结肠冗长症的外科治疗及研究进展

0 引言

慢传输型便秘(slow transit constipation,STC)是以结肠推动力不足、结肠蠕动收缩活动减少、结肠传输时间延长为特点的慢性顽固性便秘,是功能性便秘常见的临床类型之一

.是由于大肠功能紊乱,传导失常导致的排便时间延长和排便困难.可以对人们的日常工作生活产生严重的影响,是较为常见的一种疾病.慢传输型便秘的诊断标准主要包括: (1)每周排便≤3次;(2)排便费力;(3)粪便硬结或呈团块状;(4)有排便不尽感;(5)没有便意;(6)病程至少为6 mo;(7)影像学检查证实便秘病人有结肠冗长及动力障碍;(8)必要时需要人工辅助排便,符合以上三点即可诊断为慢传输型便秘

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临床相关数据表明,结肠冗长是慢传输型便秘最常见的原因

.正常成年人右半结肠平均长度约为15 cm,横截长平均长度约为55 cm,左半结肠平均长度约为20 cm,乙状结肠平均长度约为40 cm;上述任意一个阶段或多个阶段的冗长均可导致STC的发生.国内学者通常将结肠冗长症分为三个类型: 单节段冗长为Ⅰ型,两个节段冗长为Ⅱ型,三个或四个阶段冗长为Ⅲ型;其中乙状结肠冗长最常见.目前,现代医学认为结肠冗长症导致的慢传输型便秘的病因病理机制尚未完全明了,可能与结肠神经系统及肠壁相关神经及内分泌细胞有关

.在患者的肠道组织中,肠神经调节系统功能异常,导致结肠的运动传输功能障碍,肠内容物长时间滞留于结肠中,使水电解质被机长过量吸收,进而致使粪便干结.由于粪便的长期刺激,排便反射渐渐失调,致使患者便意减退

.这一系列机制导致了STC的发生.

1 外科手术是治疗结肠冗长所致慢传输型便秘的有效手段

慢性便秘的治疗原则是根据临床症状的严重程度、分型、病因等,采用个体化综合性的治疗方案,以求恢复正常的排便功能

.对于结肠冗长症导致的慢传输型便秘,症状较轻者,一般通过调整饮食,改善生活习惯,口服一些生态制剂及排泄制剂,即可改善症状.而对于重症慢性便秘患者,使用一些作用温和的渗透性缓泻剂通常效果有限甚至没有效果,需要作用更强烈的刺激性泻剂可缓解症状;而且对药物具有一定的依赖性,停药后症状又会反复发作.刺激性泄剂长期大量使用会对肠壁的粘膜造成损伤,导致结肠黑变病.外科手术是治疗重症STC的有效手段,外科治疗结肠冗长症导致的慢传输型便秘需要严格把握手术指征.主要包括: (1)患者的便秘症状符合罗马Ⅲ功能性便秘诊断标准风险中的慢传输型便秘,同时可以排除出口梗阻型便秘和混合型便秘;(2)钡灌肠大肠造影已明确诊断为结肠冗长症;(3)非手术治疗无效,病程在两年以上;(4)便秘症状对患者的日常工作生活造成了严重的影响,患者手术意愿强烈;(5)钡灌肠大肠造影或电子结肠镜检查已排除器质性病变;(6)患者无精神障碍,对于有抑郁症、重度焦虑等心理问题的患者不宜采取手术治疗

