目标导向护理在肺癌患者术后肺功能恢复中的实践与探索

叶海兵

（泰州市人民医院，江苏 泰州 225300）

在全世界所有恶性肿瘤中，肺癌的发病率和死亡率均位居第一，是整个人类社会健康的重要威胁。在我国，肺癌的发病率也呈现逐年上升的趋势，且人口趋向老龄化，加上肺癌确诊时大多已中、晚期，故而改善老年肺癌患者的治疗疗效及预后至关重要[1]。肺癌的临床治疗包括手术、化疗、放疗及综合治疗，而其中手术治疗是肺癌最重要的首选治疗策略。近些年来，电视胸腔镜技术（VATS）发展非常迅速，已经在临床有了非常广泛的应用，且有逐渐取代开胸手术的趋势[2]。

单肺通气（OLV）是肺癌手术中常用的一种通气策略，OLV过程中患者的正常生理机能改变，可导致肺泡过度膨胀、萎缩、肺组织炎症反应等不良结果，严重影响患者预后[3]。加速康复外科（ERAS）理念在临床围手术期中已有广泛应用[4]，而护理策略在ERAS中扮演着非常重要的作用。本研究即主要旨在探讨目标导向护理策略对VATS治疗的老年肺癌患者术后肺功能恢复、并发症及预后的影响。

1 资料与方法

1.1研究对象选取2017年1月至2020年1月在我院接受手术治疗的144例老年肺癌患者作为研究对象。入组患者采用随机数表法随机分为两组，分别为观察组（目标导向护理组）和对照组（常规护理组）。入选标准：（1）年龄65～80周岁老年患者；（2）单侧病变手术者；（3）病理结果确诊为肺癌患者；（4）美国麻醉师协会（ASA）分级II～III级；（5）术前未接受放化疗治疗；（6）拟行胸腔镜手术者；（7）术后至少随访一周。排除标准：（1）一周内出现肺部感染者；（2）伴心肝肾等重要脏器功能不全者；（3）伴其他系统恶性肿瘤；（4）伴远处转移等手术禁忌者；（5）行开胸手术者。本研究经本院医学伦理委员会批准，患者签署研究相关知情同意书。

1.2研究方法入组患者手术均由同一手术、麻醉小组完成。患者入手术室后，构建外周静脉通路，行桡动脉穿刺连接FloTrac/Vigileo监测系统，监测患者每搏量变异度(SVV)、心指数（CI）、平均动脉压（MAP），颈内静脉穿刺监测中心静脉压（CVP）。两组麻醉诱导方案一致，简述如下：咪达唑仑（0.03mg/kg）、依托咪酯（0.3mg/kg）、舒芬太尼（0.5ug/kg）、罗库溴铵（1.0mg/kg），纤支镜引导下双腔支气管插管，行正压机械通气。麻醉维持方案简述如下：丙泊酚泵注（4～6mg/kg/h）、瑞芬太尼（0.1～0.3ug/kg/min），BIS值维持在40～60之间。

入组患者依据护理方案的不同，分为对照组（常规护理）和观察组（目标导向护理）。对照组患者予常规护理，遵医嘱生命体征监测、静脉通路建立、血压、脉氧监测保障。观察组患者予目标导向护理，包括：（1）术前个体化宣教：术前由手术室巡回护士床边访视、全面评估、个体化宣教、心理疏导、术前饮食指导，建立手术信心。（2）术中人性化护理：手术室调节适宜温度、湿度，做好术中保温护理，监测患者体表及输液温度，补液量依据患者个体化需求调整，严格控制老年患者补液总量。（3）麻醉苏醒期护理：遵医嘱行个体化疼痛评估，予患者个性化、多模式镇痛，给药后严密观察、评估药效。（4）术后跟踪指导：术后对患者进行跟踪随访，协助、指导早期营养摄入，早期进食，积极预防、及时处理可能相关并发症，严防各种医疗不良事件发生。

观察指标简述如下：（1）两组患者基线资料，包括性别、年龄、BMI、麻醉ASA分级、吸烟史及并存基础疾病（糖尿病、高血压、冠心病）；（2）手术相关指标，包括手术方式、胸腔镜孔、OLV、手术、麻醉时间、术中出血量、淋巴结清扫数量、尿量、去氧肾上腺素使用、液体总量及总住院时间；（3）术前、术后7d时炎症（包括TNF-α、IL-2、IL-6）及免疫相关指标（包括CD3+、CD4+、CD8+细胞比例及CD4+/CD8+）；（4）术前、术后7d时两组患者的肺功能相关指标包括FEV1、FEV1/FVC及MVV；（5）术后并发症，包括恶心呕吐、心律失常、深静脉血栓、低氧血症、肺不张、肺部感染及谵妄。

1.3统计学方法数据统计分析采用SPSS19.0、Graphpad 8.0软件。以均数±标准差（±s）或百分数（%）形式表示计量和计数资料，组间比较采用t检验、卡方（X2）或Fisher精确检验。P<0.05表示有统计学差异。

