渐进式综合教学对院校联合培养护生岗位胜任力及职业认同的影响

丁 蕾，王建芳，张 莉，汪晓娟

随着三孩生育政策的公布，高龄及高危孕产妇比例进一步增加，母婴安全面临着新的形势。“十四五”规划中提出改善优生优育全程服务，加强孕前孕产期健康服务，构建全方位全周期的健康体系；此外《全国护理事业发展规划(2021—2025年)》[1]中明确提出“以岗位需求为导向，以岗位胜任力为核心”的护士培训机制，这使得助产士的数量和服务质量都面临着巨大挑战。具有岗位胜任力的护生，在进入临床后可为病人提供安全、有效护理[2]，能够一定程度地缓解临床护士供需不足的矛盾，因此岗位胜任力成为教育机构和用人单位关注的焦点。助产方向护生作为助产从业人员的后备军，提高其职业认同水平，可有效减少护理人才的流失[3]。院校联合培养机制为护生实践教学工作提供了一种新的人才培养模式，已成为提升其岗位胜任力不可缺少的重要途径，但如何保证院校联合培养过程中的教学质量和效果需要不断的探索。

渐进式护理实践教学模式是由刘殿红等[4]于2012年提出，该模式根据布卢姆的教育目标分类理论构建，由4个渐进性的教学环节组成，即理实一体化教室环境中教学、模拟实训室中自主练习、教学医院的临床实景见习和医院中的顶岗实习，可显著提升护生毕业时的专业操作技能，但对于该模式在护生岗位胜任力、职业认同感方面的效果有待进一步验证。本研究将渐进式教学模式引入助产综合技能教学的实践中，探讨其对助产护生的岗位胜任力及职业认同感的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 研究对象为某专科3年制专科护理专业二年级在本院教学驻点班的2017级和2018级助产方向护生，在本院进行为期2年的理论与实习。本研究进行非同期对照试验，将2017级21名助产方向护生作为对照组，2018级25名助产方向护生作为试验组。两组护生均为全国统招护理专科生，高中毕业生源、女生。

1.2 研究方法

1.2.1 试验组 四阶段渐进式教学模式包含理实一体化教学；模拟实验室、自主练习；“孕前保健—分娩时助产—产后康育”模块式临床见习；“一对一”顶岗实习。在第一、第二阶段教学环节综合采用PBL(problem-based learning)教学方法、案例情景模拟、角色扮演、翻转课堂等多种教学方法相结合的方式进行开展，该教学模式实施前经助产教研室的授课老师讨论并通过。依据专业课程目标和涵盖的工作任务要求，确定护生掌握以下10项关键的助产技术：四部触诊与骨盆测量、缩宫素胎盘的娩出和检查、分娩球技术、自由体位技术、会阴冲洗技术、铺产台与平产接产(含胎盘娩出与检查)、新生儿脐带处理与出生评估、新生儿窒息复苏技术、会阴切开与缝合技术、产后出血评估与测量。

1.2.1.1 理实一体化教学 理实一体化教学为第一阶段，该阶段是将助产课程的理论和实践融于一体，师生双方边教、边学、边做，突破传统授课中理论课、试验课和实训课的界限。在产房、产科病房理实一体化教室环境中播放操作实景视频、使用分娩模拟人完成助产10项关键技能的授课。在带教中主要采用PBL教学法，教研组围绕教材中的重点知识并结合临床实际，编写了一套典型易懂的案例教学材料，利用多套助产及护理相关操作用具，边讲授边示范，护生边学习边操作。此外，师生可任意组合课桌建立讨论小组，提升护生的参与度和课堂气氛的活跃度，实现知识与技能的深度对接。

1.2.1.2 模拟实验室，自主练习 第二阶段的训练在模拟实验室中进行。在这个阶段，以护生自身为主导，教师全程参与的教学方式，以提高操作协调性，培养沟通交流和评判性思维能力。主要采取临床案例情景模拟、5人小组角色扮演(1名操作护生，2名观察学生，1名标准化病人，1名指导老师)的方式师生间互动教学。采用翻转课堂教学模式，每次集中授课前一周，向学生发放助产技能PBL案例，每位学生扮演其中一项角色，结束后立即更换角色，直至每人均扮演完所有角色，下次集中授课时各小组汇报表演。医院临床实践技能中心、临床科室及自主练习教室全日开放，以便学生训练所需。

