张仲景治疗肺系病证用药规律*

谢云雪，刘旻

1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300381； 2.国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381； 3.天津中医药大学，天津 301617

中医肺系病证包含现代医学的上呼吸道感染、急慢性支气管炎、肺间质纤维化、支气管扩张、咳嗽变异性哮喘等，具有发病率高、死亡率高等特点[1-2]。中医认为，肺主气，司呼吸，主宣发肃降。《素问·咳论》言：“皮毛先受邪气……五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”不论邪从外入，或自内生，均可影响及肺，致肺失宣肃，肺气上逆，发为咳嗽[3-4]。《金匮要略》首次提出“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的辨证论治原则[5-7]，其治疗肺系病证的药物相似，但主治病证却不同，故对其用药规律进行研究有一定临床意义。

1 资料与方法

1.1 研究资料张仲景对肺系病证的论述主要见于《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》与《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中，前者包含处方及附方16首，分别为甘草干姜汤、射干麻黄汤、皂荚丸、厚朴麻黄汤、泽漆汤、麦门冬汤、葶苈大枣泻肺汤、桔梗汤、越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤、《外台》炙甘草汤、《千金》甘草汤、《千金》生姜甘草汤、《千金》桂枝去芍药加皂荚汤、《外台》桔梗白散、《千金》苇茎汤；后者包含处方及附方20首，分别为苓桂术甘汤、肾气丸、甘遂半夏汤、十枣汤、大青龙汤、小青龙汤、木防己汤、木防己去石膏加茯苓芒硝汤、泽泻汤、厚朴大黄汤、小半夏汤、己椒苈黄丸、小半夏加茯苓汤、五苓散、桂苓五味甘草汤、苓甘五味姜辛汤、桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤、苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤、苓甘五味加姜辛半杏大黄汤、《外台》茯苓饮。其他篇中治疗肺系病证的处方44首：桂枝汤、桂枝加葛根汤、桂枝加厚朴杏子汤、麻黄汤、麻杏石甘汤、葛根芩连汤、桃核承气汤、小建中汤、黄芪建中汤、真武汤、真武汤加五味子细辛干姜、大陷胸汤、大陷胸丸、小陷胸汤、桔梗汤、苦酒汤、半夏散及汤方、四逆散、四逆散加五味子干姜、通脉四逆汤、通脉四逆加桔梗汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、大黄虫丸、薯蓣丸、酸枣仁汤、小柴胡汤、小柴胡汤去人参大枣生姜加五味子干姜、猪苓汤、瓜蒌薤白白酒汤、橘枳姜汤、茯苓杏仁甘草汤、瓜蒂散、旋覆花汤、麻黄升麻汤、《古今验录》续命汤、竹叶汤、半夏厚朴汤、防己黄芪汤、苓桂术甘汤、白虎加人参汤、甘草附子汤、升麻鳖甲汤、越婢加术汤。共计80首。

1.2 研究方法

1.2.1 处方的录入与核对将上述筛选的方剂及其药物组成录入Excel软件，单人完成录入后进行专人再次审核，以确保数据源的准确性，为数据挖掘结果的可靠性提供保障。

1.2.2 数据分析应用频次统计、关联规则分析、聚类分析，进行用药规律分析[8]。通过 Excel 建立数据文件，录入已统计的80首方剂中所有药物名称，按出现频次从大到小进行排序。根据《中华人民共和国药典》[9]和中药学[10]，将药物性味归经、功效进行汇总。运用SPSS 18.0软件对药物关联规则进行分析并进行可视化展示，核心药物通过贝叶斯网络图进行展示。

2 结果

2.1 用药频次统计对已录入的80首方剂，82味中药进行频次统计，结果显示，使用频率≥5次的药物有21味，前5位分别为甘草、桂枝、生姜、大枣、茯苓。药物五味以甘、辛、苦为主；四气以温、寒为主；归经以肺经、脾经、胃经、心经、肾经为主；药物功效主要为补益、解表、化痰止咳平喘，见表1—表5。

表2 张仲景治疗肺系病证药物四气统计

表3 张仲景治疗肺系病证药物五味统计

表4 张仲景治疗肺系病证药物归经统计

表5 张仲景治疗肺系病证药物功效分析

2.2 基于关联规则的组方规律分析设置最大前项为2，支持度大于10，置信度大于80，得到高频药对及高频角药共16对，见表6。基于关联规则的组方规律网络图，见图1。

表6 基于关联规则的组方规律分析

图1 基于关联规则的组方规律网络图

2.3 基于聚类分析的核心处方设置最小聚类数为3，最大聚类数为8，得到药物谱系图，当欧式距离取22时，得出4类核心处方：第1类：五味子、细辛、干姜、半夏、石膏、麻黄、杏仁；第2类：甘草、桂枝、白芍、生姜、大枣、人参；第3类：柴胡、枳实、黄芩；第4类：茯苓、白术、附子、桔梗，见图2、图3。

