老年上消化道出血患者的营养状况及预后临床研究

薛静

庆阳市第二人民医院消化内科，甘肃庆阳 745000

作为临床常见急症，上消化道出血主要指的是在食管、胃或十二指肠位置发生的出血性病变，其在老年群体有较高的发生率，占25%～60%[1]，主要临床表现为黑便、呕血，其病因机制复杂，考虑与消化性溃疡、畸形、胃癌、食管癌、食管胃底静脉曲张、急性胃黏膜病变等有关[2]。以往研究发现，受消化吸收障碍及内分泌紊乱的影响，老年上消化道出血患者多伴随营养不良，一方面会对机体免疫功能产生损害，另一方面会导致创口愈合时间延长，增加急性脑血管意外事件等风险[3]。目前，关于上消化道出血患者营养状况是否会影响预后尚无定论，本研究选取2019 年1 月—2021 年1 月庆阳市第二人民医院老年上消化道出血患者80 例进行研究，探讨其营养状况及预后情况。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取80 例老年上消化道出血患者，患者入院时进行营养状况评估，采用欧洲营养风险筛查量表2002(Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002)，NR2002≥3 分作为高风险组（n=48），＜3 分作为低风险组（n=32）。高风险组中男 26 例、女 22 例；年龄62～86 岁，平均（72.59±5.32）岁；基础疾病：十二指肠溃疡 12 例，胃溃疡 9 例，肝硬化 14 例，胃癌 8 例，应激性溃疡3 例，其他2 例；体质指数（body mass index,BMI）：18～25 kg/m2，平均（21.52±2.14）kg/m2。低风险 组 中 男 19 例 、女 13 例 ；年 龄 61～87 岁 ，平 均（73.31±5.57）岁；基础疾病：十二指肠溃疡 9 例，胃溃疡 6 例，肝硬化 9 例，胃癌 4 例，应激性溃疡 2 例，其他 2 例，BMI：18～24 kg/m2，平均（21.27±2.23）kg/m2。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究前为患者及家属介绍目的与意义，在知情并了解的基础上征得患者同意，在知情同意书签字，医学伦理会查阅申请及相关项目表示认可，并予以支持。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①MRI、CT、胃镜诊断检查确诊为老年上消化道出血[4]，老年人年龄划分参照国际通用标准，发展中国家≥60 岁，为老年人；②患者交流无障碍，可配合研究；③资料齐全。排除标准：①伴随重要脏器严重损伤者；②合并精神类疾病者；③经内科治疗无效需手术者；④配合度差或未能坚持到研究结束者；⑤存在免疫系统疾病或凝血异常者。

1.3 方法

患者入院后给予积极的传统治疗：对于活动性出血患者，予以禁食治疗手段；对于血红蛋白＜70 g/L 的患者，予以补充血容量治疗手段；对于非食管静脉曲张破裂患者，予以静脉滴注奥美拉唑（国药准字H20030945）抑制胃酸分泌以及保护胃肠黏膜的治疗手段；对于食管胃底静脉曲张破裂患者，采用生长抑素（国药准字H20059188）及其他药物进行静脉滴注治疗。如果药物治疗未达到预期效果，根据患者实际情况实施胃镜下止血治疗手段。

1.3.1 营养风险评估 采用NRS2002 对患者进行营养风险评估，其主要包括营养状态、疾病严重程度及年龄3 个方面。按照0～3 分对前两项予以评估，0分表示无，3 分表示重度；年龄＞70 分总分增加1 分，总分≥3 分表示高风险，＜3 分表示低风险[5]。

1.3.2 营养干预方案 将50 mL 0.9%氯化钠（国药准字H37020765）与3 mg 生长抑素混合，采用微量泵以0.25 mg/h 的速率持续泵入。出血控制后24 h给予复方氨基酸注射液（国药准字H20063948）（成分谷氨酸、天冬门氨酸、丝氨酸、脯氨酸、甘氨酸、丙氨酸、酪氨酸、组氨酸、精氨酸、胱氨酸等）静脉滴注，250 mL/d。治疗期间监测患者电解质及酸碱度，根据结果补充钙、钾等。合理膳食，保障营养摄入全面。

1.4 观察指标

比较两组总有效率，随访预后情况，采用受试者特征曲线（receiver operating characteristic,ROC）评估NR2002 对患者再出血及院内死亡的预测价值。所有患者给予营养支持，对比干预前后营养指标改善情况。①疗效标准：患者治疗后出血得到控制、临床指标恢复正常为显效；治疗后出血有所缓解，指标改善为有效；治疗前后变化不大或加重为无效。显效率+有效率=总有效率[6]。②指导患者清晨保持空腹状态，接受外周静脉血采集，以5 mL 为宜，将离心仪处理速率设置为3 000 r/min，对采集样本进行处理，共处理10 min，对血清予以分离。患者营养学相关指标采用希森美康Sysmex XN-1000血液分析仪检测。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件处理数据，计量资料符合正态分布，以()表示，组间差异比较采用t检验；计数资料以频数和百分率（%）表示，组间差异比较采用χ2检验。预测价值采用ROC 曲线分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者总有效率比较

