～12周的平均血糖水平，2组患者住院前血糖处于较高状态，应用常规医院外血糖管理的A组患者出院后6个月血糖较出院时有所反弹，FBG、2 hPG分别升高了1.40、1.72 mmol/L。而应用医院内外转化追踪式血糖管理的B组患者出院后6个月与出院时血糖水平变化不明显[FBG分别为(7.44±1.37)、(7.69±1.48)mmol/L，2 hPG分别为(8.64±1.39)、(8.40±1．54)mmol/L]，差异无统计学意义(P>0.05)，说明医院内外转化追踪式血糖管理模式可有效延续患者住院时的控糖效果。B组患者出院后6个月FBG、2 hPG、HbA1c较A组分别降低了1.10、1.41 mmol/L和1.10%，差异均有统计学意义(P<0.05)。杨彦等[10]对健康体检的192例2型糖尿病患者进行指尖血与动态血糖监测的个体化教育，干预后动态血糖监测患者FBG、2 hPG、HbA1c均较指尖血糖监测有所下降。本研究结果与相关研究结果基本相似。

3.2医院内外转换追踪式血糖管理能提高糖尿病患者自我管理能力 从表2可见，2组患者出院时SDSCA的饮食管理、运动管理、血糖监测、足部护理、遵医行为得分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，2组出院后6个月SDSCA的饮食管理得分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，说明糖尿病患者在医院内外均最重视饮食治疗。2组患者出院后6个月SDSCA的运动管理、遵医行为得分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，分析其原因为医院内外转换追踪血糖管理中通过出院后5～7 d回顾动态血糖图谱，其结果直观反映了患者居家时血糖的波动。特别是餐后血糖升高，患者可通过增加活动量降低血糖水平，提高运动的积极性，当图谱中发现低血糖情况，在回访时及时进行低血糖处理及预防的健康教育，提高了患者运动中的安全性；血糖监测是糖尿病患者医院外管理的难点。与患者对血糖监测的认知、家庭经济水平、学历、监测感受存在相关性[11]。本研究结果显示，2组患者出院后6个月SDSCA的血糖监测、足部护理得分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，说明医院内外转换追踪式血糖管理可提高患者血糖监测认知，较常规医院外血糖管理更能提高患者的自我管理能力。

3.3医院内外转换追踪式血糖管理能提高患者依从性 本研究将动态血糖由医院内带至医院外使用14 d，可减少指尖血糖带来的生理疼痛。在使用过程中获取图谱2～3次，寻找血糖波动与饮食、运动、药物的内在联系，提高了患者对血糖监测重要性的认知。取下动态血糖监测仪后由门诊糖尿病专科护士从患者的生活规律、高低血糖发生情况制定优化的监测方案，减少反复进行血糖监测带来的恐惧，提高了监测的依从性。在定期的电话回访中将糖尿病并发症的筛查列入回访内容，并进行同伴教育。传统医院外血糖管理通过电话随访由患者及家属口述居家遵医行为，不够直观、全面，通过血糖图谱进行专业的药学监护，观察患者有无漏服药物及注射胰岛素，解决患者居家用药的困扰，提高了遵医行为的依从性。

综上所述，自我管理行为的改变可以有效控糖，降低糖尿病并发症。患者疾病知识掌握程度提高，依从性改善，对血糖控制具有重要意义[12]。我国糖尿病患者的自我管理还处于初级阶段，糖尿病教育的主要方式重视知识的灌输，忽视了随访与跟踪。长久以来大部分糖尿病患者认为用药是最重要的降糖手段，而忽视糖尿病治疗“五架马车”的其他内容，特别是没有形成良好的监测习惯[13]。本研究通过观察患者医院内外动态血糖图谱的变化，直观地观察患者住院期间到出院期间生活事件的变化对患者血糖的影响，通过医务人员引导、激发、鼓励患者，患者主动思考找出院内血糖平稳、医院外血糖波动原因，制定目标，修订计划，在事件分析和行为调整中摸索出血糖波动的规律，主动对疾病进行管理，规范饮食、运动、足部护理的自我管理行为。通过血糖监测鼓励患者参与了解血糖相关知识，可以增加患者健康教育效果[14]。但临床上血糖监测频繁造成的疼痛不适，会在心理上产生排斥，患者监测依从性并不高[15]。在取下动态血糖监测仪后教育护士制定、优化监测方案，增加患者居家监测的依从性，增强患者管理疾病的信心，并促使患者医院外重视并发症的管理。医院内外转换追踪式血糖管理较常规随访模式能有效延续住院的控糖效果，并提高患者居家自我管理能力，降低并发症发生率及再住院率，可进一步推广应用。