内镜下胃底组织胶注射联合套扎术后早期再次套扎术预防肝硬化食管胃静脉曲张再出血作用

0 引言

食管胃底静脉曲张(esophagogastric varices,EGV)破裂出血是晚期肝硬化患者最危急并发症,调查显示,胃静脉曲张出血率为10%-36%,食管静脉曲张出血率为30%-40%,若未得到及时有效治疗,病死率可高达33%,且再出血危险性较高,会进一步影响患者预后

.内镜下胃底组织胶注射(endoscopic gastric glue injection,EGGI)联合食管静脉曲张套扎术(endoscopicvariceal ligation,EVL)是治疗肝硬化EGV破裂出血的常用手段,以往大量研究

已证实其具有有效性,但各研究治疗时机异质性较大,对再次出血的预防效果目前尚不明确.本研究选取121例肝硬化出血患者,探讨内镜下胃底组织胶注射联合套扎术预防肝硬化患者再出血的治疗时机,报告如下.

深入推进中国特色社会主义在诸暨的实践，努力在推进治理体系和治理能力现代化上走在前列，再创体制机制新优势。到2017年，在重要领域和关键环节改革上取得决定性成果，社会关系更加协调，社会行为更加规范，社会秩序更加良好，社会大局更加和谐，为到2020年形成系统完备、科学规范、运行有效的制度体系打下坚实基础，成为基层社会治理的典范。

1 材料和方法

1.1 材料 回顾性选取2017-05/2019-09我院收治的121例初次EGGI联合EVL成功止血的肝硬化出血患者(入组流程见图1),均为食管胃静脉曲张(gastroesophageal varices,GOV)2型.根据治疗时机不同分为1个月组(

=27)、2个月组(

=32)、3个月组(

=37)、3个月以上组(

=25).本研究患者及其近亲属自愿签署知情同意书,且研究内容经医院伦理委员会审核通过(伦理批号: GY9698).

韩愈是唐代古文运动的领导人，他提倡古文，并以此兴儒道。儒家历来重视师道，汉代学习经书的儒生，特别重视从师受业，因此韩愈大力提倡师道。[3]其学生李蟠学道好文，不随俗流，从师于他，于是韩愈作《师说》赠予他。这足以见得韩愈对传道的重视，对师道的推崇。当时士大夫之族都耻学于师，并且嘲笑、打击重视从师的人。韩愈的好友柳宗元曾经这样描写这一现象：“今之世不闻有师，……独韩愈奋不顾流俗，犯笑侮，收召后学，作《师说》，因抗颜而为师。”[1]297

纳入标准: 首次发生出血;符合肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊断标准

,初次EGGI联合EVL治疗后72 h内无活动性出血;有明确乙肝、丙肝、酒精性肝病史;无胃镜、内镜检查禁忌症;GOV分型为GOV2型;临床资料完整;首次成功止血后行2次EVL治疗者.

排除标准: 首诊合并肝癌者;首诊存在肝性脑病者;既往有脾切除术、断流术者;合并急性心肌梗死、脑卒中者;存在其他系统恶性肿瘤者;由消化性溃疡、贲门黏膜撕裂、急性食管胃黏膜病变等引起的出血者;未完成治疗及失访者;严重凝血功能障碍者.

1.2 方法

仿真分析自卸车液压系统热力学模型，仿真结果如图3所示。第一阶段仿真结束后油箱温度为70 ℃，试验数据为68 ℃。第二阶段软件仿真温度为49 ℃，试验数据为52 ℃。第三阶段软件仿真温度为71 ℃，试验数据为69 ℃。仿真分析结果与自卸车实际试验结果基本一致，证明建立的自卸车的液压系统热力学模型能够准确的仿真实际情况。

1.2.1 主要器械、材料: 电子胃镜(日本奥林巴斯公司;GIF—H260);套扎器: 内镜用6连发橡皮圈套扎器(天津市天医医用生物材料研究有限公司);人体组织胶黏合剂α氰基丙烯酸烷基酯(北京东林富士医疗器械有限公司);聚桂醇注射液(陕西天宇制药有限公司,国药准字H20080445);50%葡萄糖注射液(石家庄四药有限公司,国药准字H13022392).