2 结果

2.1基线资料本研究共纳入144例研究对象，其中观察组68例，对照组76例。两组患者基线资料包括性别、年龄、BMI、麻醉ASA分级、吸烟史及并存基础疾病（糖尿病、高血压、冠心病），组间比较均无统计学差异（P>0.05）。

2.2手术相关指标两组患者的手术方式、胸腔镜孔、OLV时间、手术时间、麻醉时间、术中出血量、淋巴结清扫数量、尿量组间比较均无显著性差异（P>0.05）；观察组患者的去氧肾上腺素使用、液体总量及总住院时间均显著低于对照组患者（P<0.05），见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较

2.3术前、术后炎症及免疫相关指标两组患者术前炎症（包括TNF-α、IL-2、IL-6）及免疫指标（包括CD3+、CD4+、CD8+细胞比例及CD4+/CD8+）均无统计学差异（P>0.05）；术后7d时，观察组患者的TNF-α、IL-6及CD8+细胞比例均显著低于对照组（P<0.05），而CD4+细胞比例及CD4+/CD8+则显著高于对照组（P<0.05），见表2。

表2 两组患者术前、术后7d炎症及免疫相关指标比较

2.4术前、术后肺功能比较两组患者术前肺功能相关指标均无显著性差异（P>0.05）；而术后7d时，观察组患者的FEV1、FEV1/FVC、MVV均显著高于对照组（P<0.05），见表3。

表3 两组患者术前、术后7d肺功能指标比较

2.5术后并发症两组患者恶心呕吐、心律失常及深静脉血栓发生率无显著性差异（P>0.05）；而观察组患者的低氧血症、肺不张、肺部感染及术后谵妄发生率显著低于对照组患者（P<0.05），见表4。

表4 两组患者术后7d内并发症比较（例，%）

3 讨论

随着发病率增加及人口老龄化，接受胸腔镜手术的老年肺癌患者呈逐年上升的趋势，而在肺癌根治手术中，OLV通气策略最为常用[5]。老年患者身体机能本身就有所下降，肺功能降低，加上麻醉过程中脑循环调节功能下降，氧供减少，故而OLV期间易发生低氧血症，从而导致脑功能受损[6]。此外，研究指出OLV通气是导致、加重急性肺损伤的重要因素，从而严重影响患者预后[7]。围术期的液体输入量是影响预后的一个重要因素，液体输入过量可致术后肺水肿发生率升高，而液体输入不足又可致血容量不足，心脑灌注不够，故而液体输入的平衡非常重要[8]。ERAS在临床胸腔镜手术中已有了非常广泛的应用，而在ERAS理念中，护理干预策略在其中扮演着至关重要的角色[9]。

本研究即探讨目标导向护理与传统护理策略在胸腔镜手术的老年肺癌患者中的治疗效果，结果发现目标导向护理组患者去氧肾上腺素使用、液体总量及总住院时间均显著低于对照组患者，而两组手术方式、手术时间、胸腔镜孔、麻醉时间等与术后肺功能恢复无统计学意义。此外，比较两组患者术前、术后7d的肺功能指标，结果提示术后7d时观察组患者肺功能优于对照组，表现为FEV1、FEV1/FVC、MVV值均显著高于对照组。另外，两组患者术后并发症比较结果显示观察组患者的低氧血症、肺不张、肺部感染发生率显著低于对照组患者。结合这些结果，本研究发现目标导向护理相较于传统护理策略，能够显著促进老年肺癌患者术后肺功能恢复及改善预后。考虑这可能与目标导向护理组患者的术中液体输入量显著低于对照组患者有关。目标导向护理能够有效地改善患者的心输出量，维持心脏负荷量，保持微循环灌注，维持组织氧供需平衡，有利于患者术后复苏、康复及预后[10]。

比较两种护理策略对患者围术期炎症反应的影响，结果发现术后7d时，目标导向护理组患者TNF-α及IL-6水平均显著低于对照组。TNF-α是炎症反应过程中较早出现的一种非常重要的炎性因子，能够调节其他组织代谢活性、促进其他细胞因子合成及释放[11]。IL-6则是炎性反应的重要促发剂，其能诱导B细胞分化、产生抗体[12]。本研究结果表明目标导向护理下患者炎症反应的发生显著低于常规护理组，目标导向护理能够更好的控制围术期患者机体的炎症反应，进而降低术后并发症发生率，促进术后肺功能的恢复，发挥重要脏器保护功能。此外，比较两组患者的免疫状况，结果提示目标导向护理组患者CD4+细胞比例、CD4+/CD8+显著高于对照组，而CD8+细胞比例则低于对照组，提示目标导向护理组患者的术后机体免疫状态明显优于传统补液组。

综上所述，目标导向护理可促进老年肺癌患者术后肺功能恢复，改善患者预后。