高风险组总有效率低于低风险组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者总有效率比较[n(%)]

2.2 两组患者预后比较

高风险组再出血率、病死率分别为25.00%、18.75%，均高于低风险组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者预后比较[n(%)]

2.3 NR2002 对上消化道出血患者预后预测价值分析

NR2002 预测上消化道出血患者再出血及院内死亡敏感性分别为0.779、0.769，特异性分别为0.938、0.872，见表3。

表3 NR2002 对上消化道出血患者预后预测价值分析

2.4 干预前后患者营养指标比较

干预后营养指标Alb、HGB、PLT 较干预前显著提升，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 干预前后患者营养指标比较()

表4 干预前后患者营养指标比较()

组别干预前(n=80)干预后(n=71)t 值P 值Alb（g/L）30.45±4.43 35.95±5.37 6.892＜0.001 HGB（g/L）84.73±8.54 109.56±12.04 14.738＜0.001 PLT（×109/L）175.59±12.36 243.94±18.78 26.690＜0.001

3 讨论

研究报道，上消化道出血患者多伴随消化性溃疡、胃黏膜损伤等相关病理变化，且随着疾病进展会影响胃肠道正常蠕动，导致细菌滋生，增加肠道黏膜屏障通透性，使得胃肠消化吸收功能受到影响，易发生营养不良[7-9]。与青年群体相比，老年患者多伴随多种基础性疾病，激素类药物的应用会对胃肠黏膜产生刺激，增加了胃黏膜溃疡、糜烂风险，甚至引起穿孔出血的风险。且随着年龄的增长，老年机体免疫力下降，降低了胃壁黏膜屏障功能，引起血管扩张，易发生出血。以往有学者在研究中提出，营养不良会损害消化道黏膜，降低机体对临床治疗的耐受性，使药物有效成分吸收受到影响，降低临床疗效[10]。上消化道出血患者多伴随消化系统合并症，会对各类营养素消化吸收产生影响，引起营养不良，考虑与基础疾病及生物屏障受损等有关。

本研究80 例患者经过NRS2002 营养评估，显示48 例为高风险，32 例为低风险，说明老年上消化道出血患者存在较高的营养不良风险。上消化道出血后，若伴随营养不良患者胃肠道黏膜自我保护能力会显著降低，容易增加出血量，使得出血时间延长，其直接影响患者疾病严重程度[11]。有学者强调针对上消化出血患者加强营养支持、改善营养状况是提升患者出血控制效果、增强预后的关键[12]。本研究对比了不同营养状况患者预后情况，发现高风险组总有效率较低风险组低，再出血发生率及院内病死率较低风险组高(P＜0.05)，提示营养状态会直接影响患者预后，增加病死率，体现了营养状况评估对患者预后的预测价值。作为筛查营养状态的重要工具，NRS2002 能实现对上消化道出血患者营养状况的动态评估，操作简单、可行性强，得到了医学界的一致认可[13]。本研究通过ROC 曲线分析可以发现，NR2002 预测上消化道出血患者再出血及院内死亡敏感性分别为0.779、0.769，特异性分别为0.938、0.872，提示应用NRS2002 评估患者预后具有较高的准确性。这是因为高营养风险患者多伴随多种基础性疾病，再加上长时间处于营养不良状态，胃黏膜出现不同程度萎缩，减慢胃排空，增加患者死亡风险[14]。基于这一机制，对上消化道出血患者给予营养支持能够提升患者耐受力，缩短住院时间，使得患者抗感染能力、免疫能力降低。本研究患者均接受营养支持，从研究结果可知患者干预后Alb、HGB、PLT 指标均提高，体现了营养支持对患者营养指标的改善作用。早期给予患者复方氨基酸注射液治疗，其主要包括18 种氨基酸及钠钾钙无机盐，能够生成酶类、激素、抗体、结构蛋白，在促进组织愈合、恢复正常生理功能方面有突出的效果。氨基酸输入人体后作为营养物质储存在身体的相应部位并随机体的需要进行代谢，一方面能够为患者提供机体所需的能量，保障胃肠血流供应，对局部组织具有一定的修复作用，有利于维持负氮平衡，增加胃黏膜再生能力，促进患者营养学指标改善。朱云红等[15]在研究中对94 例上消化道出血患者进行研究，对比了营养高风险组与低风险组临床结局的差异，结果显示高风险组再出血率、病死率分别为19.61%、13.73%，均高于低风险组（P＜0.05）；所有患者均行营养干预，结果显示干预后Alb、PA、HGB 分 别 为（34.16±5.12）g/L、（0.19±0.05）g/L、（107.53±17.31）g/L，高于干预前（P＜0.05），与本研究结果相近。但基于研究时间及现有条件的限制，收集样本量较少，有待进一步大规模研究，且观察指标相对单薄，应加强后续随访，挖掘其临床价值，更好地服务于临床。

综上所述，老年上消化道出血患者多伴随营养不良风险，会对患者预后产生影响，NRS2002 营养评估工具操作简单、可操作性强，通过评估可实现对患者预后的预测，便于早期采取措施给予营养干预，最大程度改善患者预后，应予以高度重视。