经口插入鼻咽通气管在肥胖患者无痛胃镜检查时改善呼吸功能的初步研究

刘梅宝 张清瑜 邓鸿 杨海慧 申中秋 冯丹凤 卢如相 杨成 雷结群 王亮

无痛胃镜检查已非常普及，常用芬太尼联合丙泊酚、依托咪酯进行静脉麻醉。麻醉时常会影响血压、心率和呼吸功能，其中，呼吸抑制是非常危急的一种情况，尤其是肥胖患者更易出现［1］。临床上，插口咽通气管或鼻咽通气管都能够有效缓解呼吸抑制，但是，插口咽通气管会占用胃镜操作空间，导致胃镜检查的中断［2］；插鼻咽通气管易损伤鼻腔黏膜，拔管后不适感较重。那么，我们设想，有没有一种方法，能够不中断胃镜的检查，也能够给患者带来较好的舒适感？

在此，我们设计了这项研究，对于出现呼吸抑制的患者，经口插鼻咽通气管来改善呼吸功能，评估其有效性及安全性。

1 临床资料

1.1 一般资料本研究采用前瞻性的方法。将2021 年1月至2021 年12 月在粤北人民医院接受无痛胃镜检查并符合下列入选条件的患者纳入研究：①年龄18-70 岁，性别不限；②BMI≥28；③无心肺功能的严重异常，美国麻醉医师协会ASA 分级Ⅰ或Ⅱ级；④静脉麻醉后，血氧饱和度下降低于90%，经加大给氧流量及手托下颏开放气道后，血氧饱和度仍不能上升甚至反而下降者。排除标准：①既往对使用麻醉药物（如芬太尼、丙泊酚、依托咪酯）有过敏史者；②3 个月内参加过其他临床研究者；③有精神疾病患者。详细记录患者一般资料，如性别、年龄及身体质量指数（BMI）。该研究经汕头大学医学院附属粤北人民医院伦理委员会批准（KY-2020-081），所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 方法（1）检查前护理宣教及麻醉评估 对门诊或住院患者，无痛胃镜检查前给予宣教，告知胃镜检查的必要性、无痛胃镜的优势、风险及应对措施，取得病人及家属的配合。检查前，详细询问患者的既往史、过敏史，测量身高、体重，计算BMI，查验患者的心电图，测量血压、呼吸、心率及血氧饱和度，评估心肺功能。检查前常规禁食8-10 小时。（2）检查过程中的护理协助 检查前，患者取左侧卧位，予心电监护及鼻导管吸氧（2-3 L/min 流速），患者张口，放置一次性口垫。麻醉医师静脉注射芬太尼（0.001-0.002 mg/kg）及依托咪酯（0.15-0.3 mg/kg），于30-60S 内注射完毕；然后，静脉注射丙泊酚（1.5-2.5 mg/kg）。待患者完全入睡后即开始胃镜检查。如胃镜检查开始前，患者血氧饱和度下降低于90%，经加大给氧流量至6-8 L/min，以及麻醉医师、护士用手托下颏开放气道后，血氧饱和度仍不能上升，甚至反而下降者，即刻经口插鼻咽通气管（见图1）。经口垫侧孔插入鼻咽通气管，嘴角到耳垂的距离即为预插管深度，通气管的斜面朝向口腔中位，轻柔向下推送，通过舌跟即有落空感，并能感知气流从鼻咽通气管返回，继续插入到所预定的长度，此时通气管的前端已通过会厌到达下咽部。最后，在胃镜的直视下，调整鼻咽通气管的前端达到声门上区（距声门约1-2 cm）［3］，鼻咽通气管的斜面对着咽部前壁（见图2）。检查过程中，麻醉医师追加丙泊酚0.5mg/kg 维持患者麻醉状态。检查全程监测血氧饱和度、心率、呼吸及血压情况。（3）麻醉后复苏的护理措施 检查结束后平车送入复苏室，给予保暖、心电监护、吸氧，待患者意识清醒、四肢活动正常后可离开麻醉复苏室，并再次告知无痛胃镜检查后及静脉麻醉后的注意事项。

图1 经口插鼻咽通气管 注：指示鼻咽通气管

图2 胃镜检查过程中，直视下调整鼻咽通气管口的位置 注：指示鼻咽通气管口；指示声门

1.3 观察指标主要观察指标：麻醉前（时间点1）、麻醉后（时间点2）、经口插鼻咽通气管后（时间点3）及无痛胃镜检查结束后（时间点4）各时间点的血氧饱和度的变化情况。

