1例新生儿先天性巨型脐膨出分期修复术后护理体会

王 卫，丁玲莉，李畅妍

先天性脐膨出(congenital omphalocele)，又称胚胎性脐带疝，是部分腹腔脏器通过前腹壁正中的先天性皮肤缺损，突入脐带的基部，其上覆盖薄而透明的囊膜，是一种严重且较为少见的先天性腹壁发育畸形[1]。先天性脐膨出的发生率为1/5 000～1/2 000，且以男性新生儿为主[2]。新生儿先天性脐膨出的病死率为17%～41%，死亡的高危因素包括囊膜破裂感染，术后预后不良等[3]。国外一项关于90例胎儿脐膨出的报告中，新生儿期存活率仅为23%[4]。脐膨出属于先天性疾病的一种，其发病机制尚不明确，但普遍认为与新生儿腹侧体壁的发育相关[5]。胎儿在宫内生长发育过程中，由于脐部周围皮肤受损，导致腹腔脏器向体外膨出，形成一个膨出物[6]。膨出物根据大小可分为小型、巨型和破裂型3种类型，其中巨型脐膨出是指腹壁缺损直径超过5 cm的脐膨出[7]。

对先天性脐膨出的患儿来说，如果手术不及时、护理不当都有可能引起患儿囊膜破裂、肠管坏死、新生儿体液丢失、体温下降导致新生儿硬肿症、感染性休克甚至死亡[8-9]。腹壁修补术是目前临床治疗新生儿先天性脐膨出的主要措施，根据膨出物的大小及腹壁发育情况，进行一期手术或者分期手术。由于巨型脐膨出的患儿腹腔容积小，为避免引起腹腔间隔室综合征、肠缺血坏死、心肺功能衰竭等并发症，一般需要行分期手术。补片修补法、腹壁疝修补法及Silo逐步还纳法是分期手术的主要方法，而安全高效的Silo袋逐步还纳法是目前治疗巨型脐膨出较常见的一种分期手术方法，根据脐膨出物的大小，选择合适的商用成品Silo袋或人工Silo袋，将Silo袋一端与患儿的皮肤或者筋膜缝合，另一端悬挂于患儿的温箱内或者辐射床上，利用重力作用将膨出的脏器回纳入腹腔，同时根据袋内的压力逐步向下结扎Silo袋，直至膨出物回纳入腹腔后行Ⅱ期缝合。这种分期手术的优点在于不用打开腹腔，减轻肠粘连风险，且行二次修补术后腹腔粘连轻，易于患儿康复[10-11]。俗话说，三分治疗七分护理，在分期术后护理人员对患儿实施规范化精细化的护理也非常重要。

2021年12月22日我科收治1例先天性巨型脐膨出的患儿，该患儿因腹腔体积小，脐膨出物大，先行脐膨出Silo袋治疗术，5 d后行二次腹壁修补术，经过45 d精心护理后患儿痊愈出院。现将护理报告如下。

1 病例介绍

患儿，女，为G3P1G37+3周，出生体重2 500 g，出生时脐部可见一巨型膨出物，直径约为10 cm，经B超检查膨出物为整个肝脏、胃及肠管，腹壁缺损约为5 cm，而腹腔容量小。

患儿于2021年12月22日08：30行胎盘支持下产时手术，患儿部分娩出后，未断脐带，给予气管插管，在全身麻醉下行先天性脐膨出Silo袋逐步还纳术，于2021年12月22日09：50携气管插管、尿管及持续复苏囊加压给氧转入新生儿重症监护病房(NICU)。术后呼吸机辅助通气(SIMV模式，氧浓度为40%)，予以完善相关辅助检查[动静脉采血、血气、血糖、C反应蛋白(CRP)及胸部X线片等]，置温箱、保暖、经皮动脉血氧饱和度(SpO2)监测、补液等处理，镇静、镇痛、抗感染、抗凝、护心、护肝及输血等对症支持治疗，期间病情较稳定。

于2021年12月27日14：13，在小儿外科及新生儿科医生陪同下携气管插管、尿管及经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)在手术室行全身麻醉下脐膨出二期修补术，手术过程顺利，于14：52携气管插管、尿管及PICC返回NICU。术后呼吸机辅助通气(SIMV模式，30%～60%氧浓度)，镇静、镇痛、抗感染、利尿输血等治疗，生命体征较平稳。