1.2.1.3 “孕前保健—分娩时助产—产后康育”模块式临床见习 第三阶段即进入医院的实景见习操作阶段，本院以“江苏护理职业学院助产教学基地”为契机，完善助产临床规范化见习标准。按照孕育新生命的规律，将见习分为“孕前保健—分娩时助产—产后康育”这三大模块，制定相应的见习要求、见习内容，确保护生在这些模块中能精准了解需要掌握的助产综合技能。临床见习和实习带教老师的资质为通过院内带教竞聘考核，动手能力较强、实践经验丰富的主管护师及以上职称者。

1.2.1.4 “一对一”顶岗实习 第四阶段为“一对一”顶岗实习，该阶段主要完成护生的各种助产技能技术实践训练。由助产教研组制定顶岗实习大纲，确定顶岗实习的时间、内容、考核等部分。每科室为顶岗实习护生安排“一对一”导师，在顶岗实习阶段，护生和导师的排班相同，全程体验和参与导师的工作。护生在真实的临床情境中，依据前三阶段所学的知识为服务对象采取相应的护理。同时，为帮助护生快速适应实习生向护士的角色转变，导师会在全程带教过程中及结束时，结合个人临床经验对护生的操作进行规范性指导，护生以此判断和修正自身的动作，逐步建立起内在一致的助产护士应具备的价值观念或标准体系。

1.2.2 对照组 接受常规教学法，为面对面授课，辅助播放幻灯片课件、教学视频、操作演示、课后答疑、临床见习与实习。与试验组师资、教材、课时数相同。所有教学结束后，将试验组的教学视频和案例资料向对照组公开。

1.2.3 评价指标 ①岗位胜任力：岗位胜任力是指使员工能够胜任其岗位并在特定组织的岗位上产生出色工作绩效的知识、技能、能力和特征的总和[5]。本研究使用刘国云等[6]进行汉化的护理行为6维度量表(The Six Dimensions Scale of Nursing Performance )(简称6-D量表)测评助产护生临床岗位胜任力。包括领导能力、重症监护能力、教学与合作能力、计划评估能力、人际沟通能力和专业发展6个维度52个条目，量表的Cronbach′s α系数为0.959。采用Likert 4级计分法(1分代表不好，4分代表非常好)。总分52～208分，得分越高，表示护生对护理岗位的胜任能力越强。②职业认同感：本研究采用由郝玉芳[7]编制的职业认同量表，用于评估护理专业学生职业认同水平。该量表共17个条目，包括职业自我概念、留职获益与离职风险、社会比较与自我反思、职业选择的自主性、社会说服5个维度。采用 Likert 5级计分法，从“很不符合到很符合”分别计1～5分，1个条目采取反向计分，总分为17～85分，得分越高表明护生对护理职业的认同感越高。该量表的Cronbach′s α系数为0.827，效度为0.894。③助产理论、技能、护理计划汇报得分：理论、实践考核和护理计划汇报得分均以百分制计分。理论考核试卷依据助产学教学大纲以及授课的重点，设计ABCD 4套试卷，题目难度相当，题型为单选题、多选题和简答题，学生采用抽签法选择理论试卷，在45 min内完成闭卷答题。实践考核依据本院10项重点助产技术的教学目标制定细化的操作评分标准，临考前由助产教研组组长从10项备考项目中随机抽2个项目进行考核评价，最终技能得分取2项操作平均分。护理计划汇报是由护生自行选取一位照护过的服务对象，根据其病情拟定一份详细的护理计划并进行演示文稿(PPT)汇报，汇报的评分要点主要包含4部分：护理诊断的准确性、护理目标的针对性、护理措施的合理性、护理计划的书写及汇报的规范性，满分100分，每部分25分。④教学满意度：采用自制的教学模式满意度评价表，包含护生对教学老师满意度以及护生对教学模式满意度。采用Likert 5级计分法，1=非常不满意，2=比较不满意，3=—般，4=比较满意，5=非常满意，总分2～10分，得分越高说明护生对教学越满意。

