基于多学科团队合作的吞咽-摄食管理模式在脑卒中吞咽障碍患者中的应用

周南香，任震晴，于小敏，何 英，刘美华，吴玉琴

（1.泰州市人民医院 康复科；2.泰州市人民医院 护理部；3.泰州市人民医院 神经内科，江苏 泰州 225300）

脑卒中后吞咽障碍（Post-stroke Dysphagia,PSD）是脑卒中后常见并发症，发生率为37%～78%[1]，国外文献研究吞咽障碍发生率高达80%[2]，严重影响患者的身心康复。国内对吞咽障碍的管理都是集中在吞咽功能筛查、康复训练等某一方面的干预措施或临床经验[3,4]，针对脑卒中吞咽障碍如何进行动态摄食管理的研究较少[5]。临床中医务人员对患者摄食管理意识薄弱[6]。我院于2020年4月在护理部牵头下开展了基于多学科团队合作的脑卒中吞咽障碍患者吞咽-摄食管理模式，旨在对康复科、神经内科PSD患者进行规范化、系统化、同质化吞咽-摄食管理，现总结如下。

1 对象和方法

1.1研究对象选择2020年5月～2021年12月泰州市人民医院康复医学科、神经内科60例脑卒中后吞咽障碍住院患者作为研究对象。纳入标准：（1）符合1995年第4届全国脑血管疾病会议修订的脑卒中吞咽障碍的诊断标准[7]；（2）年龄20～80岁；（3）意识清楚，生命体征平稳，无发热和肺部感染；（4）能理解和执行治疗人员的简单指令，简易智力测试量表(Abbreviated Mental Test Scale，AMT)评分>7分；（5）病程<4周；（6）不伴有理解困难、痴呆、严重心脑肾功能不全及精神病等。排除标准：（1）入院时已存在肺部感染；（2）有严重的精神或认知障碍拒绝合作者；（3）有视、听力障碍者。60例研究对象中，男性44例，女性16例，年龄26～78岁。脑出血12例，脑梗死48例。本研究获得医学伦理委员会临床医学研究审查批准。

1.2方法

1.2.1对照组吞咽障碍患者常规护理，两组患者入院第1天均由护士采用洼田饮水试验筛查，护士每周进行2次容积黏度测试（volume-viscosity swallow test,V-VST）评估，根据评估结果选择食物形态和量，指导患者经口进食，对于不能经口进食患者继续采用留置胃管进行鼻饲。入组患者均进行常规康复治疗和训练：口、唇、舌及颜面等肌肉运动训练、呼吸训练、冰刺激，共20 min/次，每日2次。针灸刺激，15 min/次，每日2次。低频电刺激，20 min/次，每日1次。6d/周，14d为1个疗程。

1.2.2 试验组采用吞咽-摄食管理模式多学科小组进行干预，具体如下：

（1）收集吞咽障碍患者摄食管理中存在的问题。通过检索文献，查阅病历，访谈临床医护人员，发现问题：1）临床医护人员对脑卒中吞咽障碍患者的摄食管理意识薄弱、人力资源不足、缺乏管理经验等。2）神经内科常用的洼田饮水试验评估简单易行，但缺乏特异性，准确性差，对指导进食的作用有限。3）目前脑卒中吞咽障碍患者主要摄食途径有经口进食、间歇经口置管进食、留置鼻胃管注食。各种摄食方法各有适应症和优势，临床使用缺乏整合。4）临床医护人员无专项培训，对吞咽障碍营养问题未关注，摄食方法选择单一且保守、不利于吞咽功能恢复和肺部感染恢复。

（2）成立专项小组，制订摄食管理方案。护理部牵头成立专项小组，由康复科、神经内科、营养科成立以护理为主导的多学科团队。项目负责人为护理部分管主任1名；成员包括康复医学科医生1名、护士长1名、护士2名、康复治疗师2名；神经内科护士长1名、护士1名；营养师1名。小组成员针对上述问题，查阅指南、文献，根据实际工作情况，反复试验、反馈、调整，最终确定脑卒中吞咽障碍患者摄食管理方案。