于12月30日换为高流量呼吸湿化治疗(HFNC,氧浓度40%，流量为4 L/min)吸入，因患儿二氧化碳潴留明显，换为无创呼吸机(CPAP,40%)辅助通气，于2022年1月5日频繁出现经皮动脉血氧饱和度(SpO2)下降、全身花斑纹明显、呼吸较快，经吸痰及调高氧浓度后无改善，再次行气管插管，连接呼吸机辅助通气(SIMV 40%)，2022年1月14日拔除气管插管改为无创呼吸机辅助通气(CPAP，25%～30%)，期间给予雾化后翻身叩背吸痰联合机械排痰等处理及激素(地塞米松)治疗，患儿病情逐渐好转，于1月18日改为鼻氧管氧气(30%，2 L/min)吸入,期间患儿呼吸较平稳，逐渐调低氧浓度及氧流量后，于2月3日完全脱氧。于12月30日以温开水2 mL开始试喂，后改为深度水解奶喂养联合全合一营养液肠外营养，至2月2日达到全肠道喂养(深度水解奶28 mL，每2 h 1次)。第45天因精神反应可；吃奶可，无腹胀、呕吐；术后伤口已愈合、无红肿；无并发症顺利出院。

2 护理

2.1 Silo袋及皮肤伤口的护理

2.1.1 Silo袋的护理 患儿行Silo袋逐步还纳术后，部分内脏均匀纳入Silo袋中，周围用无菌纱布覆盖。若Silo袋出现破裂，或缝线周围皮肤处理不当出现感染，可能会引起腹腔感染、脏器脱出等情况[12]，从而会影响患儿二期手术失败或者因病情加重引起患儿死亡等不良后果。因此，一期手术后Silo袋护理非常关键。具体措施是：①术后未回纳入腹腔的内脏纳入Silo袋内，缝线与腹部皮肤之间以及整个皮肤保护套均用无菌纱布覆盖、包裹，多余的缝线用于腹壁牵引悬吊。②在护理过程中，严密观察Silo袋周围的皮肤有无渗血、渗液，如有渗血及渗液随时更换，缝线周围皮肤先用0.5%碘伏消毒，再用无菌纱布包裹皮肤保护套。同时我们做到动作轻柔，避免过度牵拉Silo袋，用婴儿专用保护手套包裹患儿双手，以免患儿烦躁，双手触碰Silo袋，引起Silo袋破裂或碰撞袋内的脏器。③患儿转入我科时右下肢皮肤青紫，每班检查Silo袋周围皮肤及下肢血运情况，双下肢抬高，每2 h更换体位，皮肤青紫未加重，12 h后青紫完全消失。

悬挂Silo袋的牵引绳在小儿外科及新生儿科医生的共同讨论下悬吊于温箱顶端的小孔上，每天由小儿外科医生调整牵引绳的松紧度，使其保持在合适的范围内。最终患儿Silo袋及周围皮肤未发生感染、膜裂，双下肢血运情况良好，牵引悬吊效果较理想，并在第5天顺利完成二期修补术。

2.1.2 皮肤及伤口的护理 患儿Silo逐步还纳术后因部分膨出物纳入Silo袋内拟行二期手术，Silo袋顶端结扎，多余的缝线用于腹壁牵引悬吊，整个膨出物周围用无菌纱布覆盖；二期手术后应保持患儿腹部伤口敷料清洁、干燥；每班评估伤口的长度、伤口处缝线情况及皮肤颜色，密切观察伤口有无渗血、渗液，若有及时更换。每2 h更换体位，行压疮风险评估，预防压疮的发生。患儿1月20日出现腹部切口处皮肤稍发红，经小儿外科会诊后，予以0.5%碘伏消毒后，剪去部分缝线，予以温生理盐水清洗伤口后外涂愈伤软膏，凡士林纱布覆盖，干纱布包裹，1月30日患儿腹部7 cm切口完全愈合，小儿外科医生拆除剩余缝线，予以暴露愈合伤口。

2.2 多学科团队(multidisciplinary team,MDT)的管理 未实行MDT管理的患儿死亡风险是接受MDT管理患儿的54倍，提示MDT管理可降低脐膨出患儿的死亡风险[13]。该患儿从胎儿期开始，联合围产医学科、超声影像科、小儿外科、手术室、麻醉科及和新生儿科医生及护士等多学科团队共同协作，探讨该患儿在胎儿期、围生期管理及术后康复的一系列治疗及护理方案，为其提供较为精细化的治疗方案，减轻父母的忧虑，取得家庭的高度配合。针对该患儿，MDT的管理模式：产前诊断的脐膨出胎儿经围产医学科、超声影像科、小儿外科会诊后，由围产医学科团队进行孕期管理；分娩时由围产医学科、小儿外科、手术室、麻醉科及新生儿科共同参与，完成产时手术后，患儿在小儿外科、麻醉科及新生儿科团队陪同下转入NICU。该患儿在MDT团队的管理下，顺利完成分期手术，且治愈出院。

