胎盘植入伴发胎盘位置异常对母儿预后的影响分析

李 莉，潘 勉，黄欣欣

1.福建省妇幼保健院（福建医科大学妇儿临床医学院产科），福建 福州 350001;2.福建省妇幼保健院（福建医科大学妇儿临床医学院保健部），福建 福州 350001

胎盘植入是指胎盘绒毛异常侵入子宫肌层，可发生于子宫体部、子宫角等胎盘粘附的部位，较常发生于子宫前 壁下段。胎盘植入与既往剖宫产史、子宫内膜损伤等因素有关[1]。前置胎盘是发生胎盘植入的高危因素，因为在前置胎盘情况下，胎盘附着于子宫下段，胎儿为了获取足够的营养会增加胎盘侵入子宫肌层的深度，从而使胎盘植入的发生率增高。胎盘植入并发前置胎盘是产科的危重症，术中、术后极易发生严重产后出血，继发凝血功能障碍，造成血液制品的大量使用，临床处理棘手，孕产妇患病率和死亡率显著增加，对母婴的健康造成了很大的威胁。本文回顾性分析福建省妇幼保健院2015—2019年出院诊断为胎盘植入且分娩方式为剖宫产的病例，根据是否合并前置胎盘分组，比较两组孕产妇间既往剖宫产次数、流产史、胎盘植入术前诊断率以及产前出血发生率、术中出血量、子宫血管结扎率等母儿结局的差异，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在样本医院2015年1月—2019年12月收治的85 909例产妇中，选择出院诊断为胎盘植入的单胎妊娠剖宫产病例共152例进行回顾性分析（前置胎盘组104例及非前置胎盘组48例）。非前置胎盘组。年龄：33（28.25±37）岁，分娩孕周：36（34.25±38），入院BMI:27（24.25±28）kg/m2，流产次数： 2（1±3）次。前置胎盘组。年龄：33（28±36），分娩孕周:36（35±38），入院BMI：27（24.25±28）kg/m2，流产次数:2（1±2）次。胎盘植入合并前置胎盘孕妇的中位数年龄33岁（28～36）岁，中位分娩孕周36周（35～38）周。两组孕产妇的入院BMI值、流产次数具有可比性（P＞0.05）。

1.2 入选标准

纳入标准：胎盘植入的病例均由术中的探查情况结合术后的病理结果证实，符合以下表现。（1）剖宫产术中不能手动剥除胎盘，在全部或部分胎盘和子宫之间没有间隙。（2）近宫壁组织或子宫切除标本上有胎盘植入的组织学确认。排除标准：术前彩超及MRI疑似胎盘植入的病例，剖宫产术中取近宫壁胎盘组织送检，不符合胎盘植入的病理性表现均排除。

1.3 资料采集和分析

从样本医院的病例系统中收集病例的基本情况、疾病诊断以及母儿结局相关信息。首先比较胎盘植入伴前置胎盘组和不伴前置胎盘组既往剖宫产次数及胎盘植入诊断时间、计划性剖宫产之间的差别。随后再对两组产妇病例的产前出血发生率、术中出血量（mL）、子宫血管结扎率、胎盘植入分型、子宫切除率、新生儿体重、新生儿Apgar评分指标进行比较，以分析前置胎盘对母儿结局的影响。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料用例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕产妇的基本特征

前置胎盘组病例既往剖宫产次数、胎盘植入术前诊断率、计划性剖宫产率均较非前置胎盘组高，两组产妇比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组孕产妇的基本特征

2.2 母儿结局指标情况

前置胎盘组的产前出血发生率、子宫血管结扎率、术中出血量均高于非前置胎盘组，新生儿出生体重、1分钟Apgar评分均明显低于非前置胎盘组，差异有统计学意义（P＜0.05）。而在胎盘植入分型构成、子宫切除率、使用其他止血方法指标上两组孕产妇比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 胎盘植入合并前置胎盘度对母儿结局的影响

2.3 剖宫产孕产妇分娩孕周与术中出血量及新生儿Apgar评分情况

剖宫产孕妇分娩孕周与剖宫产手术中的出血量以及新生儿Apgar评分无明显相关，见表3。

表3 剖宫产孕产妇分娩孕周与术中出血量及新生儿Apgar评分情况

3 讨论

胎盘植入根据胎盘绒毛侵犯子宫肌层的深浅不同可分为：粘连型、植入型和穿透型三种植入类型［2］。在分娩过程中，由于胎盘不能自行剥离，甚至侵犯邻近器官，导致围产期子宫切除率增高、大量输血和重症监护室的入住率增高等，出现严重影响孕产妇和胎儿预后的难治性产后出血、失血性休克、弥漫性凝血功能障碍等问题。既往的剖宫产史是胎盘植入和前置胎盘的高危因素，此外，孕产妇发生植入性胎盘的风险还会随着剖宫产次数的增加而逐渐增加。过去2次剖宫产，这次妊娠伴有前置胎盘，植入性胎盘的机率可高达11%。邱文山等［3］发现有≥2次剖宫产史的女性，与剖宫产≤1次的孕妇相比，其前置胎盘发生率明显增加。本资料提示胎盘植入伴前置胎盘组既往剖宫产次数明显高于非前置胎盘组，与以上的研究结果一致。