1.3 资料收集与质量控制 在助产教学结束后，产房总带教负责助产理论成绩、护理计划成绩和教学满意度的收集；助产教研组老师负责助产技能成绩的收集，2名老师为一组担任考官评价护生助产技能水平，每一项技能成绩取2名考官打分的均分。本研究中1名专职调查员负责岗位胜任力和职业认同资料的收集，由该调查员向试验组和对照组护生发放6-D量表和职业认同量表，告知护生填表的目的及注意事项，填表结束后由调查员在检查无数据缺失或明显逻辑错误后即可将问卷收回，有效回收率为100%。所有资料使用Epidata 3.1进行双人录入并核对。

2 结果

2.1 两组护生岗位胜任力比较 教学结束后，试验组护生岗位胜任力总分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，除领导能力和重症监护两组得分比较差异无统计学意义(P>0.05)外，其余各维度试验组得分均高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组护生岗位胜任力总分及各维度得分比较 单位：分

2.2 两组间护生职业认同感比较 教学结束后，试验组护生职业认同总分明显高于对照组(P<0.05)，除职业选择的自主性这一维度，两组护生的得分差异无统计学意义(P>0.05)，其余各维度得分试验组均高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组护生职业认同感总分及各维度得分比较 单位：分

2.3 两组护生助产理论、技能及护理计划汇报得分比较 两组护生助产理论成绩比较差异无统计学意义(P>0.05)。护理计划汇报及助产操作成绩试验组均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组护生助产理论、技能及护理计划汇报得分比较 单位：分

2.4 两组护生对教学满意度的比较 对教学老师的满意度：试验组(4.04±0.84)分，对照组(3.95±0.67)分，差异无统计学意义(t=0.386，P=0.702)；对教学模式的满意度：试验组(4.32±0.69)分，对照组(3.81±0.87)分，差异有统计学意义(t=2.215，P=0.032)。

3 讨论

3.1 基于渐进式教学模式的助产综合教学法可提升护生的岗位胜任力 一项对全国范围内共1 213所助产医疗机构的助产人力资源状况的调查结果显示，我国助产士紧缺状况较前缓解但人力资源仍不足，其中有73.5%的医院表示有增加助产士的需要[8]。并且在福建地区的调查[9]中发现，助产士的核心能力总体处于中等水平，提高护士的岗位胜任力是增强其职业竞争力的关键。

本研究发现，干预后试验组岗位胜任总分、教学与合作能力、计划评估能力、人际沟通能力、专业发展评分明显高于对照组，可见渐进式教学模式综合应用多种教学方法，对护生的教学与合作、计划评估、人际沟通能力有明显的改善效果，Trullas等[10]对PBL方法在本科医学教学计划中的有效性和实用性的评估中发现，PBL方法获得了学生很高的满意度，尤其在提高社交和沟通能力、解决问题和自学能力方面，其教学方法比其他更传统方法(或基于讲座的方法)更有效。其他研究中有采用Sandwich教学法[11]、高仿真模拟教学法[12]对岗位胜任力也取得相似的效果。此外在渐进式教学模式的第三阶段即“孕前保健—分娩时助产—产后康育”模块式临床见习过程将见习穿插在学习过程的每一个阶段，拓展了护生对助产士角色职能的认识；同时也是符合生育全周期服务要求，帮助其树立对孕产妇进行系统的、个体化的连续性照护的意识。但该模式却未对护生领导能力和重症监护能力有明显改善，这可能与研究时间短、上述两项能力的提升需要积累丰富的临床经验技能有关。与此同时，目前国内对护士领导能力的研究较国外相对滞后，医院管理者及护理教育者尚未充分认识到护士领导力的重要性[13]，未来有必要开设适合我国国情、满足不同学历层次的相关课程，从而加强护生领导力的培养。

3.2 基于渐进式教学模式的助产综合教学法可增强护生的职业认同感 护理人员职业认同感是影响其离职意向的一个重要影响因素，而由于职业认同削弱[14]造成的护理人员流失会降低护理质量，增加病人的就医成本，进一步影响护理队伍的稳定和专业的发展，反之若促使护生提高其职业认同则会提高其职业适应等能力[15]。在本研究中，干预后试验组护生职业自我概念、留职获益与离职风险、社会比较与自我反思、社会说服水平显著高于对照组护生。助产护生在产房“一对一”顶岗实习阶段，在带教老师的指导下从事一些孕产妇的照护和陪伴工作时，可以亲历分娩全过程，并且见证这些产妇和新生儿的重要人生时刻。当感受到产妇的绝对信任、听到新生儿的第一声健康啼哭声，这会激发她们对助产工作的成就感，拥有对助产职业的正性体验，并随之对这一工作充满强烈的职业价值感。

