腹腔镜下胃穿孔修补术与传统术式对患者术后恢复、肺功能的影响

赵建

邹城市人民医院肝胆胃肠外科，山东邹城 273500

胃穿孔是临床急腹症的一种，是胃溃疡并发症中常见的一类，主要因患者溃疡持续作用，加之暴饮暴食，导致溃疡持续加重并穿透肌层及浆膜层，患者可出现急性腹痛、休克、恶心、呕吐等，发病较急，且预后较差，治疗不及时可引起消化道大出血、急性弥漫性腹膜炎等，对患者生命安全造成威胁[1-2]。胃穿孔修补术是胃穿孔患者常用治疗方案，传统以开腹手术为主，其创伤性较大，操作时间较长，术后恢复速度较慢，还可引发相关并发症，不利于患者预后恢复[3]。随着微创手术理念的发展和深入，腹腔镜胃穿孔修补术开始在胃穿孔临床治疗中得到应用，其创伤性小，操作便捷且具有较高安全性，患者术后恢复快，在临床得到广泛认可[4-5]。本文纳入2019年1月—2021年7月邹城市人民医院收治的80例胃穿孔患者为研究对象，探讨腹腔镜下胃穿孔修补术以及传统术式的应用价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入本院收治的80例符合胃穿孔判定标准的患者为研究对象，根据随机数表法分为两组，每组40例。对照组男27例，女13例；年龄27～72岁，平均（44.21±4.52）岁；病程3～11 h，平均（6.78±1.21）h；穿孔直径0.40～1.50 cm，平均（0.72±0.11）cm；穿孔分布位置为12例胃体、10例胃小弯、9例胃窦、9例其他。观察组男28例，女12例；年龄28～73岁，平均（45.10±4.15）岁；病程3～12 h，平均（6.71±1.18）h；穿孔直径0.50～1.70 cm，平均（0.77±0.14）cm；穿孔分布位置为13例胃体、11例胃小弯、8例胃窦、8例其他。两组患者的基础信息差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究在医学伦理委员会审查下获得批准。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准①经B超、X线检查，显示患者存在腹腔积液，膈下可见游离气体，病理活检结果判定为溃疡性胃穿孔；②可耐受手术及麻醉者；③患者体征指标稳定；④患者对本研究知情且表示同意参与。

1.2.2 排除标准①腹部存在手术史者；②精神、意识、交流方面存在功能障碍者；③存在恶性肿瘤者；④伴有幽门梗阻者；⑤伴有严重器质性疾病者；⑥近1个月内接受过抗溃疡药物治疗者。

1.3 方法

1.3.1 对照组开展传统开腹胃穿孔修补术，指导患者仰卧，予以患者全身麻醉。麻醉后于手术位置常规消毒，铺巾，于上腹部作一手术切口，长度为10 cm左右，逐层将皮下组织进行分离，进入腹腔后吸除内部消化液或脓液，充分显露胃穿孔病灶。对穿孔处组织进行活检提取，再对穿孔进行间断式缝合，应用大网膜覆盖及固定缝合处，缝合后应用适温的甲硝唑生理盐水冲洗腹腔，确定无出血点、凝血块及消化物后，置入引流管，并将腹壁皮肤逐层缝合。术后常规予以抗生素、胃肠道减压、肠外营养支持、抑酸等。

1.3.2 观察组开展腹腔镜下胃穿孔修补术，指导患者仰卧，予以患者气管插管全麻，常规建立二氧化碳气腹，控制气腹压力为13～15 mmHg，经肚脐置入鞘管，腹腔镜下对患者发病处进行探查，于穿孔处置入规格10 mm的Trocar对患者腹腔内部情况进行探查，依据胃穿孔情况置入鞘管，将腹腔内食物残渣、积液吸净，结合胃穿孔特点及位置予以手术治疗，对胃穿孔边缘组织进行观察，在穿孔边缘5～8 mm处开展全层间断缝合，再应用大网膜开展覆盖修补，对腹腔内渗液进行清理，采用生理盐水进行冲洗，穿孔及下腹部留置引流管。术后常规予以抗生素、胃肠道减压、肠外营养支持、抑酸等。

1.4 观察指标

①手术指标，记录两组患者切口长度、术中出血量、手术时间等手术指标，并予以比较。②术后恢复指标，记录两组患者下床时间、肠鸣音恢复时间、排气时间、住院时间等术后恢复指标，并予以比较。③肺功能指标，采用肺功能检测仪记录两组患者术前、术后第3天的第1秒用力呼气量（forced expiratory volume in one-second,FEV1）、用力肺活量（forced vital capacity,FVC）、肺活量（vital capacity,VC），并予以比较。④并发症，记录两组患者术后出现切口感染、腹腔脓肿、肠梗阻等并发症的发生情况，并予以比较。⑤生活质量，采用健康调查简表（36-item short form,SF-36）对两组患者术后的生活质量进行评价，量表涉及生理功能、社会功能、心理功能、情感功能等，单项计分为100分，分值越高则患者生活质量越好。