1.2.2 术前准备: 各组均详细了解既往病史、脏器功能等,对乙肝、丙肝、酒精性肝病病因根据病因给予对症治疗,存在出血休克患者,给予输血止血、扩容补液等对症治疗,生命体征平稳后,实施内镜治疗,长期服用抗凝药物者术前停用＞1 wk,指导患者术前禁食禁饮＞8 h.

进了“星光”录像厅,录像早开始了,里面昏暗暗的，我便寻了个空位坐下。那天放的是刘德华和关之琳演的一部片子，我歪斜在长椅上静静地看。不一会儿，刘德华便和关之琳开始接吻了，先是轻轻地碰一下，分开，情意绵绵地互相望望，再吻，很拼命了，四片唇紧紧地粘在一起，玉齿轻启，粉舌绕缠，咬架似的。我正看得津津有味，有人拍了拍我的肩，我没有理会，那人又拍。我说：“干什么嘛？”仍目不转睛地看，因为刘德华已经开始脱关之琳的衣服了，刘德华的手拉住关之琳的胸罩吊带，一点一点地向下扯。我感到有人拿起了我的手，后来又把它放下，我没有理会。我的手穷得让我很放心，上面只有一块价值60元的破手表，没有金戒指、玉手链什么的。

1.2.4 术后处理: 各组术后均禁食2-3 d,酌情给予心电监护、吸氧,并密切关注患者呕血、黑便、发热等情况,必要时复查血常规、肝肾功能等,继续补液,给予抗生素预防感染,质子泵抑制剂抗酸护胃,并嘱患者避免做剧烈咳嗽等增加腹压动作.

本研究围绕二次EVL不同时机防治肝硬化再出血的效果进行探讨,结果表明二次EVL不同时机可影响总有效率、再出血率、病死率、门脉血流动力学,其中1 mo内实施二次EVL被证实在多方面具有应用优势,为防治肝硬化再出血提供了客观的参考依据.

采用SPSS 22.0统计学软件处理数据,计量资料非正态分布计量资料以中位数[M(Q1,Q2)]表示,采用Mann-Whitney

检验,正态分布以(mean±SD)表示,多组间比较以单因素方差分析,两两比较以LSD-

检验,计数资料用

(%)表示、

检验.

＜0.05为差异有统计学意义.

2 结果

综上所述,肝硬化再出血患者早期实施内镜下胃底组织胶注射联合套扎术,能改善静脉曲张严重程度,降低再出血率,疗效显著,安全可靠,并能对门静脉系统产生积极影响.

湖泊水资源保护涉及水利、环保、农业（渔业）、林业、交通运输、旅游等部门，以前，一些部门只争“管理”权限，不尽保护职责，遇事推诿，相互牵制。针对这些问题，新出台的《湖北省湖泊保护条例》第25条规定“实行最严格的湖泊水资源保护制度”，第7条第2款规定“县级以上人民政府水行政主管部门应当明确相应的管理机构负责湖泊的日常保护工作”，根据这一规定，省、市水利部门报请同级编制部门批复成立了湖北省湖泊局、武汉市湖泊管理局、鄂州市湖泊局、神农架林区大九湖国家湿地保护管理局，理顺了湖泊水资源保护管理体制。此外，荆州、孝感、黄冈、潜江等市正在筹划组建湖泊局，咸宁市水务局成立了湖泊科，荆门市拟成立湖泊水库科。

2.2 疗效 各组组织胶注射后均未发生异位栓塞.第二次EVL完成后,各组疗效比较,差异具有统计学意义(

＜0.05);1个月组总有效率高于2个月组、3个月组、3个月以上组(

=4.773、5.762、7.900,

=0.029、0.016、0.005).见表2.

2.3 再出血率、病死率、并发症发生率 各组再出血率、病死率比较,差异具有统计学意义(

＜0.05);1个月组再出血率低于2个月组、3个月组、3个月以上组,2个月组再出血率低于3个月以上组(

=7.326、10.135、23.710,

=0.007、0.002、＜0.001);1个月组病死率低于3个月以上组(

=5.163,

=0.023);各组并发症发生率比较,差异无统计学意义(

＞0.05).见表3.

