超低位直肠癌保肛手术术后患者生存分析及预后影响因素分析

0 引言

结直肠癌是威胁我国居民生命健康的主要癌症之一,具有较高发病率及病死率,造成了严重的社会负担,结直肠癌的筛查与早诊早治是降低人群结直肠癌死亡率的有效措施,对改善患者预后具有重要意义

.我国以直肠癌为多见,占结直肠癌发病率的60%,且多数是位于腹膜返折以下的低位直肠癌

.既往临床治疗低位直肠癌首选手术方式是Miles术式,随着直肠癌发病率的低龄化及患者对生活质量要求的提高,超低位直肠癌保肛手术成为了研究热点

.近年来,越来越多的临床资料表明

,超低位直肠癌保肛手术治疗低位直肠癌可获得良好临床效果.但鲜有术后生存分析及影响因素的相关报道.本研究以超低位直肠癌保肛手术治疗的低位直肠癌患者为研究对象,以3年总存活率为研究终点,探究患者术后生存状况,并分析其预后影响因素,旨在为临床加强术后干预提供参考.报告如下.

1 材料和方法

1.1 材料 选取2016-03/2018-03我院152例低位直肠癌患者,纳入标准: (1)符合直肠癌诊断标准

;(2)首次确诊;(3)无手术禁忌;(4)自主行为能力良好,无神经系统疾病;(5)患者知晓本研究,已签署同意书.排除标准: (1)合并其他原发恶性肿瘤者;(2)肿瘤发生肝、肺等远处转移者;(3)自身免疫性疾病患者;(4)严重心脑血管疾病、肝肾功能障碍者;(5)严重感染性疾病患者;(6)伴有其他严重消化系统疾病者.其中男92例,女60例;年龄(42-78)岁,平均(56.81±7.40)岁;体质量指数(body mass index,BMI)(18.1-28.6) kg/m

,平均(23.56±2.51) kg/m

.本研究经我院伦理委员会审核通过.

1.2 方法 采用我院自制“低位直肠癌患者围术期临床资料统计表”,对患者临床资料进行统计,包括: (1)人口学资料: 性别、年龄、BMI、民族、居住地、饮酒史、吸烟史、合并疾病;(2)病理特征: 肿瘤直径、距肛缘距离、营养预后指数和白球比(prognostic nutritional index and albumin to globulin ratio,PNAG)评分、TNM分期、病理分型、分化程度、淋巴结转移、脉管侵犯、神经侵犯、术后化疗、术后尿管留置时间;(3)血清学指标: 血清糖类抗原125(carbohydrate antigen 125,CA125)、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)、缺氧诱导因子1α(hypoxia inducible factor α,HIF-1α)、微小RNA-192(microRNA-192,miR-192)水平.其中肿瘤直径、距肛缘距离、TNM分期、病理分型、分化程度、淋巴结转移、脉管侵犯、神经侵犯均为术前评估,TNM分期、病理分型等均参照《中国结直肠癌诊疗规范(2017年版)》

判定.PNAG评分于术后第3 d评估,分值范围0-4分,评分越低提示机体炎症状况越严重

.采集患者术后第3 d外周静脉血5 mL,离心处理取血清,采用蛋白芯片-化学发光法测定血清CA125、CEA水平,试剂盒购自上海裕隆生物科技有限公司;于治疗前、后,采集3 mL空腹静脉血,3000 r/min离心分离血清后,采用酶联免疫吸附试验检测血清HIF-1α水平,试剂盒购自中国西唐生物科技有限公司;于治疗前、后,采集3 mL空腹静脉血,3000 r/min离心分离血清后,采用实时荧光免疫PCR检测血清miR-192水平,PCR试剂盒购自德国Qiagen公司,应用公式2

计算miR-146a相对表达水平(Δct=ct目标-ct内参,ΔΔct=Δct实验-Δct对照).对患者进行为期三年的随访.