次要观察指标：四个时间点血压、心率、呼吸频率的变化情况；检查过程中，低氧血症（SpO2＜90%）出现的次数；口腔黏膜受损情况，如黏膜出血等。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0（SPSS Inc,，Chicago IL USA）软件包进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，计量资料之间的比较采用t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料入组患者共计31 例，其中男性23 例（74.2%），女性8 例（25.8%）；年龄26-70 岁，平均（51.7±9.3）岁；BMI 28.2-41.1，平均（30.8±2.8）。

2.2 各观察指标之间的比较麻醉后（时间点2），患者的血氧饱和度较麻醉前（时间点1）显著下降（P＜0.05）；经口插鼻咽通气管后（时间点3），患者的血氧饱和度较麻醉后（时间点2）明显升高（P＜0.05）；无痛胃镜检查结束后（时间点4），患者的血氧饱和度保持在正常水平。（见表1）。

麻醉后（时间点2），患者的心率、呼吸、血压较麻醉前（时间点1），均有下降（P＜0.05）；经口插鼻咽通气管后（时间点3），患者的呼吸频率较麻醉后（时间点2）升高，差异有统计学意义（P＜0.05），心率和血压较麻醉后（时间点2）无明显变化（P＞0.05）；无痛胃镜检查结束后（时间点4），患者的心率、呼吸、血压保持在正常水平（见表1）。经口插鼻咽通气管后，共有3 人次出现低氧血症，无患者出现口腔黏膜受损的情况。

表1 患者观察指标的变化情况（x±s）

3 讨 论

无痛胃镜检查能够减轻患者痛苦、降低检查难度，也扩大了检查的适应症范围［4，5］，但是，麻醉药物的使用，会影响患者的心肺功能，这就要求在检查过程中，医生和护士要注意监测患者的生命体征，避免发生不良事件。

其中，呼吸抑制是非常危急的一种情况。在当今社会，肥胖者越来越多，而肥胖者多存在呼吸道周围软组织脂肪沉积、悬雍垂和舌体肥厚等现象，这些易导致上呼吸道狭窄［1］；而且，麻醉药物中丙泊酚会抑制呼吸中枢，芬太尼会降低呼吸中枢对CO2的敏感性，这些因素都会使肥胖患者在无痛胃镜检查过程中更易出现呼吸抑制。在研究中我们也观察到，麻醉给药后，肥胖患者的呼吸功能受到了很大影响，血氧饱和度明显下降并达到了低氧血症的标准。

临床上，插口咽通气管或鼻咽通气管均能有效解决呼吸抑制的问题［6-10］。但是，插口咽通气管会导致胃镜检查的中断；而插鼻咽通气管常常会损伤鼻腔黏膜，舒适性差。因此，在研究中，我们尝试将质地柔软又有一定韧性的鼻咽通气管经口垫的侧孔插入口腔来改善呼吸功能，结果表明，患者的呼吸功能得到了有效改善，血氧饱和度很快就升高达到正常范围，并能够维持到胃镜检查结束。而插管后，呼吸频率也有了一定的增加，这对低氧血症的纠正也起到积极地作用。插管后直至检查结束，患者的血氧饱和度、心率、呼吸及血压基本维持在正常范围，仅有3 人的血氧饱和度的短暂下降至90%以下，经调整鼻咽通气管后得到改善。我们考虑，这3 名患者血氧饱和度下降，是由于胃镜检查时，不断地进镜、退镜操作导致鼻咽通气管前端位置下移并贴近声门，从而影响了通气的效果，将鼻咽通气管稍退出1-2 cm 即可解决。经口插鼻咽通气管过程中，未出现口腔黏膜损伤等情况，患者清醒后舒适性良好。

我们总结，经口插鼻咽通气管有如下优点：1. 鼻咽通气管的质地较柔软、韧性好，口腔内空间较鼻腔大，经口插入鼻咽通气管能够减轻对鼻腔黏膜的损伤，患者的舒适性更好；2.鼻咽通气管更细，能够经胃镜口垫的侧孔插入，不中断胃镜检查；3.可在胃镜的直视下调整通气管的角度及位置，使通气更有效。

综上，对于无痛胃镜检查过程中需要呼吸道支持的肥胖患者，经口插鼻咽通气管能有效改善呼吸功能；而且，鼻咽通气管柔软、较细，对口腔黏膜损伤小，患者舒适性好，满意度高。