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2 手术方式及术后疗效

随着STC诊断和治疗的不断完善,外科治疗结肠冗长症导致的STC已经证实可以获得确切的疗效,但是手术方式的选择目前还存在许多争议.手术技术经历了从发展到成熟的过程,不同术式的术后疗效有待于更多的研究和考证.目前常见的手术方式有: 全结肠切除+回肠-直肠吻合术(total colectomy with ileorectal anastomosis,TAC-IRA)、次全结肠切除+盲肠-直肠吻合术(subtotal colectomy cecal-rectal anastomosis,SCC-CRA)及结肠部分切除术(hemicolectomy)三种.另外STC的手术治疗方式还包括回肠造口术和结肠旷置术.回肠造口术改变了正常的排便功能,术后生活质量并没有提高,患者难以接受,因此暂无此术式的相关应用报道;结肠旷置术是回肠末端直接和乙状结肠行端侧吻合,不切除结肠,此术式虽有操作简单、创伤小、术后恢复快等优点,但旷置的结肠对胃肠道会产生怎样的影像以及"空虚"的肠道将来会产生怎样的病理生理变化仍需要进一步的观察研究

.因此,这两种手术方式并未被各大医疗机构列为常规术式,相关的病历报道也比较少.

结肠部分切除术理论上讲是治疗结肠冗长症的理想术式.优点是手术切除范围小、手术难度低;保留了更多的结肠,术后腹泻及肛门失禁的概率大大降低.国内部分文献报道了结肠部分切除术治疗STC,手术中根据探查结肠冗长症的类型决定手术切除的范围,原则是单纯切除冗长节段的结肠,不主张扩大切除范围

.但是术后便秘复发率高,远期效果不佳.国外也有相关报道,此种术式患者术后便秘症状复发率高达百分之五十以上

.结肠冗长症导致的慢传输型便秘通常是全结肠传输功能异常,单纯切除冗长节段并未从根本上解决问题.部分结肠切除术目前已不作为治疗STC的常规术式.全结肠切除术和结肠次全切除术很好的解决了便秘复发的问题.

微创外科技术(包括各类腔镜、显微和介入等技术)高速发展,其中具有划时代意义和里程碑作用的是腹腔镜技术.目前腹腔镜技术已广泛应用于胃肠外科手术,它的优势也得到了充分的肯定.结肠次全切除术本身手术范围大、平面多、手术视野有限、且需要翻转回盲部180度,操作复杂,而腹腔镜下结肠次全切除术与传统手术方式相比,具有明显的优势: 切口小、创伤小、出血少、疼痛轻、恢复快、住院时间短、患者满意度高等.腹腔镜下结肠次全切除术有效的降低了手术的难度,而且并没有明显增加手术时间.

采用SPSS 21.00统计学软件对数据进行处理，计量资料以“±s”表示，采用t检验（血液流变学指标），计数资料以百分数（%）表示，采用x2检验（患者满意度），以P＜0.05为差异有统计学意义。

检索近7年发表的文献,大部分专家学者认为保留回盲瓣功能的次全结肠切除术治疗结肠冗长症导致的慢传输型便秘可以取得比较满意的效果.南京军区总医院普外科研究所于2000年开始进行顽固性混合型便秘的外科治疗的研究,结果表明结肠次全切除+升结肠直肠吻合术,同时改善直肠出口梗阻和结肠慢传输的病理生理症状,近期及远期均取得了满意的效果

.为探究结肠次全切除术治疗结肠冗长症的具体疗效,我院也开展了临床研究.收集了42例患者的临床资料,42例患者均是结肠冗长症导致的STC,包括Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型.所有患者均有外科干预的指征,手术方式均采用结肠次全切除术.对所有患者进行了为期三年的随访,随访结果显示: 42例患者每周排便次数均大于3次(术后半年平均每天排便2-3次,术后1年平均每天排便1-2次),无患者出现排便费力症状,无患者出现粪便为块状或大便干结症状.有23%的患者术后1-2 mo出现腹泻,通过饮食及药物的调整,均在1 mo左右恢复正常排便.在一项发表于2017年的实验性研究中

,实验组为25例STC患者接受结肠次全切除术治疗,对照组为25例STC患者接受全结肠切除术治疗;结果表明次全切除治疗组每日大便次数及Wexner肛门失禁指数均低于全切治疗组.多项研究证据表明,结肠次全切除术更优于结肠全切除术,结肠次全切除术是治疗治疗结肠冗长症的理想术式.