职业选择的自主性这一维度的组间差别不大，可见渐进式教学模式对护生职业选择自主性影响较小。有调查研究结果显示，护生职业生涯规划情况总体较差，职业规划意识薄弱，护理专业就业途径相对固定导致护理毕业生缺乏就业的危机感[16]。另外，在本研究过程中带教老师自身对护理职业规划教育的重视程度不够、未针对护生个体化差异提供针对性的指导，故未能充分调动护生参与职业规划的积极性。

因此，助产教学者及医院管理者应充分了解助产护生职业认同状态，营造良好的护理职业生态，正确引导学生对助产士角色的认知，鼓励其关注在临床实践中的获得感，注重职业道德和自律精神的培养，有利于提高护士入职后的护理工作质量和职业价值观[17]，进而保障助产人才储备，为应对我国目前护理人才日益短缺[18]问题提供切实可行的方案。

3.3 基于渐进式教学模式的助产综合教学法可提高护生的助产操作技能 护理学是实践性非常强的学科，有调查发现，相较于助产理论水平，教学者以及护生往往更加注重操作技能的提升[8]。本研究显示，干预后试验组护生助产理论成绩与对照组比较差异无统计学意义，助产操作及护理计划汇报成绩试验组均显著高于对照组。究其原因，渐进式教学模式中理论与实践循环交替，在实践过程中先使用了教具，再采用角色扮演层层递进，接近临床情景，因此技能得分及护理计划汇报成绩较高，与相关研究结果一致[19]。但本研究在改善护生理论水平上未有显著效果，可能是因为驻点班的理论教学由临床助产专家承担，她们往往有更加丰富的临床经验，但对于理论教学尚处于探索阶段，教学体系尚不完善，这也从侧面提示本院助产教研组需加强理论教学的师资建设，并且重视护生理论知识的巩固加深，切实达到夯实理论基础的教学目的。

3.4 基于渐进式教学模式的助产综合教学法可改善护生对教学的满意度 本研究中护生对该教学模式的满意度显著高于对照组，与曹文君等[20]在医学统计学教学中应用翻转课堂对学生满意度改善的效果相似。分析可能的原因是渐进式教学过程中，试验组在理实一体化教学和模拟实验室、自主练习这两个阶段，教师采取PBL教学法，以问题为中心，并且采用“翻转课堂”教学法在课前向护生提供贴近临床实际的案例，护生在参与案例情景模拟、角色扮演、建立讨论小组等环节中，需要独立思考，寻求解决方式，注意力更集中，学习积极性被充分调动起来[21]；小组讨论也可以加深护生对知识的印象，获得更全面的观点，增加护生间的互动频率，营造了一种积极、轻松的同伴互动学习氛围。同时，教师主动参与到情景模拟中，促进师生间的交流，教师也可以适时纠错，引导护生将所学理论知识应用到临床问题的分析与解决中；护生在情景模拟结束后获得参演教师对整个环节的即时点评，能够发现自己在这部分知识上的误区或盲点。一项前瞻性随机对照研究也发现，在甲状腺外科教学中采用PBL和案例教学相结合的方法，可有效提高学生的理解力、师生互动、沟通能力、临床思维能力、自学能力、团队合作能力和知识吸收能力[22]。因此，上述多种教学方式相结合的渐进式教学模式让护生主动参与到教学活动中，学生对教学质量也有正向反馈，这也将会促进教研组成员将该模式的成功教学经验应用于其他驻点班护生带教中。

3.5 研究局限性 本次基于渐进式教学模式的助产综合教学法在院校联合培养助产护生中得到了较好的验证，有效提高助产方向护生岗位胜任力和职业认同感，但研究开展期间，本院的专科院校驻点教学单位仅有一所，研究对象的学历为专科，样本量较少，且实验设计为非同期对照试验，故今后的研究中有必要拓展该教学模式的样本覆盖范围，纳入其他学历层次的驻点院校护生，扩大样本量，采用同期对照研究设计结合质性研究的方法进一步验证本教学模式的效果，为助产教学的创新和改革提供更多的参考依据。