MIS-TLIF与PLIF治疗腰椎退行性疾病的临床效果比较

袁 林，苏文财，丁 波，李秀艳，顾成刚

腰椎退行性疾病是引起中老年人腰腿痛常见的原因，对于腰腿痛3个月或3个月以上且经过正规保守治疗无效的患者[1]，应考虑行手术治疗。腰椎后路椎间融合器融合术(PLIF)作为目前临床上治疗腰椎退行性疾病的常用术式，一直被应用脊柱外科领域。随着医疗技术及手术器械快速发展，腰椎椎间孔椎体间植骨融合术(MIS-TLIF)作为一种微创术式已被用于治疗腰椎退行性疾病。MIS-TLIF可以避免软组织剥离和牵拉损伤，减少术后慢性腰痛的发生[2-3]。本研究旨在探讨MIS-TLIF是否可以替代PLIF治疗退行性腰椎疾病，并为临床决策提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料： 对2017年1月至2020年1月在我院接受治疗的腰椎退行性疾病患者73例临床资料进行回顾性分析，接受MIS-TLIF治疗的46例患者被纳入MIS-TLIF组，其中男性17例，女性29例，年龄在36～71岁，平均(52.24±12.14)岁；其中腰椎滑脱8例，腰椎管狭窄症21例，腰椎间盘突出症(LDH)17例。PLIF组为进行PLIF治疗的27例患者，其中男性10例，女性17例，年龄在38～75岁，平均(51.13±11.07)岁；其中腰椎管狭窄症9例，腰椎滑脱4例，腰椎间盘突出症14例。2组患者在性别、年龄、退行性变类型等方面进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)，2组一般资料具有可比性。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准：①临床诊断为腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症、退行性腰椎滑脱症；②持续出现症状，包括腰痛和(或)下肢疼痛、麻木，经过3～6个月的常规保守治疗后，症状没有缓解甚至恶化；③有完整的术后随访数据。

1.2.2 排除标准：①患有其他恶性肿瘤疾病；②患有精神疾病；③由于各种原因无法手术治疗；④出血、凝血功能障碍、肝肾功能异常；⑤骨质疏松性骨折或患有先天性脊柱畸形。

1.3 手术方法

1.3.1 MIS-TLIF组手术： 患者采用全身麻醉，俯卧位保持腹部悬空状态。C型臂X线机进行透视，经皮将椎弓根螺钉插入健侧椎弓根，连接纵向钛棒，手术切口为连接患侧椎弓根表面投影点的线，长3～4 cm。建立适宜软组织通道用于放置Quadrant通道系统，将自由臂和冷光源进行固定，充分暴露上下关节面，将椎弓根螺钉放置。将病变累及段的下关节突和上关节突内侧缘和神经根管内侧壁清除，依据病变累及程度，下位椎体椎板上缘可进行部分清除，进而降低椎管及神经根管压力，充分缓解侧神经根紧张状态。手术中的止血方式为可双极电凝及吸收性明胶海绵止血。对于椎间盘摘除的患者，可将自体骨块咬成小颗粒，植入椎间隙进行填充。依据手术情况考虑是否置入椎间融合器(Cage) 。将纵行钛棒进行连接后，负压引流管进行引流。

1.3.2 PLIF组：患者采用全身麻醉，俯卧位维持腹部悬空。以病变椎体邻近的正常椎体椎间盘水平为中心，后正中纵向为手术切口，保证病变节段棘突，上、下关节突关节及下位椎体的椎板充分暴露，将椎弓根螺钉进行放置固定并连接纵行钛棒，达到降低椎管及神经根管压力的目标。手术采取的止血方式为双极电凝及吸收性明胶海绵。椎间盘摘除的患者，可将自体骨块咬成小颗粒，植入椎间隙进行填充。依据手术情况考虑是否置入椎间融合器 (Cage) 。将纵行钛棒进行连接后，负压引流管进行引流。

1.4 术后处理:2组患者术后治疗方法相同,在术后48 h内使用抗生素预防感染；术后48～72 h拔除术区引流，复查腰椎正侧位X线片；3 d后在佩戴腰围的情况下适量下床活动；术后3个月适量锻炼腰背肌功能，增加脊柱稳定。在手术后的第1、3、6、12个月进行复查，定期随访。

1.5 观察指标:包括手术时间、术中出血量、切口大小、住院时间、术后引流量、下地时间，以疼痛视觉模拟评分(VAS)[4]评估术后1、3、6个月的疼痛指数，评分越高表示患者疼痛程度越高。以日本骨科协会评估治疗(JOA)[4]为标准，评估患者功能恢复。

2 结果

2.1 2组患者手术时间、切口大小、术中出血量、术后引流量、住院时间、下地时间比较:2组患者均成功完成了手术，随访24～36个月，平均(27.5±2.6)个月。相比于PLIF组，MIS-TLIF组手术时间与切口长度明显缩短，术中出血量和术后引流量明显降低，住院时间和下地时间明显缩短(P<0.05)，见表1。

