探讨高频超声测量盂肱关节下囊厚度与肩关节外展角度的关系

王 洋，孙广宏，王 慧，张晓慧，李 炜，张 亚，宋 铖，李 佳

高频超声具有灵活动态等特点，目前已被广泛应用到肌肉骨骼关节等的检查，在关节检查中有一定优势。肩关节是人体最为复杂且运动较为精细的关节，参与运动的肌肉、肌腱较多，除外伤外，多会发生慢性肩痛，冻结肩在引起肩关节疼痛的疾病中占有很大比重。冻结肩又称粘连性关节囊炎，特点是肩关节进行性活动范围受限，常夜间疼痛。病变累积于盂肱关节囊、肩峰下或三角肌下、肱二头肌长头肌腱滑囊等处[1]。早期病变为滑囊充血、水肿，滑膜绒毛增生肥大并伴有渗出，后期滑囊腔粘连闭锁、纤维素样物质沉积样变[2]。随着时间的推移，内旋肌间隙、前关节囊及盂肱关节下囊纤维化似乎是其主要病理过程[3]。盂肱关节下囊又叫腋窝囊，呈囊袋状结构。有学者研究通过高频超声测量盂肱关节下囊厚度(ICT)诊断冻结肩，但很多冻结肩患者肩关节外展角度有限，具体以肩关节外展角度多少度测量为合适，目前还缺乏相关的研究。本研究旨在探讨健康成人ICT均值以及ICT与肩关节外展角度的关系，找到合适的肩关节外展角度测量ICT，为诊断冻结肩做准备。

1 资料与方法：

1.1 一般资料：本研究招募了20位健康成人志愿者(男性10位，女性10位)，且已告知志愿者检查目的和不会对健康身体造成任何伤害。志愿者平均年龄38.2岁，平均体重指数(22.2±2.1)kg/m2。排除标准：①既往肩部疼痛(肩部创伤、有症状的肩袖病变、炎性关节病或肩关节活动范围受限)；②既往肩部或颈椎手术史；③肩关节不稳；④不愿意参加者。

1.2 研究方法：采用西门子S1000高频超声诊断仪，探头频率8～14 MHz。受检者仰卧位，肘关节弯曲90度，前臂保持中立，探头沿肱骨干长轴放置在腋前皱襞和喙肱肌之间，显示肱骨干骨质及盂肱关节下囊时冻结图像，使用超声仪器标尺测量肱骨头下骨皮质到盂肱关节下囊外缘的距离，垂直于肱骨头与外科颈之间的假想中线。由两位高年资主治医师分别测量每位受检者左右肩关节外展(肩关节外展角度不等于真正的盂肱关节外展角度，而是整体肩关节的角度)60°和90°时ICT，每次测量间隔1 h，用于忽略操作者之前自己的测量结果和被检者肩关节移出的固定位置，测量三次，记录数据，取三次测量结果平均值。

1.3 统计学方法：应用SPSS 16.0统计软件，采用配对t检验对比分析左右两侧ICT及肩关节外展不同角度时盂肱关节下囊平均厚度；采用独立样本t检验对比分析男性和女性ICT；用Pearson相关性分析ICT与身高的关系。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组健康成人男性肩关节外展60°时ICT均值(2.82±0.12)mm，外展90°时ICT均值(2.17±0.16)mm；女性肩关节外展60°时ICT均值(2.68±0.16)mm，外展90°时ICT均值(2.04±0.16)mm。同一人肩关节左右两侧ICT差异无统计学意义(P>0.05)，表明检查者手法与测量数据具有可靠性；不同肩关节外展角度时ICT差异具有统计学意义(P<0.05)，肩关节外展60°时ICT较90°时厚，表明肩关节外展角度越大，盂肱关节下囊越薄，见表1。男性和女性ICT差异具有统计学意义(P<0.05)，男性ICT比女性厚，见表2。ICT与身高呈正相关(r=0.26，P<0.05)。

表1 两种肩关节外展角度盂肱节下囊厚度

表2 男性和女性盂肱关节下囊厚度

3 讨论

冻结肩患者发病率为2%～5%，女性多于男性[4]，分为原发性和继发性。原发性病因至今仍不明确，可能与自身免疫、生化、激素水平失调有关；继发性病因常与外伤或手术后，肩关节疼痛、制动有关。临床表现为夜间疼痛和肩关节活动受限，常以外展或外旋受限为主[5]。目前诊断冻结肩的金标准是肩关节镜，但其具有创伤性，不作为常规诊断工具。临床表现和X线平片对冻结肩可能会诊疗不当或延误诊断。MRI和高频超声在冻结肩诊断中具有互补作用。在成像技术中，MRI被认为是诊断冻结肩的金标准，许多研究也证明冻结肩在MRI下具有特征性的影像表现[6]，虽然MRI具有较高的分辨率，对软组织具有较高对比度且能够多平面测序，但其费用高昂，增加了患者经济负担。与MRI相比，高频超声同样具有较高分辨率，具有动态可视化、低成本、方便快捷等特点。其在诊断肩袖损伤、钙化性肌腱炎等方面已然得到认可[7-8]，但在冻结肩诊断中的潜力还有待开发。成雪晴[9]等通过测量冻结肩患者ICT发现，ICT较正常人群明显增厚，推断高频超声测量ICT诊断冻结肩是有效的，且具有特异性的声像图表现。也有学者认为ICT测量可能会受检查者水平、受检者及肩关节位置影响。所以测量ICT诊断冻结肩，还是有一些不确定性的，高频超声诊断冻结肩还具有一定的挑战性，需要更多的相关性研究来验证和规范高频超声对ICT的测量。也是基于以上考虑，促使了我们进行这项研究的开展。其临床价值在于它可以评价健康成人不同肩关节外展角度时ICT的差异，同时测量健康成人关节囊厚度得出健康成人ICT的均值。

解剖学上，盂肱韧带由三部分组成，包括前束、腋囊、后束，起自盂唇下方2/3，把肱骨头包裹固定在关节盂内[10]。冻结肩患者常造成盂肱韧带增厚粘连，关节僵硬活动受限。在临床中复发性肩关节前脱位可能会拉伸盂肱关节下囊，所以我们假设盂肱关节下囊受肩关节外展角度影响，选择两个特定角度60°和90°。选择60°是因为需要把探头放置在腋下，最少需要肩关节外展一定角度(50度以上)。对比角度选择90°是为了后续研究冻结肩患者测量数据的有效性，因为大多数重症冻结肩患者肩关节外展角度受限，很难超过90°。在本研究中我们评估了正常人群在同一外展角度时左右两侧ICT无显著差异，表明检查者手法与测量数据都具有可靠性；发现了不同外展角度时ICT存在显著差异，肩关节外展60°时ICT较90°时厚，盂肱关节下囊厚度受肩关节外展角度影响，这也许与肩关节外展角度越大盂肱关节下囊拉伸越多有关。我们还发现ICT与身高呈正相关，这可能与肩关节大有关。两性间的ICT存在差异，可能与性别差异有关。不过这些数据仅限于健康人群，对于冻结肩患者来说，还可能受其自身病理状态影响。

本项研究也存在不足之处。第一，受限于把探头放于腋下需要肩关节外展一定角度，所以高频超声不能测量肩关节中立位置盂肱关节下囊的厚度，这与MRI测量盂肱关节下囊还是有区别的。第二，对肩关节外展角度不能准确把握，这可能会影响测量结果，我们需要做到统一培训。第三，我们仅仅是在健康人群中做的研究，真正用于冻结肩患者还存在很多不确定因素，所以还需要我们进行更进一步的研究。