2012年—2021年基于PubMed数据库叙事护理研究热点的共词聚类分析

李汕山，陶艳玲

随着优质护理服务理念的逐渐深入以及生物-心理-社会-精神整体护理观念的不断推广，在护理工作过程中愈加要求关注服务对象的内心感受和体验[1]。“健康中国2030”规划纲要明确提出“加强医疗服务人文关怀，构建和谐医患关系”[2]。在此医疗政策背景下，叙事护理得到迅速发展，2001年，美国哥伦比亚大学的Charon教授首次提出了“叙事医学”概念，将叙事医学概念定义为应用叙事能力来实践的医学[3]。叙事护理来源于叙事医学，是指医护人员通过对病人故事的倾听、吸收，帮助病人实现生活和疾病故事的意义重构，并发现其护理要点，继而对病人实施护理干预的护理实践[4]。临床医护人员通过“外化”“解构”“改写”“外部见证人”“治疗文件”五大技术来吸收、解释、回应病人的故事，并为其提供充满尊重、共情的医疗照护[5]。有研究证明，应用叙事护理可以缓解病人的焦虑、抑郁，提高病人生活质量，提高病人及家属对医疗工作的满意度[6]。这也响应了“加强医护人员对病人人文关怀”政策的号召，充分展现“人文关怀”的护理核心。叙事护理在国内起步较晚，应用领域较局限、应用方式也较单一。因此，如何将叙事护理更好地应用及推广值得探讨。国外叙事护理在护理教育中开展较早，并在临床多个领域中进行护理实践运用，本研究采用文献计量分析方法，分析和总结近10年叙事护理的研究进展和热点情况，以期为国内叙事护理研究的深入开展指明方向和提供思路。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 本研究从PubMed医学文献数据库中获取文献数据，该数据库文献量大、检索途径多样、更新及时，是世界公认的权威和重要数据库之一，包含了生物医学各个领域，能满足本研究所需文献的检索需求。为保证检索文献结果的准确性，本研究采取主题词检索策略，在《医学主题词表》(MeSH)中查找已经收录的规范化叙事护理相关主题词，确定被收录的“narrative therapy”和“narration”为检索词，运用布尔逻辑运算符构建检索式：(narrative therapy[MeSH major topic])OR narration[MeSH major topic]) AND nurs*。检索年限为2012年—2021 年，不限定文献类型、语言，共检索出475条文献记录。 将检索出的全部文献导入EndNoteX9文献管理软件去重，无重复文献，最终得到475篇文献。

1.2 研究方法 本研究采用2010年由中国医科大学医学信息学系等开发的书目贡献分析系统(Bibliographic Items Co-Occurrence Matrix Builder，BICOMB)软件[7]。将PubMed检索出的文献题录以pubmed格式下载保存，题录包括文献题目、作者、摘要、主题词、时间、期刊等基本信息，在BICOMB软件中管理员和项目栏目选择PubMed-2格式，在提取栏目中，关键字段选取“期刊”，得出收录文献投稿的期刊分布情况；在提取栏目中，关键字段选取“主要主题词-副主题词”，得出所有关键字段，随后对相同语义的关键词进行替换合并、对与研究不相关或无意义的关键词进行删除，得到主题词及其频次统计结果，并确定高频的阈值和高频主题词，生成词篇矩阵和由高频主题词构成的共现矩阵。最后，利用图形聚类工具包gCLUTO对高频词共现矩阵进行聚类和可视化分析[8]，形成主题词聚类可视化山丘图和树状图。

2 结果

2.1 叙事护理研究现状

2.1.1 年份分布 本研究共纳入475篇文献，各年份发表文章数目见图1，从年代分布结果来看，近10年文章发文数量增长趋于稳定，2018年发文数量最多，达59篇，表明叙事护理当前正处于一个相对稳定、逐步发展的阶段。

图1 2012—2021年叙事护理相关文献数量

2.1.2 期刊分布 统计2012年—2021年期间所有叙事护理文献的投稿期刊共计198种，根据布拉德福文献离散定律，对所有投稿期刊进行分区，其中“核心区”期刊数量共计15种，“相关区”期刊数量共计42种，“离散区”期刊数量共计141种，3个区的期刊数量比为15∶42∶141，符合布拉德福定律中核心区期刊数量和相关区、离散区期刊数量成1∶n∶n2的文献分布规律。统计结果表明，核心区包含15种期刊(约占期刊总数的7.6%)，其中8种为SCI收录期刊，见表1，根据2020年公布的影响因子信息，期刊InternationalJournalofNursingStudies的影响因子最高，而期刊Nurseresearcher虽然不再是SCI收录期刊，但它的发文量最多。

