认知行为治疗强迫性障碍伴焦虑患者的效果

蔡 晖，鹿永坤，王 瑞

强迫性障碍(OCD)是一种以反复出现的强迫观念、强迫冲动或强迫行为等为主要临床表现的精神疾病[1]。以持续的强迫思维和反复的强迫行为伴有明显的焦虑情绪为主要临床表现，强迫性障碍终生患病率为0.8%～3.0%,精神科门诊患者患病率约10%,平均发病年龄20岁，男性(19岁)稍早于女性(22岁)。约2/3的患者症状起病于25岁前，不到15%的患者起病于35岁后。女性患病率稍高于男性(1∶1.2)[1]。认知行为疗法(CBT)是一种以认知行为训练和认知行为技术来改善患者焦虑、抑郁和不良认知的心理干预方法，包括情绪、接纳与承诺、价值观、生活目标和认知记录等[2-3]，可有效改善不良心理社会因素和躯体症状[4-5]。CBT在科学文献中是有最多循证依据的心理治疗技术，已经证明了CBT对OCD的可行性[6]，同时对焦虑障碍、强迫性障碍、双相情感障碍、失眠等都有积极影响[7]。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取我院2020年3月至2021年3月住院的30例强迫性障碍患者，男性17名，女性13名，平均年龄(27.4±8.1)岁，符合《精神疾病诊断与统计手册(DSM-5)》(第五版)中对强迫性障碍及相关障碍的诊断标准。采用随机数字表法，将患者分为干预组15例，男性8例，女性7例；对照组15例，男性9例，女性6例。纳入标准：①年龄16～45岁；②具有初中及以上文化程度；③愿意接受认知行为治疗并坚持8周；④符合DSM-5对强迫性障碍的诊断；⑤耶鲁布朗量表评分≥16分。排除标准：①脑器质性疾病或严重的躯体疾病；②伴有精神病性症状或既往有精神障碍史；③物质依赖。本干预经过我院伦理委员会审批，并取得患者及家属的知情同意。

1.2 方法:《中国强迫性障碍防治指南》中将以暴露于反应预防为主要组成部分的认知行为疗法作为治疗OCD的一线心理治疗方法[8]。CBT建立在一个完整的八周减压课程设置的基础上，是一种更广泛的身心经验，包括想法、情绪、身体感觉。

1.2.1 采用问卷调查：对入组患者进行一般人口学资料干预，见表1。

1.2.2 入组程序认知：行为治疗的实施评定是由我院具有5年以上临床经验的医师和主管护师组成，统一培训后为患者进行评定，干预组15人分为2组，由同一医师和护师进行认知行为干预，每周1次，每次2 h。

1.2.3 评估工具为耶鲁布朗(Y-BOCS)量表，共10个项目，其中1～5项为强迫思维，6～10为强迫行为，每项0分为“无强迫”，4分为“极重”，满分40分，6～15分为轻度，16～25分为中度，25分以上为重度。该量表信度和效度都经过验证，在国内外的干预和实践中被普遍使用[9]。五因素量表(FFMQ)[10]共39个条目，包括观察、描述、觉知行动、不判断、不反应5个分量表，采用1(一点也不符合)至5(完全符合)，分值越高，说明效果越明显。焦虑自评量表(SAS)[11]共20个条目，采用1～4分记分，分值越高，焦虑倾向越明显。其中50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑。

1.2.4 2组患者通过基线评估后，进入8周的干预期。第1周进行认知行为治疗和强迫性障碍知识的解读。第2、3周进行认知行为方法的学习，包括躯体扫描、症状暴露、呼吸等。第4～6周，前1 h进行训练，后1 h围绕1个主题展开，结束时布置家庭作业，让患者将行为练习带到生活中。第7～8周，前1 h对布置的家庭作业进行回顾，后1 h谈体会。

1.3 统计学方法：采用SPSS 16.0统计软件，计量资料采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者一般人口学资料比较：在年龄、受教育程度方面差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者一般人口学资料比较

2.2 干预组患者在干预前、干预期Y-BOCS、FFMQ各项目分值比较:与干预4周时比较，Y-BOCS量表在强迫思维、强迫行为分值方面有明显改善，至第8周时分量表和总分值明显降低(P<0.05)，见表2。FFMQ在观察、描述、感知行动、不判断、不反应方面第4周时改善明显(P<0.05)，第4周到第8周趋于平稳(P>0.05)，见表2。

表2 干预组患者在干预前、干预期Y-BOCS、FFMQ各项目分值比较

2.3 干预组脱落患者与未脱落患者一般人口学资料比较：干预组在第2周时1位患者退出组，在第3周时2位患者退出组，脱落率为20%，脱落患者平均年龄为(26.2±8.1)岁，受教育年限(12.8±2.6)年，与未脱落患者比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。其他12位患者坚持完成8周CBT治疗。

表3 干预组脱落患者与未脱落患者在一般人口学资料比较

2.4 2组患者在干预前、干预期Y-BOCA、FFMQ、SAS总分评分比较:量表比较无统计学意义(P>0.05)，干预4周时，干预组Y-BOCA量表分值明显降低，说明患者在接受4周的认知行为治疗后，对强迫思维、强迫行为已经有了足够的认识，并能试着去克服，而对照组分值降低不明显；治疗8周时2组分值都有所降低，说明通过CBT和药物治疗对患者都有效。干预组FFMQ量表在干预第4周、8周时分值增加明显，说明患者在8周的CBT的干预下，观察、描述、感知、不判断、不反应五因子分值逐渐增高，SAS量表干预第4周，干预8周与基线比较分值明显将低(P<0.05)，说明CBT治疗可以明显改善OCD患者的焦虑情绪，见表4。

3 讨论

强迫性障碍的认知行为理论认为，引发和维持强迫性障碍的主要因素为功能失调性信念、中和行为和应对策略，包括夸大危险发生的可能性、后果的严重性及责任感、不能忍受不确定性及完美主义、控制欲强、思想与行动融合[12]。认知行为治疗一直被广泛运用于临床治疗与康复中，对强迫性障碍的治疗有着许多实证，大部分的干预报告显示，在完成认知行为治疗后，参与者相关的生理和心理症状都可以获得不同程度的改善[13]。Potter K 等[14]在 2017 年的一项质性干预中的结果表明，接受认知行为干预的强迫性障碍患者认为认知行为治疗是一种有效而健康的方式，表明认知行为治疗提升了患者的专注力、觉察力、接纳能力，对于改善强迫性障碍有效。结果显示干预4周Y-BOCS量表总分值显著降低，患者在强迫思维、强迫行为方面改善非常明显，说明干预的即时效果突显。同时在干预过程中我们发现，患者会自发去缓解强迫性障碍和焦虑情绪。总之，认知行为治疗帮助强迫性障碍患者改变了认知模型，缓解了焦虑情绪。患者能够觉察自己的当下体验，包括不愉悦和不想要的强迫思维。

目前大多数以认知疗法为核心的心理治疗都以认知行为治疗为基础，帮助来访者探索和分析造成目前心理问题的固有信念和行为模式，鼓励和协助来访者通过实际行动来改善自身状况，以保证来访者在离开咨询后能够最大限度地独立应对生活中和心理上的各种挑战情境，最大程度地避免心理问题的复发。