2.4 门脉血流动力学变化 治疗前、第二次EVL后,各组脾静脉、门静脉、胃左静脉内径比较,差异无统计学意义(

＞0.05);第二次EVL后各组脾静脉、门静脉平均血流速度比较,差异具有统计学意义(

＜0.05);1个月组第二次EVL后脾静脉平均血流速度高于2个月组、3个月组、3个月以上组(

=2.997、4.267、3.974,

=0.003、＜0.001、＜0.001),1个月组第二次EVL后门静脉平均血流速度高于2个月组、3个月组、3个月以上组(

=4.553、5.272、5.242,

均＜0.001)见表4.治疗前、第二次EVL后,各组胃左静脉平均血流速度比较,差异无统计学意义(

＞0.05),但各组胃左静脉血流方向发生明显变化,各组第二次EVL后胃左静脉血流方向分布比较,差异具有统计学意义(

＜0.05),见表5.

3 讨论

俗话说“事无巨细”，高质量的酒店服务都非常关注细节，因为细节到位往往能给客人留下深刻的印象，为客人口口相传打下较好的基础。细心服务是在服务中关注细节，在细节中寻找服务时机，使宾客感到细致入微的服务。细心服务也体现了对宾客服务的广度和深度，宾客想到的，能够为宾客做好，宾客没有想到的，也要替宾客想到并做到。实践证明，当今酒店在这方面做的不是很到位，比如在住客房客人在房间休息的时候，服务员敲门问客人的房间是否需要清扫。希望酒店今后在细节方面更进一步的加强。在越来越趋个性化的消费市场，热情，真诚地为顾客利益着想的服务，往往会给顾客带来更大的满足。个性化服务正是顺应世界酒店业的这种潮流而提出的。

但长期工作经验发现,首次止血后再次出血率较高,不仅增加治疗难度,亦提高不良预后发生率,因此预防再出血意义重大.现阶段关于EGGI联合EVL预防肝硬化患者再出血治疗时机的报道较少,本研究探讨发现,1个月组总有效率高于2个月组、3个月组、3个月以上组,再出血率低于2个月组、3个月组、3个月以上组(

＜0.05),与既往报道

相似,表明早期治疗EGV能改善静脉曲张严重程度,降低再出血率,疗效显著.刘淼等

报道纳入肝硬化EGV出血且初次EVL成功止血患者,随机分为1 wk间隔和2 wk间隔EVL,发现与2 wk间隔相比,1 wk间隔EVL能更快速地达到EGV消失或改善的目的,支持本研究结论.其原因可能与早期实施EGGI联合EVL术,可更早改善静脉曲张有关,故能降低再出血率.秦宝山等

报道显示,间隔＜1 mo EVL治疗在促进静脉曲张消除、减少再出血率方面较间隔1-2 mo具有优势.但Sheibani等

研究发现,间隔1 wk实施EVL可促进静脉曲张消除的同时,伴有更高的食管溃疡发生率.以上学者的报道虽然研究了EVL间隔时间,看似与本研究相似,但本研究各组间隔时间与以上各报道均不同.国内对相关指南报道解读显示

,首次EVL间隔2-4 wk后,可实施第二次EVL.因此EVL并非越早越好,根据本人经验,EVL实施时机与上次间隔＜2 wk,可受套扎后未愈合食管溃疡的影响,增加再出血发生率,故EVL实施时机与上次间隔3 wk左右为宜.临床上理想的EVL时间间隔是不仅能快速、有效改善静脉曲张,亦能最大限度减少并发症发生.本研究发现,各组并发症发生率相似,提示首次EGGI联合EVL止血成功后1 mo内实施EVL安全可靠,具有临床可行性.郑凤敏

、Wang等

报道指出,不同时机EVL治疗EGV破裂出血在病死率方面效果相似,与本研究各组病死率无显著差异的结论一致,可能是患者发病后及时来院就诊,而未增加病死率.

治疗前门体分流量较大,治疗后,由于食道静脉的血流被阻断,通过胃左静脉的血流量减少所致.肝硬化门脉高压症患者肝功能的维持,依赖门静脉系统高血流量向肝灌注,所以EGGI联合EVL能改善患者肝脏的血流灌注,可能有助于肝脏功能的恢复

;(2)胃左静脉、血流速度治疗前后相似,血流方向发生变化.而离肝血流是EGV破裂出血的主要原因,治疗后向肝血流患者占比增加,对减少EGV复发与再出血具有重要意义

;(3)脾静脉治疗前后主干内径无明显变化,血流速度增加,可能与胃左静脉由离肝血流方向改变有关

.本研究不足之处在于,为单中心实验,病例数较少,后续仍需扩大样本量进行进一步的完善、验证.