表1 2012年—2021年叙事护理相关文献核心期刊(n=475)

2.2 高频主题词分布 在BICOMB软件中对提取出的主题词进行替换、合并、删除后，参考齐普夫第二定律[10]确定高低词频分界阈值，最后统计得到50个高频主题词，累计百分比77.690 0%，见表2。

表2 叙事护理相关文献高频主题词

2.3 研究热点的聚类分析、可视化山丘图 根据统计得到的主题词即代表着研究方向，主题词频率越高表示该研究方向越热门。因此，利用gCLUTO1.0软件对由高频主题词构成的共现矩阵进行聚类和可视化分析。根据检索文献实际情况和聚类、可视化分析结果，将高频主题词代表的研究热点聚为4类(聚类0、聚类1、聚类2、聚类3)，并得到研究热点聚类的可视化山丘图(见图2)。由图可知，每一个山丘将相似的研究热点聚集成一个大类的研究方向，山丘峰值代表研究热点之间的类内相似性，峰值越高研究热点之间一致性越好，山丘颜色代表类内标准差，红、黄、绿、蓝表示标准差由低到高，只有峰值处颜色具有实际含义，其余为颜色的光滑过渡，山丘体积代表该聚类中包含对象的数量。本研究中聚类3的山丘峰值处颜色为红色且体积最大，表明类内标准差小，研究主题基本相似，均与家庭护理相关。聚类1山丘峰值处颜色为黄色，说明类内标准差较小，研究主题分布一般。聚类0类、2类山丘高度最高，表示其类内相似性强，聚类效果好。根据gCLUTO软件聚类和矩阵可视化分析得到图3主题词聚类树状图，该图中包含所有高频主题词、研究热点的具体聚类情况，图中的4个聚类组分别与可视化山丘图中的4类形态颜色各异的山丘相对应。

0—聚类0：心理健康；1—聚类1：叙事健康教育；2—聚类2：生活质量；3—聚类3：家庭护理图2 主题词聚类可视化山丘图

图3 主题词聚类树状图

3 讨论

本研究的计量分析结果显示，近10年叙事护理相关文献数量相比于2012年以前的发文量呈现稳定增长趋势，虽然文献总量与其他护理研究领域相比数量较少，但是也说明了叙事护理相关的研究逐渐增多，提示叙事护理正处于快速发展阶段，核心区SCI收录期刊中InternationalJournalofNursingStudies的影响因子最高。根据对聚类结果分析，在以往的研究热点基础上得出以下4个新的研究热点。具体如下。

3.1 叙事护理在心理健康护理中的开展 作为人文护理和心理护理的新方法，近年来叙事护理在医学科学与人文关怀调和中的意义与价值正逐渐受到重视，研究表明，叙事护理在癌症病人、创伤后应激障碍病人[11]、焦虑抑郁、面临重大压力病人中的护理实践有着较好的应用。另有研究表明，约有30%的癌症病人会因为疾病本身、经济、家庭、社会功能改变等各方面的压力出现心理痛苦、焦虑、抑郁等负性情绪，其严重影响病人的治疗依从性[12]。而数字叙事是一种用于捕捉人们生活体验的新叙事干预方法[13]，利用图像、音乐、叙事文本、个人博客和视频剪辑等来传递故事，以此支持帮助病人讲述自己疾病经历，引导病人表达自己内心的真实感受和想法[14]，从而降低病人内心的焦虑与压力，提高病人治疗依从性，和谐护患关系。随着2019年新型冠状病毒肺炎(COVID-19)的全球攻击，创伤后应激障碍(PTSD)病例一直在持续增加，这严重影响了病人的生活质量，降低病人幸福感。叙事暴露疗法(NET)是一种针对创伤相关心理障碍的典型认知行为疗法的可能有效干预措施[15]，可能对COVID-19病人的创伤后应激障碍产生积极影响。因此，在创伤后应激障碍领域的应用还需进一步探索。