笔者在这方面也做了许多尝试，比如作品《水墨徽语》，以江南水乡民居的整体村落为原型来设计。一直以来徽派建筑被看作是江南的一个符号，它与传统水墨神似，青瓦白墙，高低参差，大小错落，静沐于江南烟雨中，整体意境唯美和谐，同时有着强烈的节奏感、韵律感、秩序感。此外，笔者在白墙中融入水墨元素，使古典之意境更加深厚。

1.3 质量控制 本研究实施严格的质量控制,保证本研究方案的可操作性和科学性.对参加本研究工作的样本采集人员、数据录入人员,前期进行统一的技术培训.样本采集后立即粘贴条形码,确保条形码上全部信息与样本提供者完全一致.对采集的血液样本及时(2 h内)进行离心处理,并分装血清于-70 ℃统一保存,检测操作均由专业人员严格按照试剂盒说明书完成.手术过程需兼顾肿瘤根治和肛门功能、全直肠系膜切除原则、安全的远切缘和环周切缘.课题相关数据录入时采用双录入方法,以确保所有数据的完整性和有效性.

探讨超低位直肠癌保肛手术术后患者生存分析及预后影响因素分析,旨在为临床加强术后干预提供参考.

2 结果

综上可知,超低位直肠癌保肛手术是治疗低位直肠癌的良好方法,患者远期预后与肿瘤距肛缘距离、血清CA125、CEA、HIF-1α、miR-192水平、PNAG评分、术后尿管留置时间等因素密切相关.但本研究为单中心研究,存在样本量较少的不足,仍需通过大样本研究进一步验证.

超低位直肠癌保肛手术可最大限度保护盆腔部位神经及肛门,减少对神经及血管的损伤,具有创伤小、并发症少、术后恢复快等优势,是治疗低位直肠癌患者的良好术式.然而,直肠癌手术预后存在不确定性,多种因素均会影响患者预后转归方向,早期明确预后影响因素,对临床积极开展相关干预措施具有重要指导价值.本研究发现,术后3年不同预后低位直肠癌患者的多项指标、影响作用已知或临床共识的因素进行Logistic进行多因素回归分析.

2.2 不同预后患者围术期临床资料对比 以3年总存活率为研究终点,比较存活患者与死亡患者围术期临床资料,结果显示,不同预后患者年龄、肿瘤直径、距肛缘距离、血清CA125、CEA、HIF-1α、miR-192水平、PNAG评分、TNM分期、分化程度、淋巴结转移、脉管侵犯、神经侵犯、术后尿管留置时间比较,差异有统计学意义(

＜0.05).见表1.

2.3 影响因素分析 以低位直肠癌患者超低位直肠癌保肛手术术后3年预后情况作为因变量(存活=0,死亡=1),将结果2.2中差异有统计学意义指标作为自变量,考虑到样本量尤其是阳性样本量较少,同临床和统计专家会商后,将影响作用已知或临床共识的年龄、肿瘤直径、TNM分期、分化程度、淋巴结转移、脉管侵犯、神经侵犯剔除,不纳入回归分析,同时将部分为连续数值的自变量,参考两组总均值进行分层,转化成两分类变量,以提高统计效率并使回归结果清晰,自变量赋值见表2;回归过程采用逐步后退法,以进行自变量的选择和剔除,设定a

=0.10,a

=0.05,Logistic回归分析结果显示,距肛缘距离、血清CA125、CEA、HIF-1α、miR-192水平、PNAG评分、术后尿管留置时间均为低位直肠癌患者超低位直肠癌保肛手术预后的影响因素(

＜0.05).见表3.

3 讨论

1.3 统计学分析 应用Epidata 3.2录入建立数据库，SPSS21.0进行数据分析。采用卡方检验比较三种职业流动人口艾滋病相关知识、态度、行为及接受干预检测服务的差异，P＜0.05为差异有统计学意义。

然而,直肠癌手术预后存在不确定性,多种因素均会影响患者预后转归方向,早期明确预后影响因素,对临床积极开展相关干预措施具有重要指导价值.本研究发现,术后3年不同预后低位直肠癌患者的围术期年龄、肿瘤直径、血清CA125水平等多项指标间存在明显差异,其中年龄、肿瘤直径、TNM分期、分化程度、淋巴结转移、脉管侵犯、神经侵犯均为影响作用已知或临床共识的因素,本研究不再进行重复分析,通过建立纳入Logistic回归模型分析,发现距肛缘距离、血清CA125、CEA、HIF-1α、miR-192水平、PNAG评分、术后尿管留置时间与超低位直肠癌保肛手术术后患者预后显著相关.其中距肛缘距离是指肿瘤与肛门边缘的距离,国内学者庄静等

