妊娠期及产褥期静脉血栓形成风险评估及预防分析

赵翠翠，马锦琪

南京医科大学附属无锡市人民医院妇产科，南京 无锡 214000

妊娠相关静脉血栓栓塞（VTE），包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），是发达国家孕产妇发病率和死亡率最常见的原因之一[1]。目前，发达国家已经颁布了孕产妇静脉血栓栓塞风险评估和预防的指导方针，规范化管理使孕产妇死亡率显著下降。然而，在我国关于孕产妇静脉血栓栓塞的相关研究落后于较发达的国家，有关的经验证据和临床经验报道也很有限，尚无用于评估，筛查和预防静脉血栓栓塞的标准化临床指南。尤其是我国的经济发展，医疗技术和传统习惯与西方国家不同，在疾病的预防、药物选择及治疗和剂量选择方面存在许多争议，因此，孕产妇静脉血栓栓塞的标准化防治是许多中国产科医生面临的紧迫问题。在本研究中，对2019年10月—2020年10月在样本医院分娩的2 159例患者进行了静脉血栓栓塞预防治疗的状况进行了调查分析，旨在为适合中国产妇在该病的临床预防及治疗提供参考和依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年10月—2020年10月在南京医科大学附属无锡市人民医院分娩的2 159例患者的临床数据，所有患者孕周均满28周，随访至产后42 d，临床资料齐全。

1.2 调查内容

该调查包括与妊娠有关的静脉血栓栓塞危险因素及与妊娠有关的静脉血栓栓塞危险评分。根据英国皇家妇产科学院建议对所有孕产妇在入院时及分娩后进行静脉血栓栓塞的风险评估[2]，这些危险因素包括已有的危险因素（吸烟、年龄＞35岁、BMI≥30 kg/m2等），产科危险因素（剖宫产、产程延长＞24 h及产后出血等），暂时性或潜在可逆的危险因素（剧吐、脱水、≥3 d的卧床休息及术后感染等）。

1.3 统计学方法

采用SPSS 18.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料用例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

根据回顾性统计分析结果提示既往存在的危险因素中最常见是肥胖和高龄。在产科中最常见的因素是剖宫产和子痫前期。而暂时性或潜在可逆的危险因素主要是妊娠呕吐、住院或卧床休息，见表1。另外，入院时99例产妇患者的静脉血栓栓塞评分≥3，其中包括33例患者的静脉血栓栓塞风险评分≥4，见表2。然而只有仅仅16例患者（约占16.16%）接受预防性治疗妊娠期抗凝治疗，这些患者治疗效果明显，最终并未发生产前静脉血栓栓塞。分娩后有302例得分≥3的患者，见表3。在住院期间，接受低分子量肝素以防止血栓形成，出院后，有98名患者（约32.45%）继续服药7～14 d，随访至产后42 d，仅仅发现1例下肢静脉血栓形成，经过积极抗凝溶栓治疗后并未造成严重的并发症。

表1 妊娠相关静脉血栓栓塞症的危险因素

表2 入院时与妊娠相关静脉血栓栓塞风险评分

表3 分娩后与妊娠相关静脉血栓栓塞风险评分

3 讨论

妊娠期及产褥期女性因其特殊时期的生理变化，如血液处于高凝状态、静脉淤滞和血管内皮损伤，而面临比非妊娠期女性更高的静脉血栓栓塞发生风险。据报道在妊娠期静脉血栓栓塞的发生率为0.7‰～1.3‰[3]，是未怀孕女性的4～5倍[4]。尤其在妊娠的前三个月，凝血因子II、VII、VIII、X和纤维蛋白的合成增加及内源性磷脂结合抗凝蛋白S减少，抑制了全身纤溶活性，使得妊娠期血液处于高凝状态[5-6]。另外在妊娠和产褥期由于孕激素增高引起的血管舒张、妊娠后期增大的子宫压迫下腔静脉及盆腔静脉、右髂动脉压迫左髂静脉从而阻碍降低了静脉血液的流动速度，更加容易引起下肢静脉血液淤积从而导致静脉血管扩张，而扩张的静脉血管容易造成的血管内皮损伤从而增加了妊娠期女性比非妊娠期女性面临更大的静脉血栓栓塞风险[7]。特别是剖宫产后，静脉血栓栓塞的发生风险是未怀孕女性的30倍[8]。这可能与产妇术后较强的凝血激活和延迟动员有关[9]。因此，根据早期识别高危人群中静脉血栓栓塞的危险因素，积极早期药物预防对于降低静脉血栓栓塞的发生率和死亡率具有重要的意义。

