脊髓性肌萎缩病人鞘内注射Spinraza的全病程管理体会

毛宏元，李晓凤，王素云

脊髓性肌萎缩症(spinal muscular atrophy，SMA)是一种罕见的致命性的常染色体隐性遗传性神经肌肉疾病，其特征在于脊髓中α运动神经元变性，病人伴有进行性肌肉萎缩，虚弱和瘫痪[1-2]。据估计，每100 000人中有1人或2人患病，每6 000～11 000例活产婴儿中约有1例患病，其中SMA Ⅰ型约占所有病例的60%[3-4]。2016年12月23日美国FDA批准了第一种用于治疗SMA病人的药物Spinraza(nusinersen)注射剂，此药直接注射到围绕脊髓的体液中，可提高SMA病人相关蛋白水平，改变SMA的疾病进程，改善病人运动功能、提高生存率，适用于各类SMA病人[5]。全病程管理模式是贯穿病人院前、院中、院后的追踪化、一体化、科学化、流程化、信息化管理模式，可精准匹配并解决病人多样化需求，该模式可满足SMA病人疾病的复杂性以及Spinraza注射剂的注射周期性需求[6-7]。本院2022年1月—2022年3月收治鞘内注射Spinraza注射剂的SMA病人7例，研究病例均初步应用多学科全病程闭环管理模式，现将应用情况汇报如下。

1 临床资料

本组病人7例，男3例，女4例，年龄14～31(23.14±8.09)岁；病人病程12～36年；4例病人1岁发病，1例病人2岁发病，1例病人8岁发病，1例病人14岁发病；病人的临床特征主要为意识清，精神正常，身材矮小、体态瘦小，四肢及肩背部肌肉萎缩，肢体无力，肌力肌张力较差，不能独立坐立，双足畸形，其中5例有严重的脊柱侧弯，其余2例病人脊柱无侧弯。7例病人均通过基因检测确诊，经过评估，符合鞘内注射Spinraza入组标准。目前，在本组病人中，1例为首次进行注射，2例已完成第2次注射，2例已完成第3次注射，2例已完成第4次注射。

2 干预措施

2.1 组建多学科管理团队 多学科协作治疗模式(MDT)是医院组织相关学科团队针对某一种疾病进行临床讨论，从而制定针对性较强的个体化治疗方案，通过跨学科团队采取综合的干预措施[8]。SMA病人疾病累及全身肌肉器官，其管理需要跨学科配合[9]。

根据本组病人的疾病特点及涉及到的专业领域组建跨学科多角色包括神经内科、呼吸科、骨科、超声科、影像科、麻醉科、康复科、心理科、营养膳食科等医疗团队及各专业相应的专科护士的多学科管理团队(见图1)，多学科团队职能(见表1)，病人在入院后完成脊柱全长正侧位X线检查、心电图、肺功能、血气、凝血功能等检查以及个体化多器官系统评估，多学科团队基于此为病人制定个性化的治疗管理方案。

图1 多学科团队框架图

表1 多学科团队职能

2.2 主要给药方法 根据Spinraza的用药使用说明，病人诊断后应尽早开始使用，分别于第0天、第14天、第28天、第63天给予4次负荷剂量，此后经个体化评估后，每4个月给予1次维持剂量。推荐剂量为每次12 mg(5 mL)，在利多卡因局部麻醉下由腰椎穿刺经验丰富的神经内科医生完成鞘内注射给药。

2.2.1 无脊柱侧弯病人术中给药方法 协助病人左侧卧位于硬板床上，背部与床面垂直，使病人头向前屈曲，双手抱膝紧贴腹部。常规消毒铺洞巾，以腰3、腰4为穿刺点，用2%利多卡因自皮肤至椎间韧带做局部逐层浸润麻醉。左手固定局部皮肤，右手持穿刺针以垂直背部方向缓慢刺入，当感到第2次突破感停止进针，拔出针芯，见有清亮脑脊液流出，给予测脑压，收集脑脊液5 mL，给药前，由辅助护士将药物从冰箱中取出，在不使用外部热源情况下，自然使其平衡至室温(25 ℃)，并双人检查药物质量，查看是否为无色透明液体，如存在颗粒物则不可使用，使用5 mL注射器采用无菌技术抽取Spinraza溶液5 mL从穿刺针尾部缓慢团注给药，注射时间1～3 min，注射结束后，拔除穿刺针，无菌纱布覆盖。