研究发现,肿瘤下缘距肛缘距离≤5 cm是直肠癌保肛术后吻合口漏发生的独立危险因素.且有研究证实

,保留低位直肠癌足够的肿瘤下切缘可保证肿瘤的成功切除,并保留肛门功能,有助于降低局部复发率.由此可见,距肛缘距离越大,术后发生吻合口漏的风险越低,肿瘤切除效果越好,从而改善患者预后.血清CA125、CEA是诊断、评估恶性肿瘤病情及预后的常用生物学标志物,二者在结直肠癌等多种恶性肿瘤患者血清中的表达水平均明显升高,与肿瘤增殖、转移等恶性生物学行为密切相关

.在恶性实体肿瘤的微环境改变中最明显的特征便是缺氧,血管生成和细胞对缺氧的适应性也是导致肿瘤发生、发展的重要因素,而在此过程中,HIF-1α的作用十分关键.HIF-1α是一种具有转录活性的核蛋白,其靶基因谱较广泛,包括缺氧适应、炎症发展及肿瘤生长等,其水平升高被证实可通过刺激血管内皮生长因子分泌、释放,从而促进肿瘤血管的生成,增加微血管通透性,为肿瘤细胞转移、浸润提供基础

.且有研究证实HIF-1α表达异常是导致肿瘤转移、复发的主要原因之一

.miR-192水平被证实是一种抑癌基因,具有靶向抑制二氢叶酸还原酶的作用,从而控制细胞周期,抑制肿瘤细胞增殖,其表达缺失与肿瘤的增殖、迁移和侵袭能力增加密切相关

.由此可见,血清CA125、CEA、HIF-1α水平增加、miR-192水平降低,可通过促进直肠癌的增殖、转移和侵袭影响患者预后.罗志民等

报道显示,全身炎性反应与直肠癌术后生存率密切相关,高全身炎性反应可明显增加患者预后不良风险.PNAG评分由白蛋白、球蛋白和淋巴细胞等因素构成,为一项反映直肠癌围手术期全身炎症状况的综合指标,对于患者术后存活率预测具有重要意义.PNAG评分＜2分提示患者存在明显的全身炎性反应,从而增加预后不良发生率.此外,相关研究指出

,超低位直肠癌根治保肛术后尿管拔除时机对患者术后康复具有一定影响,术后尿管留置时间超过4 d会明显增加拔管后急性尿潴留再次插管的发生率和患者排尿功能障碍,且能增加患者泌尿系统感染风险,影响术后康复.而术后合并多种并发症,如泌尿系统感染,被证实是直肠癌患者长期生存的独立危险因素

.由此可见,超低位直肠癌保肛手术术后应尽早拔除尿管,有助于改善患者预后.

4 结论

2.1 术后生存状况 本研究共纳入152例低位直肠癌患者,随访至第3年,共有5例患者失访,最终完成随访的147例患者中,术后1年、2年、3年总存活率分别为100.00%(147/147)、89.80%(132/147)、70.75%(104/147),无病存活率分别为91.16%(134/147)、76.19%(112/147)、60.54%(89/147).

下肢深静脉血栓是骨科常见术后并发症后，下肢深静脉血栓是肺栓塞的来源，特别多见于骨科大手术。骨科大手术包括人工髋、膝关节置换术和髋部周围骨折手术。血栓在中医属于脉痹症，气虚血瘀凝滞是重要的发病机理，现就我院院内中药制剂益气通脉汤预防骨科术后并发下肢深静脉血栓形成的有效性和安全性报道如下。

1.4 观察指标 (1)统计术后1年、2年、3年总存活率、无病存活率;(2)不同预后患者围术期临床资料;(3)分析超低位直肠癌保肛手术患者预后影响因素.

2016年7月4日傍晚,受强对流云团影响,出现一次明显雷雨大风过程。各站点强对流影响时段各风速值(表6)表明,国家站与浮标站风速情况较为接近,整体4个站点一致性较差,这也从一定层面反映出,当出现局地性突发性大风过程的时候,浮标站的阵风情况存在一定偶然性,视大风具体发展情况而定。而发生过程性大风过程,例如台风、冷空气影响时,浮标站往往与新沙岛站风速情况拟合程度较好,而国家站的风速则会大于其它3个站点。

目前,临床治疗低位直肠癌首选保肛手术治疗,在改善患者生存质量方面具有重要价值

.超低位直肠癌保肛手术可最大限度保护盆腔部位神经及肛门,减少对神经及血管的损伤,具有创伤小、并发症少、术后恢复快等优势,临床应用越来越广泛.本研究结果显示,超低位直肠癌保肛手术术后患者1年、2年、3年总存活率分别为100%、89.8%、70.75%,2年、3年总存活率略高于李宝等

报道的86.2%、62.1%,其原因可能在于上述研究对象为TNM分期Ⅲ期低位直肠癌患者,而本研究研究对象为TNM分期Ⅰ期-Ⅲ期患者.本研究中,患者无病存活率分别为91.16%、76.19%、60.54%,进一步证实超低位直肠癌保肛手术是治疗低位直肠癌患者的良好术式.