结肠次全切除术治疗结肠冗长导致的STC疗效确切,患者术后便秘症状明显改善,且腹泻发生率低,考虑与下列因素有关: (1)次全结肠切除术切除了足够长度的肠袢,不仅可以确保术后短期内便秘症状不会复发,还可防止术后远期便秘症状复发;(2)保留的5 cm左右的升结肠不仅可防止因结肠保留过长导致术后便秘复发,还可防止因结肠过短导致术后并发腹泻;(3)保留了距离回盲部5 cm左右的升结肠不仅具有吸收水分、电解质、维生素等吸收功能,还有贮存粪便的功能;(4)保留的回盲瓣可以防止小肠内容物过快进入残留的结肠而减少术后腹泻的发生

.部分患者行次全结肠切除术后短期内(术后1-3 mo)可能会出现排便次数增多、大便性状为糊状.术后3 mo随访结果显示: 患者每天平均排便约4±2次、粪便性状为糊状、无排便费力症状.术后指导患者调整饮食结构后,患者每天排便次数会逐渐减少,大便性状由糊状便逐渐过度为成型粪便.术后6 mo随访结果显示: 患者每天平均排便3±1次、粪便性状为柔软团块或松散碎片状,无排便费力症状.1年术后随访结果显示: 患者排便次数为约1-2次/d,粪便成型,无排便费力症状,远期疗效确切.

检索国内相关文献,2010年以前,国内报道的手术方式大多为全结肠切除+回肠直肠吻合术.部分专家学者认为,全结肠切除术切除了包括回盲部在内的所有结肠,手术效果明显,便秘复发率极低,患者满意度高达80%.术后出现腹泻者,可以口服易蒙停控制症状

.此术式成为比较有效的治疗结肠冗长症的外科治疗手段,被广泛应用.随着随访时间的延长,有相关报道证实全结肠切除术由于切除了肠道的回盲瓣,术后出现腹泻的概率较高,严重者甚至出现肛门失禁,并且部分患者术后腹泻的症状并没有随恢复时间的延长而缓解.术后长期服用止泻剂控制腹泻症状,降低了患者的生活质量.部分研究表明,除了远期并发症腹泻的概率高,对比结肠部分切除术,全结肠切除术近期并发症的发生概率也明显升高,主要包括术后吻合口瘘、腹痛、大便失禁等.分析其中原因,主要与切除了盲肠和回盲瓣有关.因此,全结肠切除术并非治疗结肠冗长症的最佳手术方式.

委派制的实施历史性的打破了审计人员的区块界限，实现了审计人员跨区域审计，改变了审计人员单兵作战的局面，审计观念、审计理念焕然一新，审计人员能够更好地排除人为因素的干扰，审计的独立性和客观性得到了前所未有的保障。

经自然腔道取标本(natural orifice specimen extraction surgery,NOSES)是微创外科领域又一新的进步.NOSES的定义为: 使用腹腔镜设备、经肛门显微内镜、达芬奇机器人等设备完成腹腔盆腔内的各种手术相关操作(包括切除、重建),手术标本通过直肠等人体自然存在的腔道取出

.其最大的特点在于手术标本是经过人体自然腔道取出(如通过直肠、阴道),手术后不需要在腹壁另取辅助切口取出标本,仅仅留存5个微小的腹腔镜操作孔的手术疤痕,微创效果十分显著.在我院手术治疗的42例患者中,24例患者行腹腔镜辅助经自然腔道取标本的NOSES结肠次全切除术,18例患者行小切口取出标本的传统腹腔镜辅助结肠次全切除术,手术切除范围、吻合方式均相同.经过统计发现,两种术式在手术时间及术中出血量方面无明显差异.NOSES术式其手术标本通过直肠取出,比传统腹腔镜手术更为微创,使术后疼痛程度更加轻微,可减少阿片类镇痛药物的使用量,有利于患者术后早期离床活动、术后胃肠功能恢复,术后早期进食

.NOSES术式腹壁的手术创面小,可减少切口感染率,减轻患者的心理负担,缓解术后焦虑,此外,NOSES术式结肠切除及吻合均在腹腔内完成,胃肠道受外界直接干扰少,更有利于患者术后早期康复.