4 结论

2.1 一般资料 各组性别、年龄、体质量指数、病因、Child分级、出血程度、合并疾病等资料均衡可比(

＞0.05),见表1.

肝硬化食管胃底静脉曲张(esophagogastric varices,EGV)破裂出血病情危急,再出血的发生可显著增加病死率,危及患者生命安全,故研究防治再出血的方法意义重大.目前普遍认同对符合指征患者给予二次食管静脉曲张套扎术(endoscopicvariceal ligation,EVL)有助于改善静脉曲张,降低复发率,但关于二次EVL最佳时机尚存在争议,所以有必要进行探讨.

由于肝细胞结构改变和功能减退,肝硬化患者门静脉阻力和血流量增加,形成门静脉高压,表现为以EGV为主的侧支循环建立,易发生出血

.EVL具有操作简便易行的特点,利用负压直接吸引曲张静脉入透明帽内,通过套扎的皮圈分段套扎曲张静脉,可中断血流,促进曲张静脉形成血栓闭塞,但对曲张静脉压力改善效果有限,且曲张严重的静脉实施EVL,可能引起套扎失败、套扎环脱落,加重出血

.采用EGGI对上游血流干预,能消除或改善胃底静脉曲张,减少曲张静脉压力,从而增强套扎效果,降低破裂出血的概率

.α氰基丙烯酸烷基酯注射栓塞接触血液后,可在短时间内发生聚合反应,形成堵塞球形扩张静脉的固体,增强止血效果,且固体黏合剂外可形成一层膜,完全隔离血管与黏合剂,并能在血管最薄弱位置排胶,引起曲张血管塌陷、闭塞、消失

.Chirapongsathorn等

研究显示,EGGI联合EVL治疗EGV可获满意的止血效果,证实其具有较高的应用价值.

本研究旨在探讨初次内镜下胃底组织胶注射(endoscopic gastric glue injection,EGGI)联合EVL成功止血后,二次EVL时机对患者病情转归的影响,拟解决当前二次EVL时机不确定的问题,并确立二次EVL最佳时机,从而为临床应用提供参考依据.

生理状态下,胃左静脉压力高于门静脉主干,血流方向向肝,血流注入门脉.当肝硬化门脉高压时,血流反流入胃左静脉,持续存在的门静脉压力可增加胃左静脉离肝血流流速,故发生EGV

.本研究发现: (1)治疗前后门静脉主干内径无明显变化,血流速度增加,可能是

1.3 观察指标 第二次EVL完成后随访3 mo,对各项观察指标进行统计.(1)比较各组第二次EVL完成后疗效: 参照中华外科学分会门静脉高压症学组中EGV轻、中、重度标准

变化划分疗效,显效为EGV完全消失或转变为轻度,有效为EGV由中度转变为轻度或重度转变为中度,无效为治疗前后EGV程度无明显变化,总有效取显效、有效之和;(2)比较各组再出血率、病死率、并发症发生率: 再出血判断标准: 第二次EVL完成后随访3 mo,患者出现低血量休克或再次出现黑便、呕血,血红蛋白下降＞20 g/L,从胃管抽出液体时带有鲜血,测量收缩压＜90 mmHg;(3)比较各组治疗前、第二次EVL完成后门脉血流动力学变化,采用彩色多普勒超声(日立,7500型)测定脾静脉、门静脉、胃左静脉内径与平均血流速度.

