疤痕子宫孕妇妊娠早期孕囊位置及疤痕厚度与并发前置胎盘和胎盘植入的关系*

黄锡欢，钟栋高，甘玉杰，蔡凤娥，游志鹏

中山市博爱医院，广东 中山 528400

疤痕子宫主要由剖宫产引起，近年来随着三孩胎政策开放，疤痕子宫人数逐渐增加[1-3]。剖宫产术后可能引起子宫内膜炎或萎缩性改变，再次妊娠时影响子宫蜕膜血管形成，致使胎盘血供不足，抑制胎盘在妊娠晚期向上迁移，增加前置胎盘、胎盘植入发生风险，而胎盘异常是产后出血的高危因素，严重影响母婴结局[4-6]。因此，分析疤痕子宫孕妇并发前置胎盘、胎盘植入的影响因素，及早制定防治措施具有重要意义。本研究选取样本医院首次疤痕子宫再次妊娠孕妇300例为研究对象，分析疤痕子宫孕妇妊娠早期孕囊位置及疤痕厚度与并发前置胎盘和胎盘植入的关系，为临床防治提供指导，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年7月—2021年4月中山市博爱医院收治的首次疤痕子宫再次妊娠孕妇300例为研究对象，均为20～40岁育龄女性，停经时间5～9周，产前孕检、分娩均在中山市博爱医院进行排除疤痕妊娠、多次疤痕子宫、本次妊娠为辅助生殖技术、双胎或多胎妊娠、前置胎盘史、肌瘤剔除术造成的疤痕子宫、距离上次手术未超过18个月、分娩时不足28周。

1.2 方法

均于停经时间5～9周采用彩色多普勒超声仪（GE公司提供的Voluson E8型）进行检查，腹部探头频率为3.5 MHz，阴道超声探头频率为5.0～9.0 MHz，先通过腹部超声检查子宫形态、大小、盆腔及附件情况，并观察子宫峡部切口情况，之后行阴道超声检查，观察子宫下段切口部位回声特点、孕囊位置，测量疤痕厚度、包块大小等。分别于孕中期、分娩前行阴道超声检查，前置胎盘诊断标准：妊娠28周后经超声检查发现胎盘位置低于胎先露部，附着于子宫下段且下缘达到或覆盖宫颈内口。胎盘植入的超声诊断标准：胎盘后间隙消失，胎盘内形成漩涡，子宫肌层菲薄，植入胎盘部分导致局部正常肌层结构消失。对于怀疑胎盘植入者可经MRI检查，进一步明确胎盘情况及胎盘与周围组织的关系。对于并发前置胎盘、胎盘植入者参照《前置胎盘的临床诊断与处理指南》[7]《胎盘植入诊治指南（2015）》[8]进行处理。

1.3 观察指标

（1）分析首次疤痕子宫再次妊娠孕妇并发前置胎盘、胎盘植入的影响因素。（2）对比两组孕妇母婴结局。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料用例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析

300例首次疤痕子宫再次妊娠孕妇，其中并发前置胎盘、胎盘植入的46例（发生率为15.33%）纳入为研究组，其余254例纳入对照组。两组孕妇距离前次剖宫产时间、前次剖宫产手术医院、终止妊娠时间、妊娠期并发症、产前出血、痛经史、盆腔炎史对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。研究组年龄大于对照组，人工流产次数多于对照组，孕囊位置位于宫腔下1/3、疤痕厚度≤5 mm者多于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 单因素分析

2.2 多因素分析

以是否发生并发前置胎盘、胎盘植入为因变量（发生=1，未发生=0），以表1中差异有统计学意义的因素为自变量（年龄≤32.36岁=1，＞32.36岁=2；人工流产0次=1，人工流产1次=2，人工流产≥2次=3；孕囊位置位于宫腔上2/3=1，位于宫腔下1/3=2；疤痕厚度≤5 mm=1，＞5 mm=2），纳入logistic多元回归分析模型，结果显示，孕囊位置在宫腔下1/3的疤痕子宫孕妇并发前置胎盘、胎盘植入的风险是位于宫腔上2/3孕妇的4.384倍，疤痕厚度＞5 mm孕妇并发前置胎盘、胎盘植入的风险是≤5 mm的0.291倍，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 多因素分析

2.3 两组孕妇母婴结局情况

研究组产后出血、产褥期感染、早产、低体重儿、新生儿窒息发生率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组孕妇母婴结局情况 例（%）

3 讨论

前置胎盘、胎盘植入是妊娠晚期常见并发症，尤其是伴胎盘植入者，可能累及子宫毗邻器官，甚至形成穿透性胎盘植入，是影响母婴安全的重要因素[9-11]。目前临床关于胎盘异常的病因尚未完全明确，主要与子宫内膜损伤或病变、胎盘形态或大小异常、受精卵滋养层发育迟缓等因素有关[12-14]。如何在妊娠早期识别胎盘异常的高危因素，并及早干预，是确保母婴安全、改善妊娠结局的关键。

本研究对300例首次疤痕子宫再次妊娠孕妇，发现前置胎盘、胎盘植入发生率为15.33%，可见疤痕子宫再次妊娠孕妇发生胎盘异常的风险较高。有研究表明[15-17]，年龄（≥35岁）、流产史是前置胎盘并胎盘植入发生的独立危险因素。本研究中研究组年龄大于对照组，人工流产次数多于对照组，孕囊位置位于宫腔下1/3、疤痕厚度≤5 mm者多于对照组，进一步经Logistic多元回归分析显示，孕囊位置在宫腔下1/3的疤痕子宫孕妇并发前置胎盘、胎盘植入的风险是位于宫腔上2/3孕妇的4.384倍，疤痕厚度＞5 mm孕妇并发前置胎盘、胎盘植入的风险是≤5 mm的0.291倍。廖燕婷等[18]研究结果中也显示，疤痕厚度≤5 mm、孕囊位置在宫腔下1/3的孕妇胎盘异常发生率明显高于疤痕厚度＞5 mm、孕囊位置在宫腔上2/3的孕妇，与本文研究结果一致。子宫黏膜缺乏或缺陷是胎盘植入的病理基础，剖宫产术后子宫内膜受到不同程度损伤，尤其是切口处内膜层生长较差，肌层菲薄，若绒毛于此处着床，滋养细胞会侵入子宫肌层，导致绒毛于子宫肌层处粘连、植入[19-21]。孕囊位置位于宫腔下1/3者离上次剖宫产切口位置更近，并发前置胎盘、胎盘植入的风险更高[22]。而疤痕厚度较小者，疤痕处缺乏肌纤维，收缩能力较差，更易发生胎盘植入。因此，妊娠早期孕妇应及时进行超声检查，识别胎盘异常发生风险，以便及时采取科学有效的处理措施。本研究还发现，研究组产后出血、产褥期感染、早产、低体重儿、新生儿窒息发生率高于对照组，证实并发前置胎盘和胎盘植入会增加疤痕子宫孕妇的风险，影响母婴结局，与相关研究[23-25]结果一致。

综上所述，疤痕子宫孕妇妊娠早期孕囊位置、疤痕厚度是并发前置胎盘和胎盘植入的影响因素，临床可据此识别胎盘异常发生风险，制定针对性预防措施，改善母婴结局。但本研究的不足之处在于，未对不同类型的前置胎盘进行分析，可作为今后研究的方向。