2.2.2 有脊柱侧弯的病人术中给药方法 对于脊柱侧弯明显病人采用多学科协作鞘内注射给药，首选在超声引导下进行腰椎穿刺鞘内注射给药，对于超声难以定位病人由麻醉科医师在CT引导下进行腰椎穿刺鞘内注射给药；根据病人耐受程度可适当给予镇静给药。协助病人右侧卧位于硬板床上，使病人头向前屈曲，双手抱膝紧贴腹部。常规消毒铺洞巾，超声选择腰5骶1、腰4腰5旁矢状倾斜位切面，用2%利多卡因自皮肤至椎间韧带做局部逐层浸润麻醉。余步骤同前。

2.3 多学科全病程闭环管理模式 全病程管理(health care case managment,HCCM)是以跨区域、跨团队全程协作为管理方式，以病人为中心，以疾病为纽带，以专家团队为核心，为病人提供从院前准备、住院诊疗、出院准备、双向转诊、出院追踪随访到远程管理的全过程连续性的整合照护闭环管理模式，以实现全人全生命周期的健康管理[10]。本组SMA病人实施以病人为中心，以神经内科专家团队为核心，多学科团队为基础的贯穿院前、院中、院后的多学科全病程闭环管理模式，管理模式如图2所示。

图2 SMA病人Spinraza注射全病程闭环管理模式图

2.3.1 院前准备：多学科协作个性化评估 病人自门诊或住院确诊SMA后，由神经内科医师及专科护士给予建档，针对病人的临床体征包括肌力、肌肉萎缩程度、反射、球部症状、吞咽功能及营养状况等由多学科团队成员进行系统评估。首次入院时给予筛查全脊柱CT，由骨科医生筛查并评估病人脊柱侧弯程度，并根据汉默史密斯功能运动量表(Hammersmith Functional MotorScale,HFMS)、汉默史密斯功能运动量表扩展版(Hammersmith Functional MotorScale Extended Edition,HFMSE)、ALSFRS-r量表及使用RULM量表进行SMA病人的上肢功能评估、Barthel指数评分量表及6 min步行试验进行用药前后功能评估；由呼吸科医生对病人的呼吸功能进行评估。建档后下一次入院前均由神经内科专科责任护士完成对病人身体各项机能及心理状态的初步评估，联系多学科团队制订下一次入院的治疗管理计划，提前进行入院前的各项准备。

2.3.2 院中诊疗：多学科协作精准治疗 根据病人的每次用药治疗周期，由多学科团队联合制定个体化治疗方案，在病人首次注射时，首先由神经内科主管医师与专科护士共同汇报病例、各项量表评估、治疗方案、整体护理策略及治疗过程中的重点难点及风险点，然后由多学科团队进行病例解析，疑难点剖析，通过整合各学科的专科特色治疗与护理，为病人制订个性化诊疗与护理计划。SMA病人后期呼气肌和肋间肌受累、吸气和呼气肌无力，肺部疾病是SMA 1型和2型发病和死亡的主要原因，呼吸功能评估对于SMA病人具有重要意义[11]。本组病人均暂未出现累及呼吸肌的情况。

本组病人中，有5例病人存在严重的脊柱侧弯，常年卧床，不能行走，为腰椎穿刺带来很大的困难，多学科讨论后，通过超声定位确定穿刺点进行腰椎穿刺，4例均由超声准确定位给予穿刺，并成功注射，另外1例因定位困难，由麻醉师、影像科医生、骨科医生指导下CT导航定位穿刺成功，顺利注射，2例病人无脊柱侧弯，住院后医生给予常规腰椎穿刺鞘内注射Spinraza。

2.3.3 院后追踪：多学科协作助力病人自我管理 病人出院前1 d建立健康档案，并填写出院需求评估单，针对病人出院后的个体需求由多学科共同制订院外个性化护理及居家康复护理计划，通过多学科精准评估，多措并举，康复科、神经内科及营养科等共管共治，共同构建多元化健康教育模式；另外，为病人建立随访机制，通过电话随访、线上视频家访、宣教小视频推送及建立居家康复日记并微信群打卡等追踪方法对病人进行全周期管理。其次，主管医生及神经内科专科护士根据病人的用药周期与住院准备中心、医药公司、影像科及检验科等部门提前沟通联系，提前预约住院，完成用药前评估、检查预约及院前准备等一系列工作，为下一次用药打通绿色通道。

