卵巢癌根治术行肠管部分切除的临床观察及术后感染研究

牛亚丹

河南科技大学第一附属医院妇科，河南 洛阳 471000

卵巢癌，尤其是晚期患者极易出现肿瘤细胞广泛盆腹 腔转移，特别是肠道转移，其中以直肠转移最为常见。随着人们认识的不断加深和肿瘤外科技术的进展，多数患者主张通过有效且积极地治疗来帮助提高患者预后，因此肠道手术逐渐被认为是卵巢癌根治术的重要组成部分[1]。在卵巢癌根治术中，一般肠道手术方式会给患者带来极大的痛苦，影响其生活质量，但只行病灶剥除则会出现病变切除不彻底，导致患者预后受到影响[2-3]。因此如何彻底切除病灶，提高患者的生存率，降低术后并发症的发生率就成为临床关注的重点。样本医院对行直肠转移肠段切除吻合术的卵巢癌直肠转移患者采取了手缝法低位结-直肠吻合术，取得了令人满意的效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2007年7月—2013年11月在河南科技大学第一附属医院接受卵巢癌根治术的49例卵巢癌肠道转移患者作为研究对象，患者年龄24～80岁，平均年龄（58.73±10.90）岁；病理检查：浆液性癌27例，子宫内膜样癌5例，黏液性癌10例，透明细胞癌2例，内胚窦瘤2例，畸胎瘤鳞癌变1例，未成熟畸胎瘤1例，混合性癌1例。临床表现：37例可见明显腹胀伴盆腔包块，其中21例合并有超过1 500 mL的大量腹水，9例下腹隐痛，3例出现排便困难，且腹部平片显示有明显的肠梗阻表现。组织学分级：低分化31例，中分化15例，高分化3例；FIGO临床分期：Ⅱ期11例，Ⅲ期36例，Ⅳ期2例。所有患者均为直肠侵犯型，其中13例为乙状结肠和直肠共同侵犯。49例患者中39例为首诊病例，10例为复发病例。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 手术方法

所有患者手术方式均为全麻下卵巢癌根治术，术前常规纠正一般情况，充分做好肠道准备。其中21例肠道手术方式为乙状结肠直肠切除低位吻合术，28例为肿瘤局部切除术。前者的操作要点：（1）暴露肠系膜血管走形，在距离肿瘤病灶缘3 cm以上处将肠系膜剪开，并延长至肠系膜根部。（2）将欲切除肠段的肠系膜血管和肠管周围组织（乙状结肠动脉、直肠上动脉等分支）分离、切断、结扎，充分游离近侧端的乙状结肠，注意保留血供。（3）将阴道后壁和直肠间隙分离，深度为3～4 cm，将直肠前壁充分暴露。（4）分离直肠后和骶前间隙直至骶尾关节处，将处于骶骨膜和直肠固有筋膜的致密结缔组织带剪开，注意避免撕拉，避免损伤骶前静脉丛，引发出血。（5）将两侧直肠旁组织切断和缝扎，至肛提肌水平。此时直肠已经游离，可提出受侵犯的肠段至骨盆入口水平。（6）保留的乙状结肠和直肠横切端用长直角钳夹住，在距离癌灶缘2～3 cm处分别用切割闭合器将肠管切断，直肠保留长度为5～8 cm。（7）消毒直肠残端后，用吻合器行乙状结肠-直肠断端吻合术，吻合口处用可吸收线间断缝合加固并止血。（8）结束肠吻合后，将引流管置于吻合口下方、骶骨凹深处，从腹壁引出。术后10～14 d给予常规TP方案化疗：紫杉醇（135～175 mg/m2）或多西紫杉醇（75 mg/m2）联合卡铂（AUC5），6～8个疗程，间隔3周。

1.3 观察指标

观察并记录患者术后并发症发生情况，对所有患者进行随访，时间为2年以上，记录患者术后1年、3年和5年的生存率，以及术后2年以上和5年以上的缓解率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料用例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后并发症发生情况

49例患者术后并发症包括切口感染、吻合口瘘、不完全性肠梗阻、腹膜炎等，其中肠管部分切除组术后切口感染5例（23.81%），肠瘘3例（14.29%），腹膜炎1例（4.76%）；肿瘤剥除术组切口感染2例（7.14%），不完全性肠梗阻4例（14.29%）。切口感染者给予抗生素抗感染、及时换药后均愈合良好，肠瘘和不完全性肠梗阻给予禁食禁水、维持水电解质和酸碱平衡、胃肠减压、加强营养支持等治疗后治愈。腹膜炎给予加强营养和抗感染治疗后治愈。

2.2 不同肠道手术组生存率情况

对两组患者随访2年以上，肠管部分切除术组患者1年、3年和5年的生存率分别为90.48%、66.67%和57.14%，均高于肿瘤剥除术组的82.14%、42.86%和21.43%，其中两组患者5年生存率比较，差异有统计学意义（χ2=6.586，P=0.010）。

2.3 不同肠道手术组缓解率情况

肠管部分切除术组随访2年以上和5年以上的缓解率分别为66.67%和28.57%，明显高于肿瘤剥除术组的7.14%和0.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）。且肠管部分切除组的死亡率均明显低于肿瘤剥除组，2年以上的复发率也明显低于肿瘤剥除组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。?