1.2.3 治疗方法: 均行EGGI联合EVL,治疗前所有患者均签署知情同意书,EGGI用于胃底曲张静脉,EVL用于食管曲张静脉.(1)建立静脉通道,取左侧卧位,给予心电监护、吸氧、全麻,循腔进镜,行胃镜检查,观察EGV位置、大小、数目等;(2)内镜下选择靶静脉,通过聚桂醇-人体组织胶-50%葡萄糖“三明治”法,根据血管血流走行,先在靶血管注射聚桂醇3 mL-10 mL,再迅速注射人体组织胶,注射量根据曲张静脉团大小确定,一般曲张静脉团直径1 cm注射1 mL,最后注射50%葡萄糖3 mL,拔针后,通过注射针头探测血管硬度,明确栓塞到位;(3)辅助胃镜,选择靶血管与套扎点,保持胃镜头靠近曲张静脉,套扎点选取胃贲门上2 cm,持续负压吸引,进镜实施皮圈套扎,释放套扎皮圈的时机是静脉球为红色,顺时针旋转操作牵引钮,“咔”声后,注入少量气体,解除负压状态,套扎成功标志是静脉球为紫色,再选取其他点继续套扎,从食管下段往食管上段进行,套扎点间隔1 cm-4 cm,在不同水平面上套扎,操作过程中,根据患者食管曲张数目,选择套扎的环数,一般一次套扎的环数为7环数,即1付套扎器.观察明确是否存在出血,若观察困难,可注入少量水,以提高视野清晰度,但不宜过多,避免误吸,套扎结果满意后,退镜.初次各组均按照步骤(1)、(2)、(3)进行.止血成功后: 对符合以下标准患者进行二次EVL治疗: ①中重度食管静脉曲张无出血但有明显出现出血倾向;②急性食管静脉曲张出血;③既往有食管静脉曲张破裂出血史,1个月组在1 mo内完成2次EVL治疗,2个月组间隔2 mo后完成2次EVL治疗,3个月组间隔3 mo后完成2次EVL治疗,3个月以上组间隔＞3 mo后完成2次EVL治疗,EVL实施方法均参考步骤(1)、(2)、(3),治疗目标是静脉曲张消失或基本消失.见图2.

（3）第二次淬火，淬火感应圈1的短直角边8到齿圈2的非倒角端面7的落差为第二设定距离，加热时间设定为第三设定时间，冷却时间设定为第四设定时间。

本研究采用回顾性方法,选取121例初次EGGI联合EVL成功止血的肝硬化出血患者,根据再次EVL治疗时机不同分为4组,比较各组第二次EVL完成后疗效、再出血率、病死率、并发症发生率、门脉血流动力学变化(脾静脉、门静脉、胃左静脉内径与平均血流速度),所获得的数据根据是否正态分布采用不同的表示形式与统计学检验方法,可保证统计学分析结果的准确性、客观性.

调取品管圈活动前我院急诊2016年8月至9月的处方，随机抽取急诊内科、急诊儿科、急诊外科每月处方各300张，共计1800张；调取活动后2016年12月至2017年1月的处方，随机抽取急诊内科、急诊儿科、急诊外科每月处方各300张，共计1800张。通过处方点评，获取品管圈活动前、后急诊不合理处方发生率的数据，作为确认品管圈活动效果的依据。

本研究结果表明,EGGI联合EVL术后再次EVL时机对预防肝硬化食管胃静脉曲张患者再出血效果不同,1 mo内实施能减少再出血和病死率,并有助于优化脾静脉、门静脉血流动力学,为二次EVL的实施提供了客观的参考.

2）在英语的语调中，升调和降调占多数。其规律大体为：就整个语句来说，表达“肯定”或“完结”的陈述句、特殊疑问句、命令式祈使句和感叹句读降调；表示“不肯定”或“未完结”的一般疑问句、语气婉转的祈使句以及请求、道歉、打招呼、犹豫、怀疑、轻蔑、不耐烦的语句读升调；前否定后肯定的反义疑问句读降升调；逐项列举事物的句子、选择疑问句、主句前的短语或从句读升降调；第二次问对方的名字时读平调。特例：读前肯定后否定的反义疑问句前降后也降。在句尾，句号前的单词读降调；下列情况读升调：主语（形式主语除外）、状语（句末的除外）、介词前、连词前、不定式to do与后置分词（doing done）前。例如：

二次EVL间隔1 mo内实施不仅能快速、有效改善静脉曲张,减少再出血,亦能最大限度减少不良预后发生,并能改善门脉血流动力学,增加患者获益.

本研究为肝硬化EGV破裂出血EGGI联合EVL成功止血后二次EVL的应用时机提供了循证支持,能为临床选取最佳时机提供参考,在减少再出血的发生、促进病情良好转归中呈现出巨大应用前景.而在1 mo内,如间隔2 wk、3 wk实施的效果差异尚不明确,可作为下一步的前瞻性随机对照试验的研究方向.

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