1.5 统计方法

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标比较

观察组切口长度短于对照组，术中出血量少于对照组，手术时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者手术指标比较(±s)

表1 两组患者手术指标比较(±s)

组别观察组（n=40）对照组（n=40）t值P值切口长度（cm）3.17±0.51 9.34±1.62 22.976＜0.001术中出血量（mL）45.81±7.21 80.84±7.11 21.879＜0.001手术时间（min）60.44±5.12 92.66±5.24 27.815＜0.001

2.2 两组患者术后恢复时间比较

术后，观察组下床时间、肠鸣音恢复时间、排气时间、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术后恢复时间比较(±s)

表2 两组患者术后恢复时间比较(±s)

组别观察组（n=40）对照组（n=40）t值P值下床时间（h）11.45±7.12 80.88±7.44 42.641＜0.001肠鸣音恢复时间（h）12.02±2.71 20.50±2.70 14.020＜0.001排气时间（h）20.21±1.71 35.72±1.75 40.091＜0.001住院时间（d）6.82±1.22 14.40±1.21 27.900＜0.001

2.3 两组患者肺功能指标比较

术前两组患者FVC、FEV1、VC比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后第3天，观察组FVC、FEV1、VC均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者肺功能指标比较[(±s),L]

表3 两组患者肺功能指标比较[(±s),L]

组别观察组（n=40）对照组（n=40）t值P值FVC术前2.46±0.81 2.50±0.83 0.218 0.828术后第3天3.16±0.21 1.94±0.25 23.633＜0.001 FEV1术前1.72±0.72 1.73±0.71 0.063 0.950术后第3天2.17±0.45 1.44±0.47 7.095＜0.001 VC术前2.67±1.33 2.69±1.31 0.068 0.946术后第3天3.21±0.71 2.24±0.66 6.329＜0.001

2.4 两组患者并发症发生情况比较

观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者并发症发生情况比较

2.5 两组患者术后生活质量比较

术后，观察组生理功能、心理功能、社会功能、情感功能各项生活质量分值均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者术后生活质量比较[(±s),分]

表5 两组患者术后生活质量比较[(±s),分]

组别观察组（n=40）对照组（n=40）t值P值生理功能85.71±11.21 70.43±10.21 6.374＜0.001心理功能84.51±12.11 70.34±10.52 5.587＜0.001社会功能83.42±11.21 75.23±11.12 3.280 0.002情感功能86.21±14.25 70.52±11.92 5.341＜0.001

3 讨论

胃穿孔是临床急腹症的一种，病情发展较急。研究指出，引起胃穿孔的危险因素为慢性溃疡，患者受慢性溃疡的影响，加之精神紧张、暴饮暴食，导致胃酸分泌、胃蛋白上升，从而引发胃穿孔[6-7]。数据统计显示，国内胃穿孔发生率大约为0.12%～0.16%，病死率在0.5%左右。传统治疗胃穿孔以开腹胃穿孔修补手术为主，通过对胃黏膜穿孔处进行修补，使患者预后得到改善，然而数据表明，开腹手术后有5%以上的概率复发，且手术过程中腹腔显露时间较长，容易引起切口感染[8]。开腹手术创伤性较大，术后发生切口脂肪液化及愈合不良的风险较大，且受术中机械性刺激作用，可导致其他组织受损，因此临床应用存在局限性[9-10]。

随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜手术开始被应用和普及，相比传统开腹手术，其手术视野清晰，手术切口小且安全性高，患者预后恢复快。腹腔镜胃穿孔修补手术经腹腔镜引导建立二氧化碳气腹，可有效减轻手术造成的机械性刺激，减少不必要的组织损伤，且术中无需显露腹腔，可有效降低腹腔感染及腹部损伤的发生率[11]。另外术中配合双极电凝、辅助超声刀进行止血处理，有效减少了术中出血量，促进患者预后恢复[12]。

本次研究结果显示，观察组切口长度（3.17±0.51）cm短于对照组（9.34±1.62）cm，术中出血量（45.81±7.21）mL少于对照组（80.84±7.11）mL，手术时间（60.44±5.12）min短于对照组（92.66±5.24）min（P＜0.05）。分析认为，腹腔镜胃穿孔修补术属于微创术式，其切口小，创伤性小，且配合腹腔镜引导，手术操作更为便捷精确，因此其术中出血量较少，手术时间更短。本研究中，观察组下床时间、肠鸣音恢复时间、排气时间、住院时间依次为（11.45±7.12）h、（12.02±2.71）h、（20.21±1.71）h、（6.82±1.22）d，均短于对照组的（80.88±7.44）h、（20.50±2.70）h、（35.72±1.75）h、（14.40±1.21）d（P＜0.05）。分 析 认为，腹腔镜术式具有微创性，因此患者术后恢复快，且腹腔镜胃穿孔修补手术降低了手术应激反应，使交感神经兴奋性及儿茶酚胺的分泌受到抑制，胃泌素抑制作用得到缓解，促进了胃肠运动的恢复[13]。同时，二氧化碳气腹的建立减轻了手术对胃肠道的牵拉作用，因此胃肠道功能恢复时间短于开腹手术。