（3）组织培训。康复科护士长制定培训计划，对康复科、神经内科护士进行专项培训。讲解脑卒中吞咽障碍患者摄食策略实施的目的、流程及具体方法，量化食物稠度进行吞咽功能评估的具体操作方法，演示各种稠度食物的调配，间歇性置管注食的操作方法及技巧，以及进行营养热卡的计算培训，培训后进行模拟案例讨论及操作考核。

（4）吞咽-摄食管理方案实施。1）食物稠度及一口量评估；护士使用V-VST容积粘度测试，确定进食风险和安全性，评估一口量。2）具体进食干预方法。洼田饮水试验Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级吞咽障碍患者根据V-VST评估结果选择食物稠度和一口量，使用增稠剂，制订各种稠度的液体和固体食物，由康复治疗师和护士指导病人进行摄食训练，时间15 min，每天3次，根据患者病情，可适当增加或减少时间；经评估患者不能经口进食，护士给予间歇经口置管摄食；评估后不能经口进食且对间歇经口置管摄食不能耐受者，给予留置胃管鼻饲。3）营养干预。护士48小时内进行营养筛查，当NRS-2002≥3分，营养师对患者进行营养状况评估，根据患者性别、年龄、身高、体重、活动量对患者每日所需热量进行估算，根据患者病情对患者的进食种类进行调整。4）动态评价。护士每周2次应用VVST评价患者进食效果和吞咽功能，调整摄食方案。5）追踪落实。护士长督查患者摄食措施落实情况；营养师床边督查患者的进食种类、目标能量摄取及营养状况指标。

1.3观察指标治疗前和治疗后（治疗4周后），分别从FOIS[8]、误吸发生情况、鼻胃管拔除率对2组患者治疗前、后的吞咽功能进行评价。

1.3.1 FOIS评分根据患者经口进食情况，采用FOIS对患者的吞咽功能进行分级评定。1级：不能经口进食；2级：依赖管饲进食，最小量尝试进食食物或液体；3级：依赖管饲进食，经口进食单一质地的食物或液体；4级：完全经口，但只可吃单一食物；5级：完全经口进食，食物可以多样，需要特殊准备，如切成小块或调成浓汁等；6级：完全经口进食，食物无需特殊准备，但某些特殊的食物不能进食；7级：完全经口进食，无任何限制。将1级评为1分，2级评为2分，以此类推，观察患者治疗前后的FOIS评分均值变化。级别（评分值）越高说明吞咽功能越好[8]。

1.3.2 采用V-VST评估患者适合的食物稠度和一口量，动态评估患者吞咽安全性及有效性问题。发生呛咳、音质改变、血氧饱和度下降>3%则被视为存在吞咽安全问题，出现食物外溢、口咽部残留、分次吞咽等被视为吞咽功能下降。通过观察是否有呛咳和发音异常，评价患者吞咽是否存在误吸。

1.4统计学分析使用SPSS 26.0版统计软件对所得数据进行统计学分析处理，计数资料以例数和百分比表示，组间比较采取χ2检验；计量资料用（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验。P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者治疗前后FOIS等级例数及评分均值比较治疗后2组患者的FOIS吞咽功能评分均值较组内治疗前明显增加（P<0.01），且试验组的FOIS评分均值明显高于对照组，组间差异有统计学意义（P<0.01），详见表1。

表1 两组患者治疗前后FOIS等级例数及评分均值比较

2.2两组患者治疗前后误吸发生情况比较对照组常规治疗后呛咳发生率由治疗前的83.33%，降至36.67%，发音异常发生率由36.67%下降至13.33%，患者吞咽功能有改善，差异有统计学意义（P<0.01）。试验组患者治疗4周后，呛咳和发音异常的发生率均下降至0，差异有统计学意义（P<0.01）。治疗后，2组呛咳和发音异常发生率的组间差异有统计学意义（P<0.01）。