表1 2组患者手术时间、切口大小、术中出血量、术后引流量、住院时间、下地时间比较

2.2 2组患者术后1、3、6个月VAS评分比较： MIS-TLIF组术后1、3、6个月的 VAS评分均低于PLIF组(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者术后1、3、6个月VAS评分比较(分，

2.3 2组患者术后末次随访JOA评分比较：2组患者末次随访，MIS-TLIF组JOA评分较PLIF组显著升高(P<0.05)，见表3。

表3 2组患者术后末次随访JOA评分比较 (分，

2.4 并发症发生情况：2组术后均无硬脑膜破裂、神经根损伤、融合器移位或塌陷等并发症。PLIF组1名患者出现浅表切口感染，使用抗生素和定期更换伤口敷料后愈合。

3 讨论

随着医疗技术和医疗设备的快速发展，越来越多的开放手术可以通过微创进行，患者对其接受程度高，也得到了医师的青睐。2021年，Sun等人和Wang等人将经皮技术与通道技术相结合，形成了椎体旁入路微创术式，相比于传统术式，有效避免了患者椎旁肌牵引和剥离，取得了良好的临床效果[5-6]。与PLIF相比，MIS-TLIF展现出减压明显、出血量少、术后恢复良好、减轻患者术后腰痛、术后并发症少等优点[7]。而PLIF需要去除棘上韧带、棘间韧带、棘突和双侧椎板，保留小关节，去除黄韧带，去除硬膜外脂肪，扩张神经根管，用神经拉钩将硬脑膜拉向一侧，用锋利的刀片切断纤维环、摘除髓核，用刮匙清理上下终板，将合适的融合器放置在椎体间隙内。PLIF技术一直被用于退行性腰椎疾病的临床治疗，脊柱外科医生能够熟练操作，但其缺点是手术过程中需要将神经根和硬膜囊拉过中线，增加了神经根和硬膜囊损伤的风险[8-9]。

MIS-TLIF技术不仅能够达到与传统PLIF技术相同的效果，而且还具有许多优点，如创伤小，术中、术后出血少，并发症少，继发损伤少，以及加快康复治疗的速度[10]。MIS-TLIF的特点是通过后入路完全切除单侧小关节。在MIS-TLIF手术中，通过经椎间孔入路进入相应椎间隙，保留棘上韧带、棘间韧带、后纵韧带，并发挥脊柱韧带张力带的作用。在手术中仅切除1个小关节，保留椎板和另1个小关节，对脊柱的完整性损伤较小，对脊柱稳定性的影响远小于PLIF。手术中避免了神经根和硬膜囊的牵拉，减少了神经根和硬膜囊损伤风险。MIS-TLIF技术广泛适用于腰椎退行性疾病，如椎间盘源性腰痛、复发性椎间盘突出症、退行性腰椎管狭窄、腰椎滑脱、退行性脊柱侧弯及单侧椎间盘突出症的治疗，但不适用于有严重硬脑膜周围纤维化患者和后路广泛椎板切除减压史且患有严重骨质疏松症患者[11-12]。 MIS-TLIF解决了PLIF的缺点，采用微创小切口可扩张通道，手术创伤小，出血少，术后恢复快。对于单节段腰椎管狭窄症患者，其手术切口长度≤4 cm，术中出血100～300 mL，术后出血20～250 mL，手术时间70～120 min。且MIS-TLIF在进行椎间融合时具有神经干扰少、椎间融合方便、硬膜外瘢痕形成少和易于翻修等优点[13-14]。与开放手术相比，MIS-TLIF创伤小，恢复快，临床效果更加明显。

在本研究中，MIS-TLIF与PILF相比优势显著，但MIS-TLIF也有一些局限性。对于严重椎管狭窄和三度腰椎滑脱患者的手术治疗，需要的医师手术技术较高，患者的手术风险也较高。MIS-TLIF需要在X射线透视的基础之上进行手术定位和内固定，相比于传统开放手术，手术需要的透视次数明显增加；MIS-TLIF手术难度较高，对术者手术经验和技术水平要求较高，特别是对于狭小空间内操作能力以及局部解剖能力。MIS-TLIF作为一种微创腰椎融合技术，需要清楚地了解该技术的局限性和潜在风险。MIS-TLIF的一个潜在缺点是缺乏可视化，这可能导致术中潜在的神经损伤风险,只有标准化的治疗方案才能达到良好的治疗效果，实现微创手术的价值[15]。本研究的结果显示，在术中出血量、术后引流量、术后下地时间和术后住院时间等方面MIS-TLIF组明显低于PLIF组(P<0.05)，且MIS-TLIF比PLIF能更好地止血，对小血管的止血更准确。我们认为MIS-TLIF的短期和长期手术效果好，值得临床推广。