胃穿孔患者术后容易出现肺炎、肺不张等并发症，这主要与麻醉因素、疼痛导致的呼吸模式改变存在联系。患者术后呼吸模式改变主要表现为潮气量下降，呼吸频率加快等，从而导致残气量下降。疼痛反应还可导致患者呼吸受到抑制，加大肺部感染风险，影响患者预后恢复。本研究得出，术前两组患者FVC、FEV1、VC差异无统计学意义（P＞0.05）；术后 第3天观察组FVC、FEV1、VC依次 为（3.16±0.21）、（2.17±0.45）、（3.21±0.71）L，均高于对照组的（1.94±0.25）、（1.44±0.47）、（2.24±0.66）L（P＜0.05），表明不同手术方式对患者肺功能恢复的影响存在差异，另外，上腹部手术对患者术后肺功能的影响还体现在切口类型及腹壁创伤方面。有研究指出，膈肌的运动受损是导致患者肺功能损伤的主要因素，术中患者因肋骨受牵拉作用，内脏受刺激影响，且上腹部创伤对膈肌神经功能造成抑制作用，从而影响膈肌运动功能，甚至抑制膈肌收缩。开腹手术创伤性较大，切口较大，与膈肌神经接近，因此可对患者上腹壁、内脏产生牵拉作用，导致膈肌运动功能受到影响，而腹腔镜手术中二氧化碳气腹的建立，也可导致术后残留二氧化碳损伤膈肌。因此开腹手术及腹腔镜手术均会对患者肺功能造成影响，但相比之下，腹腔镜手术的影响程度更轻。

本研究得出，观察组并发症发生率2.5%低于对照组的30.0%（P＜0.05）。分析认为，腹腔镜手术切口较小，术中无需显露腹腔，术后患者恢复时间快，可早日下床进行活动，促进胃肠道功能的恢复，因此发生感染、肠梗阻等并发症的发生风险更小[14]。本研究得出，观察组术后生理功能、心理功能、社会功能、情感功能各项生活质量分值依次为（85.71±11.21）分、（84.51±12.11）分、（83.42±11.21）分、（86.21±14.25）分，均 高 于 对 照 组 的（70.43±10.21）分、（70.34±10.52）分、（75.23±11.12）分、（70.52±11.92）分（P＜0.05），表明腹腔镜胃穿孔修补手术远期效果更好，这与其创伤性小，预后恢复快有关[15]。

季强[10]在研究中对44例胃穿孔患者开展分组研究，结果显示开展腹腔镜胃穿孔修补术的观察组，切口长度为（3.65±0.59）cm、术 中出血 量为（45.86±7.46）mL、下床时间为（11.47±3.84）h、肠鸣音恢复时间为（12.04±2.78）h、排气时间为（20.23±1.74）h、住院时间为（6.87±1.23）d，均优于开展开腹胃穿孔修补术的对照组（P＜0.05）。观察组并发症发生率为4.55%，低于对照组的36.36%（P＜0.05）。应樱等[11]对25例传统开腹胃穿孔修补术（A组）、25例腹腔镜下胃穿孔修补术（B组）患者进行对比研究，结果显示术前两组患者FVC、FEV1、VC差异无统计学意义（P＞0.05），术后第3天B组的FVC、FEV1、VC依 次 为（3.14±0.82）、（2.16±0.57）、（3.20±0.75）L，均优于A组（P＜0.05）。唐健荣[12]对60例胃穿孔修补患者分组，结果显示，开展腹腔镜胃穿孔修补术的观察组，生理功能、心理功能、社会功能、情感功能依次为（85.5±12.5）分、（84.0±12.3）分、（83.1±13.5）分、（86.1±14.2）分，均高于开展开腹穿孔修复手术的对照组（P＜0.05），这与本研究结果相近。

需要注意的是，研究由于时间、人力限制，样本量相对偏少，而且全部样本均来源于同一家三级医院，未进行多中心研究，应在今后的研究与实施中加以完善。同时，为探讨腹腔镜下胃穿孔修补术的远期疗效，尚需在加大样本量及投入更多资源的基础上进一步探索和研究。

综上所述，对胃穿孔患者开展腹腔镜下胃穿孔修补术治疗，相比传统术式，可加快患者术后恢复速度，且对患者肺功能影响较小，应用价值显著，值得推荐和应用。