在西方国家，已经建立了指导方针和共识，指导对所有孕产妇进行静脉血栓栓塞风险评估。比如目前被广泛应用在临床的英国皇家妇产科医师学院指南（RCOG）将影响静脉血栓栓塞的危险因素分为三大类其中包括既往存在危险因素，产科危险因素以及暂时性或潜在可逆的危险因素[2]。由于中国人口的汉族人群居多，遗传因素在中国女性妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞中的作用并不显著。另外在我国，妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞的常见风险因素（例如多次分娩和吸烟史）往往也很少见。但是，我国一些风俗习惯，例如怀孕期间孕产妇往往倾向于卧床休息以防止流产、剖宫产及产后“坐月子”在我国更为常见，而这些往往是静脉血栓栓塞发生的高危因素。另外随着我国计划生育战略的调整和鼓励多胎政策的发布，妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞的风险因素（包括高龄、多胎妊娠和既往剖宫产史）增加了。在美国进行的一项大型队列回顾性研究中发现，年龄在35～44岁之间的高龄孕产妇发生静脉血栓栓塞的可能性是25～34岁的非怀孕妇女的两倍[10]。与经阴道分娩相比，剖宫产后血栓形成的风险是经阴道分娩产妇的2倍，尤其是急诊剖宫产术后，发生静脉血栓栓塞风险是择期剖宫产术后发生风险的2倍[11]。尽管近年来我国已经采取多项措施来降低剖宫产的比率，但是剖宫产的比率仍然很高。剖宫产后往往因为产妇伤口疼痛和剖腹产后麻醉药的作用，患者在短时间内无法下床，或者活动量很小，而且妊娠期及产褥期产妇血液长时间处于高凝状态，从而更容易发生静脉栓塞。随着中国孕产妇生活水平的提高以及个人养成的不良生活习惯，比如孕妇在怀孕期间过度补充营养以及活动量减少导致体重增加明显。许多研究表明，肥胖是妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞高危独立危险因素[12]。在本研究中妊娠相关静脉血栓栓塞危险因素的临床特征与以上的观点保持一致。为了减少与妊娠期及产褥期有关的静脉血栓栓塞的发生，应指导产妇在怀孕期间获得合理平衡的营养，并且进行适当的活动锻炼，避免怀孕期间体重增加过多。鼓励阴道分娩，加强宣传和教育阴道分娩的益处，减少无医学指征的剖宫产的数量，降低剖宫产率。同时，鼓励剖宫产术后产妇提早下床活动。

静脉血栓栓塞是妊娠期及产褥期产妇的严重并发症，而且发病相对隐秘，一旦发生或延误诊治常导致不良的后果，所以预防静脉血栓栓塞的发生具有重要的意义。预防妊娠期和产褥期静脉血栓栓塞的主要选择是机械性预防（压力梯度长袜、间歇充气加压装置和静脉足泵）药物预防两者结合。然而无论是何种形式的预防都会面临以下的关键问题，其中包括：在住院的产科患者中，机械和药物预防静脉血栓栓塞的危害和益处是什么。对于需要药物预防的患者，最优的药物和剂量方案是什么。普遍的共识是，机械性预防可以有效降低产科患者的静脉血栓栓塞率，至少有一项大型研究表明，在大型医院系统实施普遍物理预防方案后，降低了肺静脉栓塞的发生率[13]。然而，值得关注的是，患者对机械性预防的依从性较低，因此药物预防应是首选，除非有禁忌证[14]。尤其是剖宫产术后的患者，药物预防比单纯机械性预防更能降低静脉血栓栓塞发生率[15]。在妊娠期需要抗凝预防的患者，药物选择时需同时考虑母亲和胎儿两个方面。目前，在妊娠期唯一被接受的抗凝血药物是肝素化合物如肝素、低分子肝素，因为它们均不通过胎盘，没有已知的胎儿危险因素，在静脉血栓栓塞的预防和治疗中非常安全有效[16]。另外在妊娠期间应避免使用华法林，因为它会通过胎盘，并可产生导致特征性华法林胚胎病如胎儿和新生儿出血、胎盘早剥和胎儿畸形，先天性心脏缺陷及胎儿神经系统发育异常[17]。

对于需要药物预防的患者抗凝药物使用的最佳时间及剂量问题。剖宫产产妇，尤其是对于高危孕妇，如既往有血栓栓塞，血栓形成倾向，疾病病史高危血栓形成倾向等，剂量、途径和用药时间可根据适应证进行调整，如应在术后10 d内使用低分子肝素预防血栓形成，高风险产妇的血栓预防应持续6周，中等风险者应持续10 d[16]。由于妊娠期普通肝素和低分子肝素的t1/2均会变短，血浆浓度的峰值均会降低，所以通常需要使用更高的剂量和频率以保证药物的有效浓度[18]。有学者建议预防性的低分子肝素以每天40 mg的固定剂量预防，也可以根据母体体重调整剂量[19]。在本次调查研究中产前静脉血栓栓塞评分≥3仅仅有16例接受预防性治疗妊娠期抗凝治疗。而分娩后仅有302例得分≥3的患者，在住院期间，接受低分子量肝素以防止血栓形成，出院后，也只有98名患者继续服药7～14 d。造成这种不足的原因主要有临床医生对与妊娠有关的静脉血栓栓塞的风险了解不足认为无需使用药物或者担心药物会增加出血的风险，另外孕产妇担心药物会影响胎儿发育和母乳喂养，导致医从性较差。

综上所述，随着孕产妇生活水平的提高、生育政策和生育观念的变化，以及临床医师对静脉血栓栓塞认识不足，妊娠期和产褥期静脉血栓栓塞发生率近年来有上升的趋势。因此提高临床医生对静脉血栓栓塞认识、积极的对血栓风险进行评估、采取预防措施对降低静脉血栓栓塞发生率具有重要意义。