图2 基于聚类分析的核心处方树状图

图3 以桂枝为目标药物的核心处方贝叶斯网络图

3 讨论

《伤寒论》和《金匮要略》中论述肺系相关病证方剂共80首，涉及中药82味，其中使用频率较高的药物为甘草、桂枝、生姜、大枣、茯苓、半夏、干姜、白芍、五味子、石膏、杏仁、麻黄等，诸药有温肺化饮，清热止咳平喘的作用[11]。其中，甘草使用次数最多，其次为桂枝、生姜、大枣，以上药物具有发汗解表、温化水饮及温经活血功效，适用于表虚营卫不和，水饮不化之证[12-15]。茯苓出现20次，具有利水渗湿、健脾、宁心安神功效，常用于治疗水肿尿少、痰饮眩悸、脾虚食少、便溏泄泻、心神不安、惊悸失眠等证[16-17]。麻黄出现11次，可解表散寒，宣肺平喘，利水消肿，主治风寒感冒、胸闷喘咳、风水浮肿。半夏出现19次，具有燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结作用，主治湿痰、寒痰、咳喘、眩悸、眩晕、胃气上逆、呕吐反胃、胸脘痞闷、梅核气等[18]。干姜出现16次，主治寒饮喘咳、脘腹冷痛、呕吐泄泻等证。

从药性和归经上看，寒凉类药物和温热类药物用药频数较高，均≥100次，药味以甘味、辛味和苦味为主，多归肺经、脾经、胃经、心经、肾经、肝经。由此可知，仲景治疗肺系病证强调寒温并用[19]。

从药物功效来看，多为补益药、解表药、化痰止咳平喘药和清热药，可知张仲景治疗肺病以补法、汗法、消法和清热法为主。解表多用桂枝、麻黄、生姜；化痰多用半夏；止咳平喘多用杏仁、五味子；补气多用甘草、白术、人参；清热多用生石膏、黄芩等。

高频药对为甘草、白芍；甘草、杏仁；干姜、五味子；甘草、麻黄；甘草、桂枝；甘草、干姜；五味子、细辛；半夏、细辛。高频角药为甘草、白芍、桂枝；大枣、生姜、甘草；甘草、大枣、桂枝；大枣、生姜、桂枝；甘草、生姜、桂枝；半夏、细辛、五味子；干姜、细辛、五味子；干姜、五味子、半夏。置信度均≥80%。甘草配伍白芍见于桂枝汤类方、青龙汤类方及建中汤类方中；五味子配伍细辛和干姜见于小青龙汤、小青龙加石膏汤、苓甘五味姜辛汤中，二药配伍，一散一收，一开一合，滋敛不留邪，攻邪不伤正，共奏温散风寒，敛肺止咳之功；半夏配伍生姜见于小半夏汤、小半夏加茯苓汤中，两药相伍，生姜既能增强半夏化饮止吐之功，又能制半夏之毒，共同治疗水饮停肺所致咳逆上气。甘草与白芍、桂枝，支持度为12.5%，置信度为100%，说明张仲景在治疗肺系病证时，三者多配伍使用，如桂枝汤、建中汤等。干姜、细辛、五味子三者温阳化饮，敛肺止咳，用于寒饮咳逆之证，是仲景治咳的核心组合[20]。

聚类分析得出4个核心处方。方1由五味子、细辛、干姜、半夏、石膏、麻黄、杏仁组成，为小青龙汤合射干麻黄汤加减而成[21]。“咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之。”“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”射干微寒，长于消痰泻火、散结利咽；麻黄、生姜发表散寒；半夏、细辛降逆逐饮；五味子敛肺；大枣安中养正，诸药共奏温肺化饮，下气平喘之功[22]。

方2由甘草、桂枝、白芍、生姜、大枣、人参组成，为小建中汤及桂枝人参汤组方，用于表里并病。桂枝汤中桂枝、甘草辛甘化阳；白芍、甘草酸甘敛阴，发表解肌，调和阴阳。小建中汤为桂枝汤化裁而来，其脉象具“弦大而空”的特点，病机为脾胃不和，阴阳失调，用于治疗虚证咳喘，取其培土生金，温中补虚之意[23]。

方3由柴胡、枳实、黄芩组成，为四逆散及小柴胡汤中的部分药物。“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满……或咳者，小柴胡汤主之。”“少阴病，四逆，其人或咳……四逆散主之。”方中柴胡味苦平微寒，黄芩味苦寒，柴胡为君，黄芩为臣，配伍枳实，一升一降，使气机通而不滞。若咳者，加五味子、干姜以温肺散寒止咳[24]。

方4由茯苓、白术、附子、桔梗组成，为真武汤中的部分药物。“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利……其人或咳……真武汤主之。”少阴表证，其表不解，内有水饮，用附子温阳利水，茯苓、白术健脾利水。附子配伍桔梗见于通脉四逆加桔梗汤及竹叶汤中，用于治疗少阴咽痛，有开肺行气解郁之效[25]。

肺系病证病机为外邪侵袭，肺气郁闭，水饮内结，肺失宣肃，脾失健运，肾失摄纳。张仲景从不同方面组方，寒温并用，注重补法、汗法、消法及清热法的运用。宣肺、降肺、温肺、补肺、泻肺、敛肺、润肺并用，用药灵活，并重视培土生金，肺胃同治。