2.3 体温管理 新生儿手术过程中，体温降低容易导致皮肤硬肿症、凝血功能异常、术中出血增加和术后恢复慢等多种并发症，对手术及术后的治疗和护理影响很大[14]。脐膨出的患儿因囊膜不完整或感染，腹腔内肠管和囊膜的粘连等，均可导致术后体温的异常。我们的具体措施是：患儿入科后立即置温箱，调节温箱温度为33 ℃，湿度为65%～75%。入科时患儿测体温为36 ℃，以后每小时测体温，直至体温恢复至正常，正常后每4 h测体温1次。根据患儿体温情况适当调节温度湿度。

2.4 疼痛管理 近来有研究表明，新生儿住院期间平均每天要经历14次疼痛操作[15]。住院期间反复疼痛刺激会损害新生儿，特别是早产儿脑发育及神经系统的发育，导致体感压力反应系统异常，这种损害甚至会持续到儿童期，可对新生儿以后的自我调节、行为认知和社会交际能力等造成不良影响[16]。患儿术后腹部伤口、膨出物的二次回纳、经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)置管、动静脉采血、更换伤口敷料及气管插管、吸痰等都可能会引起患儿的疼痛，而这种疼痛又可引起患儿的躁动、哭吵，从而可能增加患儿腹腔压力，影响患儿伤口的愈合，因此，我们的具体措施是：术后采用新生儿疼痛量表(NIPS)对患儿进行疼痛评估，分值为5分，遵医嘱予以芬太尼注射液镇痛，力月西镇静，每8 h行新生儿疼痛评估1次，药物干预后降至0分。芬太尼注射液及力月西停用后，对于可能产生疼痛的操作如更换伤口敷料、动静脉采血等给予非营养性吮吸或者襁褓包裹安抚患儿。

2.5 加强床边交接班 床边交接班是护理工作连续性的重要保证。护理床边交接班不但是对本班病人病情状况、治疗措施及护理效果的有效概括，更是为下一班护理人员顺利开展护理工作提供保障，护理床头交接班质量的高低直接反映了班次内护理人员的工作质量、业务水平，同时也间接反映了护理管理水平[17-18]。我科对该患儿使用SBAR标准化沟通模式进行床边交接班，使护理人员在短时间内准确了解该患儿的病情、治疗及护理要点，避免了普通床边交接班的交接不清、无逻辑、重点不突出或有遗漏等缺点，还有效提高了医护人员的工作质量。

2.6 健康教育 术后NICU管床医生及时与患儿家属沟通病情，护士长及责任护士为其制订个性化的护理计划，针对各项护理计划给予精细化的护理措施。出院时指导家属积极参与患儿的护理，患儿出院时奶量达28 mL，每2 h 1次，腹部有7 cm术后伤口，已愈合，无红肿，教会家属正确的喂养方法、观察患儿伤口情况及皮肤护理知识。告知家属注意患儿少量多次饮食，加强营养，观察患儿体重增长情况；注意观察患儿腹部情况，如有呕吐、腹泻、腹胀或发热等不适，及时就诊；出院后2周新生儿门诊随访，出院后2个月小儿外科门诊随访，并需要定期跟踪随访。并告知本院公众号及APP预约挂号方式和新生儿护理门诊线上咨询途径。

3 小结

新生儿先天性脐膨出是一种罕见的新生儿外科急症，需要多学科团队共同参与、密切配合。膨出物及伤口的护理、多学科团队的管理、加强体温管理、规范疼痛管理、保证肠内营养、关注呼吸道及胃肠道的护理、加强床边交接班及健康教育是围术期的护理重点，最终患儿未发生并发症且痊愈出院，可见整体精细化的护理在新生儿先天性脐膨出的重要作用。

在护理该患儿过程中还存在一些不足之处，比如对如何精确测量术后患儿腹内压力还需进一步探讨研究，有研究通过膀胱腹内压测量法来监测腹内压，但目前我科对该项技术掌握不成熟，还需要日后培训学习。同时对该患儿远期预后的影响，还需要我们医务人员的进一步跟踪随访。