表2 两组患者治疗前后误吸发生情况比较（例）

2.3两组患者治疗后鼻胃管拔除率比较治疗后试验组30例患者鼻胃管拔除，拔除率为100.00%。对照组8例鼻胃管拔除，拔除率为26.67%，2组鼻胃管拔除率比较，组间差异有统计学意义（P<0.01）。

3 讨论

脑卒中后吞咽障碍不利于患者营养摄入，导致患者误吸、肺部感染等并发症的发生率增加。早期识别及管理脑卒中后吞咽障碍患者对控制疾病进展、改善病情有重要的临床意义。国外对于卒中后吞咽障碍的管理较为规范且专业，部分医院甚至有吞咽障碍护理专家职位。我国对于卒中后吞咽障碍干预起步较晚，且存在较多管理不足之处，已成为临床关注的重点之一。

本文研究结果显示：实施多学科团队合作吞咽-摄食管理模式治疗后，2组患者呛咳和发音异常的发生率组间差异有统计学意义（P<0.01），在治疗后，对照组仍有呛咳和发音异常发生，分析认为，常规脑卒中后干预评估人员较为单一，且临床中医务人员对患者摄食管理意识薄弱[6]，护理人员缺乏相关知识，在护理时专业性、灵活性不足，出现过早拔管或进食食物性状不合适导致患者进食误吸，口腔内食物滞留，进食时间延长；对部分患者评估后未进行摄食继续追踪，环节缺失，进食速度快或一口量掌握不好，易导致患者呛咳和发音异常。多学科合作的吞咽-摄食管理可减少病人呛咳和发音异常发生率，分析原因有以下几方面：（1）在正式摄食训练前，康复治疗师和护士对患者进行了吞咽功能评估，了解其吞咽情况，由康复治疗师、营养师及护士共同为病人制定针对性的个体化饮食计划，避免不安全性状食物的摄入；（2）患者评估后摄食指导是由康复治疗师和护士共同在床旁进行，通过指导进食体位、进食过程中正确的吞咽、摄食方法避免呛咳、误吸的发生。（3）随着吞咽-摄食康复训练措施的实施，脑卒中患者声门下呼吸道压力可逐渐恢复，喉闭合功能得以重建，改善了患者吞咽功能，进而降低了呛咳和发音异常等病人误吸的发生风险。

治疗后，2组患者的FOIS吞咽功能评分均值较组内治疗前明显增加（P<0.01），试验组的FOIS评分均值明显高于对照组，组间差异有统计学意义（P<0.01）；患者胃管拔除率100%。使用多学科吞咽-摄食管理模式，对吞咽障碍患者进行正确的筛选、评估，使患者顺利拔除胃管，选择规范化的摄食康复方案，经口进食，可反复强化对病人舌肌、口和面颊的刺激，提高咽部肌群协调性与灵活性，兴奋神经系统，重组残留神经系统功能与正常的吞咽模式，使病人吞咽功能得到最大限度的恢复，且在摄食过程中，以患者为中心，护士为主导，注重吞咽-摄食过程中的信息反馈，多学科团队重新评估及动态调整，有利于提高患者的治疗依从性及配合度，提高康复治疗效果，进而提高吞咽障碍患者生存质量。

4 结语

多学科团队合作模式综合了各学科的资源优势，共同制订并及时调整治疗护理方案，使患者得到及时治疗，对患者吞咽功能康复有利，减少了误吸的发生，降低了吸入性肺炎的发生风险，值得在临床推广应用。

本研究重点关注多学科合作的吞咽-摄食管理模式对脑卒中吞咽障碍患者吞咽功能恢复的影响，对患者营养状况、生活质量、肺部感染的发生率等方面的影响今后需做进一步临床研究。