石林县全境处于滇中高原季风气候区，干湿季明显，雨季降雨量占全年降雨量的近90%。看准石林县丰富的桑木耳种植资源前景，2013年，昆明旭日丰华农业科技有限公司入驻石林，在石林县天生关建立首个高原云耳试种基地， 2014年在长湖镇蓑衣山建立第二个种植基地，培育出一套利用农余产品如蚕桑木修剪过的枝条、玉米芯等种植高原云耳的生产方式。

数据处理采用SPSS 22.0软件,计数资料以

描述,采用

检验,等级资料行Ridit检验,计量资料以mean±SD描述,两组间比较采用独立样本

检验,通过Logistic进行多因素回归分析,均采用双侧检验,

＜0.05为差异有统计学意义.

就现阶段海绵城市理念在城市给排水系统中的应用，海绵城市理念作为一种全新的城市给排水系统建设理念，不仅促进了城市给排水系统承压能力的油田四横，同时也增加了城市水储存能力的进一步提高。此外，经过海绵城市模块储存并处理过的水，不仅有效的满足了人们日常生活中的厕所冲洗、路面清洗、景区用水补充等各方面需求，同时也可以应用于消防或者循环冷却用水。

本研究以超低位直肠癌保肛手术治疗的低位直肠癌患者为研究对象,以3年总存活率为研究终点,探究患者术后生存状况,并分析其预后影响因素.

大力宣传民事法律知识，增强民众的法律常识，以图文并茂、浅显易懂的方式宣传《最高人民法院关于审理民间借贷案件适用法律若干问题的规定》等法律法规中规范民间借贷原则、禁止性规定、限定利率的有关规定，引导民众自觉抵制非法借贷行为。宣传“反套路”技巧，提高民众依法办事、依法维权的能力，提醒民众在遭遇套路陷阱时及时止损，尽可能保存所有相关证据，第一时间向公安机关寻求帮助；在遭遇暴力催收时保持冷静，及时报警举证，避免同“套路贷”犯罪分子暴力对抗，有条件情况下提前做好预防措施和取证工作；面对虚假民事诉讼案件时及时出庭说明情况，提交有力证据，同时向公安机关报案，维护自身合法权益。

选取2016-03/2018-03我院152例低位直肠癌患者,均行超低位直肠癌保肛手术治疗,统计术后1年、2年、3年总存活率、无病存活率,采用我院自制“低位直肠癌患者围术期临床资料统计表”,以术后3年不同预后低位直肠癌患者的多项指标、影响作用已知或临床共识的因素进行Logistic多因素预后分析.

超低位直肠癌保肛手术术后患者1年、2年、3年总存活率分别为100%、89.8%、70.75%,无病存活率分别为91.16%、76.19%、60.54%.Logistic多因素分析显示: 距肛缘距离、血清糖类抗原125(carbohydrate antigen 125,CA125)、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)、缺氧诱导因子1α(hypoxia inducible factor α,HIF-1α)、血清微小RNA-192(microRNA-192,miR-192)水平、营养预后指数和白球比(prognostic nutritional index and albumin to globulin ratio,PNAG)评分、术后尿管留置时间与超低位直肠癌保肛手术术后患者预后显著相关(

＜0.05).

超低位直肠癌保肛手术术后患者3年总存活率超过70%,肿瘤距肛缘距离、血清CA125、CEA、HIF-1α、miR-192水平、PNAG评分、术后尿管留置时间均为预后影响因素,超低位直肠癌保肛手术术后临床医师应更多的关注上述相关因素,尽早拔除不利影响,有助于改善患者预后.

超低位直肠癌保肛手术仍然是治疗低位直肠癌患者的良好术式.为改善直肠癌手术预后存在不确定性,临床医生应多关注肿瘤距肛缘距离、血清CA125、CEA、HIF-1α、miR-192水平、PNAG评分、术后尿管留置时间等多种影响患者预后转归方向的不利影响因素,对临床积极开展相关干预措施具有重要指导价值.

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