7例病人在注射Spinraza后病情均有明显好转，实现正向转归。其中1例脊柱侧弯较重病人在首次注射结束后14 d RULM量表评估得分由21分提升至44分，在首次注射后电话随访，病人自述注射前只能端半杯水，注射后可端起一整杯，效果明显优于注射前；另外几例脊柱侧弯明显病人的RULM量表评估较前均有明显提升；2例无脊柱侧弯病人在注射第三次Spinraza之前HFMS评估得分由24分提升至40分，已基本能完成由卧位坐起及无辅助行走4步以上等项目测试，其中1例病人在住院期间用药后发生重度限制性通气功能障碍，住院时间延长，与呼吸科联合评估治疗后呼吸功能恢复，出院后状态平稳，目前7例病人均在我科全病程管理管控中，各系统功能均较前平稳向好。

3 全病程管理护理体会

本组病人整体年龄较大，病程较长，与疾病斗争的时间较久，医保利好政策给他们带来了更多希望，但也会使病人及家属产生过高期望而造成病人及家属治疗后的心理落差并产生焦虑心理，因此心理护理尤其重要，护士及心理咨询师配合，采用故事性治疗方法，将Spinraza注射的使用经验和国内用药方法的差异性讲述给病人及家属，同时引导病人及家属观看浏览正向、专业的网页信息，如本院官方公众号专家认证发布的罕见病相关信息等。在这个过程中5例病人的焦虑状态均有所缓解，对治疗效果有了进一步的认知。

院中诊疗过程中专科护士发挥着不可或缺的作用，精准的护理配合不可或缺[12]。Spinraza治疗中最常见的并发症有发热、咳嗽、肺炎和上呼吸道感染等[13]，若与其他同类药物使用时可能会出现蛋白尿和血小板减少等情况，同时腰椎穿刺后头痛、呕吐、背痛等常发生在术后72 h内[14]。这期间专科护士的病情观察识别能力以及与多学科间的沟通能力尤为重要，应及时告知病人及家属注意事项，密切监测体温、呼吸系统功能，同时密切关注患儿主诉，有异常及时进行评估和处理。其中1例病人在住院期间用药后憋气，发生重度限制性通气功能障碍，立即血气分析示二氧化碳潴留，经呼吸科、神经内科、麻醉科多学科联合会诊评估后给予无创呼吸机辅助通气，并应用排痰仪机械促进痰液排出，床边备吸引器按需吸痰、简易呼吸气囊，病人于2 d后复查血气分析正常，这与专科护士的精心护理及多学科团队间有效协作密不可分。

4 小结

Spinraza鞘内注射治疗的出现、医保利好政策的出台让SMA病人有望得到更好的预后结局，但罕见病诊疗壁垒，三级医院就医难，居家康复质量不佳等一系列问题仍是SMA病人及其家庭面临的重大难题。本院通过多学科优势整合进行全病程闭环管理，使病人的治疗更加专业化、精准化、通过对院前-院中-院后的全病程闭环管理，增加了医、护、患的黏滞度，为病人量身定做、节约成本、少走弯路，解决了病人就医难，盲目从医问题，全病程闭环管理模式考虑到了病人就医诊治过程及居家康复过程的所有环节，精准对接病人的多样化需求，提高了病人及家属对医院的满意度及认可度。全病程闭环管理挖掘了医护人员更多潜能和价值，是职业认同感和价值感以及专业能力的高度提升。其次，多学科资源共享提升了学科诊疗能力及科研学术水平，更有利于专科人才培养和学科团队建设，助力于疑难罕见病的品牌建设，提高医院知名度和医院区域影响力。同时，全病程闭环管理优化了病人就医流程，形成病人治疗全周期闭环，避免病人因床位紧张带来的治疗周期延误，充分提升病人的就医体验感和认同感；优质的MDT管理和全病程闭环管理，提高了病人的生活质量。同时，全病程管理的开展为其他罕见病的治疗提供了新思路和借鉴意义。