表1 不同肠道手术组患者缓解率情况 例（%）

2.4 肠管部分切除术组患者术后感染发生情况

肠管部分切除组患者术后切口感染共计5例，发生率为23.81%，切口感染的发现时间为术后4～10 d，其中2例发现切口化脓性感染后，给予排脓和碘盐水彻底冲洗，将坏死组织和异物消除后立即对伤口给予全层缝合，1例于14 d伤口愈合，1例于17 d后伤口愈合。1例给予处理和换药，5 d后伤口处的分泌物明显减少，且有新鲜肉芽组织生长出，之后再进行全层缝合，21 d后伤口愈合。2例患者切口出现化脓性感染，但未出现腹壁裂开，给予排脓、碘盐水彻底冲洗、异物和坏死组织清除及伤口开放换药等治疗，39 d后伤口愈合。5例切口感染者检出病原菌6株，主要为肠杆菌属、大肠埃希菌和变形菌属，对环丙沙星、氨苄青霉素、头孢唑林等的耐药率高达90%以上。

3 讨论

卵巢癌易向邻近脏器发生广泛转移，其中肠道转移较为多见，而由于其位置特点，卵巢癌肠道转移中又以乙状结肠和直肠转移最为常见[4]，转移率超过95%。因直肠转移灶所处位置较深、暴露困难，肠切除肠吻合术的实施难度较大，但如果不对肠转移灶进行有效处理，术后可能肿瘤残留，导致耐药和复发，且肿瘤进展可能引起肠梗阻，甚至肠穿孔等，危害患者的生命[5]。因此，肠管部分切除或部分直肠、乙状结肠切除就成为卵巢癌根治术的重要内容，对于彻底清除盆腹腔转移肿瘤，改善患者预后，延长患者生存时间具有重要意义。

临床研究证明[6]，卵巢癌根治术后残留肿瘤的体积直接影响患者的预后。有学者对晚期卵巢癌患者进行观察，结果显示，卵巢癌根治术后残留灶体积在2 cm以下患者的无瘤生存期和生存率明显高于残留灶体积在2 cm以上者，而且残留灶体积为2～3 cm、4～5 cm、6～9 cm组患者的生存率比较无显著性差异。说明卵巢癌根治术后只有残留灶体积达到一定标准后，患者的生存率才能得到有效改善，手术才具有价值。一般超过半数＞1.5～2 cm的卵巢癌转移灶主要位于肠管，其中50%以上又处于乙状结肠-直肠部位，因此将该部位的转移灶切除是保证根治术达到理想效果、提高患者预后的关键。因为乙状结肠-直肠或直肠转移灶位置深，切除受侵肠管后应用传统手法缝合较为困难，以往临床多行结肠造瘘术。但人工肛门往往会给患者造成很大的生活不便，带来沉重心理负担，甚至有患者拒绝腹壁造瘘而无法对直肠转移灶进行切除[7]。我们则以转移灶多位于乙状结肠-直肠交接处或距离肛门10 cm的子宫直肠反折腹膜处，以及转移灶受盆地腹膜屏障作用这一特点，采用盆腔根治术的操作技巧，将直肠下段在盆地腹膜处充分游离，将受侵的肠管切除后用吻合器行低位-结直肠吻合术。该方法能够保留5～8 cm长度的直肠，避免了结肠造瘘，效果较好。本研究中，对49例卵巢癌根治术行肠管部分切除的卵巢癌直肠或乙状结肠-直肠转移患者的临床效果进行回顾性分析，结果显示，肠管部分切除术组患者1年、3年和5年的生存率，均高于肿瘤剥除术组。其中5年生存率两组比较，差异有统计学意义；肠管部分切除术组随访2年以上和5年以上的缓解率高于肿瘤剥除组。提示在卵巢癌根治术达到理想效果的前提下行乙状结肠-直肠切除低位肠吻合术，术后给予完善的化疗可有效提高患者的生存率，改善预后。

在手术并发症方面，肠管部分切除术后常见的并发症包括感染、吻合口瘘、出血、狭窄等，其中以切口感染、吻合口瘘等最为常见[8]。本研究结果显示，肠管部分切除术术后感染的发生主要与手术切口部位、切口类型、患者机体免疫机能、病原菌耐药性等有关。为了进一步降低术后感染的发生，保证手术的成功，我们认为应当做到以下几点：（1）准确把握手术适应证，充分做好手术前的肠道和皮肤准备，改善患者营养状况。（2）术前详细检查并确定转移灶的位置及其侵及直肠的范围，估计直肠保留长度。（3）术中对乙状结肠和直肠进行充分游离，保证良好血运同时确保吻合口无张力。（4）减少吻合口和切口周围感染因素。肠吻合结束后可在渗液较多的骶前间隙放置引流管，防止渗液蓄积引发感染。（5）用聚维酮碘稀释液冲洗盆腔和吻合肠段后再关腹。（6）加强术后管理。给予有效抗生素预防感染；对感染切口进行早期清创、早期全层缝合；加强和患者营养，增强机体免疫力。

综上所述，晚期卵巢癌常可见肠道转移，因此在行卵巢癌根治术时应及时将受累的部分肠管切除，有助于改善患者的预后。此外，肠管部分切除术后容易发生切口部位感染，可通过术前完善的肠道清洁准备、加强患者营养及预防性应用抗生素等方式降低感染发生率，提高手术效果。