胎盘植入合并胎盘附着位置异常时，其病情更为复杂，处理更棘手，严重地危害着母婴的健康。前置胎盘由于胎盘附着于子宫下段，孕晚期不规则宫缩使子宫下段与胎盘之间发生错位，导致胎盘后小血管破裂出血，使产前出血发生率增大。当合并胎盘植入时，由于子宫下段肌肉组织收缩性差，常导致异常胎盘粘附的子宫下段肌层血窦关闭够充分，术中往往继发宫缩性乏力，出血汹涌，处理困难。本资料提示胎盘植入伴前置胎盘组产前出血率、术中出血量、子宫血管结扎率均高于非前置胎盘组。前置胎盘组子宫血管结扎率达78.70%，显著高于非前置胎盘组。应用其他的止血方法的比例在前置胎盘组中达69.35%，但与非前置胎盘组相比，差异并无统计学意义。虽然子宫血管结扎止血技术在子宫收缩乏力上被广泛应用［4］，但由于前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入等所导致的宫体出血，临床上往往需要联合多种止血方法，如联合子宫动脉栓塞、子宫加压缝合等止血方法，才能达到理想的止血效果[5]。

胎盘植入伴前置胎盘的孕产妇，存在着较大的出血危险，而且在围产期会增加子宫切除的概率，所以疾病的发展是无法预测的。本资料提示前置胎盘组与非前置胎盘组的围术期子宫切除率比较差异并无统计学意义，这与本资料前置胎盘组计划性剖宫产率显著增加有关。既往相关研究曾报道，对于前置胎盘孕妇，与紧急剖宫产终止妊娠相比，计划性剖宫产的产后出血、输血、产褥感染、子宫切除几率均出现显著的降低[6]。何香梅等[7]也曾报道计划性剖宫产相对其他分娩方式，胎盘植入合并前置胎盘患者的手术时间、平均住院日以及住院费用均明显降低。因此，美国母胎医学会建议对于病情稳定的胎盘植入孕产妇在34～37周实行计划性剖宫产终止妊娠[8]。计划性剖宫产强调术前多学科合作，全面评价手术难度，制定详细的手术及麻醉方案，术中出血应急预案等，使切除子宫的危险性得到最大程度的减少［9］。

胎盘植入的术前诊断率决定了母儿的预后，最近的研究显示，占半数到三分之二的病例在分娩前仍未确诊胎盘植入性疾病。本资料胎盘植入的术前诊断率仅34.87%，约占1/3左右。其中前置胎盘组术前诊断率达50%，非前置胎盘组术前诊断率仅2.08%，两者之间存在统计学上的差异。与胎盘位置异常容易引起超声科和产科医生的重视有关，前置胎盘组植入性胎盘的术前诊断率明显提高。目前胎盘植入主要依靠彩超及核磁共振进行诊断。随着彩色多普勒及三维能量多普勒超声在该领域的广泛应用，植入性胎盘诊断的阳性预测值得到了显著的提高，其阳性预测值分别为47%、76%[10]。核磁共振检查能够弥补超声诊断的不足，在诊断胎盘植入后壁和确定胎盘绒毛侵入子宫肌层的深度方面核磁共振能发挥更好的作用，可以帮助分娩计划的制定[11]。

本研究发现胎盘植入伴前置胎盘组其新生儿体重明显低于非前置胎盘组病例。前置胎盘由于胎盘附着于子宫下段，肌层薄弱，影响胎盘的血液供应，造成胎儿生长发育受限，而且前置胎盘容易出现反复的产前出血，致使孕产妇发生不同程度的慢性贫血，从而使得新生儿的体重偏低。王爱华等[12]的研究发现前置胎盘尤其是中央性前置胎盘对新生儿出生体重的影响较大，与本研究的结果一致。但是前置胎盘是否与胎儿宫内生长受限或小于胎龄儿有关，目前仍存在很大的争议。同时，这份资料提示前置胎盘组新生儿1分钟Apgar评分明显低于非前置胎盘组。由于前置胎盘孕晚期有较高的产前出血率，且剖宫产术中穿透胎盘进入宫腔，产前及产时出血均会导致胎儿急性缺血缺氧的改变，使新生儿窒息的发生率增加。

综上所述，既往剖宫产次数增多，出现胎盘植入伴前置胎盘的风险亦增加。与胎盘附着位置正常的孕妇相比，胎盘植入伴前置胎盘孕妇，产妇和新生儿的预后较差，产前出血、术中出血量均有显著的增多，子宫血管结扎率则更高。胎盘植入伴前置胎盘孕妇由于反复出血导致慢性贫血，对胎盘的血供有较大的影响，导致胎儿宫内发育迟缓，增加新生儿窒息的几率。联合多普勒超声、核磁共振可以提高胎盘植入的术前诊断率，有利于临床医师进行分娩计划的制定，有利于改善母儿的预后。