3.2 叙事护理在健康教育中的应用 叙事教育(narrative pedagogy)是以故事为载体，以故事教育为教学手段，通过对护理学生的经历和故事进行叙述、解释和重构，达到教育目的的一种特殊教学方法[16]。国外护理教育开展得较早，叙事教育的相关课程及素材也逐渐完善，现在叙事教育主要集中在对护理实习生、临床护士的共情能力教育以及对病人的健康宣教[17]。杨赛等[18]将叙事医学模式引入实习护生的人文素质教育中，对实习护生进行系统的叙事医学模式培训，包括组建手语队、撰写平行日记、赏析人文电影、人文操作组织和人文演讲等，有效提升了护生的悲伤观念及关怀共情能力。我国学者赵悠[19]将叙事护理模式应用于护理人员的带教中，通过专业技能培训、创设叙事情景、讨论叙事情景，分析并记录护理人员叙事技巧、人文关怀意识，结果显著提高了护理人员共情能力，有效地增强了护理人员叙事能力，利于护患之间更好的合作。此外，我国学者创建“叙事护理”微信公众号，其中“叙事护理百天公益课程100集”给临床护士免费学习，对提升临床护士叙事人文素养起到重要作用[20]。目前，在健康教育中开展叙事护理的研究也逐渐增多，常规的健康教育仅仅是告诉病人什么可以做，什么不可以做，健康宣教仅是以病治病的护理模式，只对病人病情进行宣教照护，而忽略病人本人的感受，时间久了，便会使护患关系生疏。Smithbattle[21]指出，叙事护理是搭建护患关系的桥梁，是联系护患良好互动关系的纽带，它可以引导护患建立积极向上合作关系，从而提高健康宣教效率。国外学者Houston等[22]选择叙事素材用于健康教育中，用叙事法干预吸烟者的戒烟意愿，最终报告49%的人完整观看纪录片后，其戒烟意念明显高于未观看吸烟者。其他领域如妇产科中健康教育的叙事护理开展也是当前学者们探索的重点之一。

3.3 叙事护理可提高生活质量 痴呆病人、临终病人、术后病人、肿瘤病人、重症病人他们因为疾病、身体状况、年龄等因素以及较低的医疗期望限制了其参与护理决策导致负性情绪的增加，从而影响生活质量，也影响了主要照顾者的生活质量。癌症病人的照顾者承受着较高的生理、心理、经济方面的压力负荷，压力的产生是多方面因素的集合，包括环境因素、个人心理因素、个人神经生理因素等，慢性病病人的照顾者产生压力的最主要原因是疾病的漫长病程极大改变了照顾者的正常作息、消耗了娱乐时间，使负性情绪不断积累，产生压力[23]。叙事护理能使病人在治疗过程中感受到尊严、关注、温暖。

3.4 叙事护理在家庭护理中的应用 护理领域在护理的关系方面面临挑战，因为越来越高效和缩短住院时间，因此许多慢性病病人从医院转移到家里或者养老院，如心脏病术后康复病人、高血压病人、脑卒中康复期病人等。因此，同伴支持概念与在家庭护理中开展对家庭护理人员叙事干预非常重要[24]。也有研究显示，基于叙事疗法的简短叙事训练可以对养老院老年人的主观幸福感产生积极影响[25]。在家庭护理中开展叙事护理干预也是需要进一步探索的热点。

4 小结

本研究采用文献计量学的方法，分析了国外2012年—2021年期间护理研究进展及热点，为国内后续开展叙事护理研究提供了新的思路、指明了新的方向。叙事护理目前正处在稳步发展阶段，不断创新其研究领域和方向，护士通过叙事护理五大技术，吸收、解释、解构病人疾病经历和人生故事，走进病人内心，使自己与病人共情，想病人之所想，痛病人之所痛，真正给病人带来安慰和帮助。相比于更早的叙事护理研究热点而言，当前叙事护理研究的热点主要集中在应用数字故事对实习生、临床护士共情能力的培养以及对慢性病病人、孕产妇的健康宣教；对痴呆病人、临终病人、重症病人、脑卒中康复病人、术后病人以及他们的主要照顾者的生活质量提高；对家庭、养老院中护理人员的叙事干预；对创伤后应激障碍病人的抑郁、焦虑心理护理。这些方面还需更深入的研究，其他领域叙事护理的应用也需进一步探索。