3 微创外科的发展提供了更优的治疗条件

左岸坝肩槽开挖爆破影响深度未出现超标情况，总计平均值为0.63m。右岸坝肩槽爆破影响深度未出现超标情况，总计平均值为0.59m。

结肠次全切除术保留了回盲瓣的功能,可以防止直肠及盲肠内容物反流进入回肠引起的小肠细菌过度增殖和紊乱

.另外,回盲瓣能控制食糜进入盲肠的速度;盲肠在水分的吸收方面作用显著,吸收的量明显多于其他部分的结肠;保留的盲肠及部分升结肠有良好的储便功能;因此可以明显改善术后腹泻的症状.

4 我国慢性便秘患者的治疗现状及展望

近年来,我国慢传输型便秘的发病率逐渐增加,考虑主要原因有两方面.一是导致慢性便秘的诱因不断增多;例如生活习惯改变,熬夜、抽烟、喝酒增多,工作压力、生活压力增大,饮食健康水平下降等,这一系列因素都会导致便秘症状的发生;二是因便秘到医院的就诊率增加;重症慢性便秘一般会严重影响人们的生活和工作,随着生活水平的提高,人们对便秘症状也越来越重视,渐渐开始接受外科手术治疗慢传输型便秘.

在治疗慢性便秘患者过程中,心理问题是我们不可忽视的一个重要方面.大多数患者因为长期便秘导致生活质量下降,进而影响心理健康,伴有不同程度的焦虑症,抑郁症等.在手术治疗之前,可采用焦虑评分量表对患者的心理状态进行评估,如有严重的焦虑症或抑郁症等,应先进行心理疏导及治疗,待情况好转后再进一步治疗.心理因素通与胃肠道症状有较大的相关性,我们应该与患者详细沟通病情及治疗方案,告知患者可能出现的不适症状及术后并发症,引导患者以积极的心态配合治疗.通常,患者心理问题的改善对胃肠道功能的恢复具有积极的作用.

与以理论空燃比为界限有电压突变输出稀或浓信号的氧传感器相比，空燃比传感器(A/F传感器)有着与空燃比成比例的线性输出特性，发动机电脑可以更快更详细地控制空燃比。在A/F传感器的两个端子间施加了约0.4V的电压，AF+：3.3V、AF-：2.9V。在产生电动势时，为了使电流从AF-侧流向AF+侧，氧化锆元素会以串联方式与电路连接。发动机电脑根据因电动势大小而变化的AF+侧电流的方向与大小，检测出空燃比。

由于结肠冗长症导致的慢传输型便秘是一种良性疾病,本身不危及患者生命,患者求助于手术是为了提高生活质量.因此,对手术结果要求很高,不但希望取得满意的治疗效果,同时也希望尽可能减少创伤和避免出现各种并发症.这就对我们的技术提出了很高的要求.通过了解,所有患者都希望非手术方式解决便秘问题.对于一些重症需要手术的患者,他们对手术方式的接受程度: 腹腔镜辅助经自然腔道取标本的NOSES结肠次全切除术＞小切口取出标本的传统腹腔镜辅助结肠次全切除术＞传统开腹结肠次全切除术;说明越来越多的患者对于微创更加重视.未来手术发展的方向必然是由微创向更微创发展,接下来我们将继续完善和提高腹腔镜辅助经自然腔道取标本的NOSES结肠次全切除术这一术式,加强机器人辅助结肠次全切除术的临床研究,不断完善和规范慢传输型便秘的诊断和治疗.

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