乡村振兴重点帮扶县居民脱贫前后健康素养水平变化及难点分析*

(昆明医科大学公共卫生学院，云南 昆明 650500)

健康素养泛指一种社会技能，反映了个体获取健康信息与服务并用以促进自身健康的意愿与能力[1]。健康素养与个体健康水平高度相关，是促进医疗卫生事业发展的重要基础[2]，同时提高居民健康素养水平也是以较低成本构筑抵御疾病风险前沿屏障的有效举措[3]。为助力精准脱贫，2018年国务院印发了《贫困地区健康促进三年攻坚行动方案》，以健康教育为核心，着重提升贫困地区居民健康素养水平。2020年随着绝对贫困整体消除，脱贫攻坚战役正逐步过渡为乡村振兴战略。西部农村地区不仅是乡村振兴的主战场，也是提升健康素养水平的难点区域[4]。在此背景下，本研究通过调查西部地区云、贵、川三省五个国家乡村振兴重点帮扶县脱贫前后(2019年和2021年)居民健康素养具备状况，探究重点帮扶县健康素养提升工作中的难点与薄弱环节，为进一步提升重点帮扶县健康教育效果提供依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象

调查对象为2019年10-12月、2021年3-6月云南省、贵州省、四川省五个乡村振兴重点帮扶县辖区内15～69周岁的常住人口，排除因严重聋哑、认知障碍等无法完成调查的对象。常住人口指调查日前一年内在当地居住时间累计超过6个月的人口。

1.2 方法

1.2.1 样本量计算

1.2.2 抽样方法

采用两次横断面研究设计，2019年与2021年均采用多阶段分层随机抽样法，每个县依据经济发展水平高低各抽取2个乡镇，每个乡镇依据距离远近抽取2个行政村，将样本村内的家庭户划分为建档立卡户与非建档立卡户两个类别，分别从每个类别中抽取35户家庭，最后阶段从每个样本家庭户中各抽取1名15～69周岁的家庭成员进行调查。

1.2.3 调查方法

采用中国健康教育中心制定的《全国居民健康素养监测调查问卷(2019年版)》，问卷内容包括家庭人口特征与健康素养样题。其中健康素养样题分为基本知识和理念、健康生活方式与行为、健康技能三个方面以及科学健康观、传染病防治、慢性病防治、安全与急救、基本医疗、健康信息六类健康问题[5]。题型包括判断题、单选题和多选题。单选题和判断题回答正确计1分，多选题完全正确计2分，多选、漏选或错选不计分。某方面或某类健康问题中，实际得分达到总分值的80%则判定具备该类别的健康素养。现场调查采取入户调查，原则上由调查对象自行填写问卷，若调查对象无法独立完成问卷，则由调查员通过面对面询问填写问卷。

1.2.4 质量控制

调查开展前组织统一培训，调查员熟练掌握调查内容与技巧且考核合格后方可入户调查。调查过程中，调查对象完成调查后调查员当场检查问卷的完整性与逻辑性，确认无误后交由质控员复核检查并签字。调查结束后，采用双人双机录入数据，并对问卷的逻辑进行校验，剔除不合格问卷。

1.2.5 统计分析

使用Epi Data 3.1软件录入问卷数据，Stata 15.1软件进行统计分析。分类资料组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，等级资料组间比较采用趋势χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 基本情况

2019年共调查居民746人，其中建档立卡贫困人口占53.62%；文化程度以小学及以下者居多，占65.42%；职业以农民为主，占72.92%；男女性别比为0.943:1；平均年龄为(41.97±13.29)岁。2021年共调查居民796人，其中建档立卡贫困人口占53.77%；小学及以下文化程度者488人，占61.31%；农民609人，占76.51%；男女性别比为0.937:1；平均年龄为(41.15±12.72)岁。结果显示，脱贫前后两次调查的居民基本人口学特征一致，两个样本所代表的总体为同一人群(见表1)。

2.2 脱贫前后调查对象健康素养具备状况及对比

表1 2019与2021年调查对象人口学特点(n/%)

2019年，五个国家乡村振兴帮扶县居民总体健康素养具备率为3.22%；三个方面健康素养水平由高至低依次为基本知识和理念(10.99%)、健康生活方式与行为(7.10%)、健康技能(3.08%)；六类健康问题中，居民安全与急救素养具备率最高，为21.18%，健康信息素养具备率最低，为3.75%。2021年，五个县(市)居民总体健康素养具备率为13.82%；三个方面健康素养水平由高至低依次为健康生活方式与行为(27.01%)、基本知识和理念(26.26%)和健康技能(7.16%)；六类健康问题中，居民安全与急救素养具备率最高，为54.77%，健康信息素养具备率最低，为4.65%。2021年与2019年相比，居民总体健康素养水平提高了10.6个百分点；三个方面素养具备率均有提升，其中健康生活方式与行为的提升值最大，为19.9百分点。六类健康问题中，除健康信息外其余类别素养水平均显著提高，安全与急救方面的素养水平提升了33.6个百分点，而传染病防治的素养水平仅提升了5.0个百分点；以上差异均具统计学意义(P<0.05，见表2)。

表2 2019和2021年调查对象三个方面、六类问题及总体健康素养具备情况(%)

2.3 脱贫前后居民健康素养薄弱知识点

比较脱贫前后各监测题目的答错率，“对骨质疏松的理解”“依据体质指数判断体质类型”“BMI值计算”“乙肝传播途径”“流感预防”等知识点两年答错率均较高，2019年分别为95.17%、94.91%、94.24%、75.87%、69.44%；2021分别为93.09%、94.35%、93.59%、71.98%、67.59%，且两年间答错率未有显著降低(P>0.05)。部分题目，例如“‘OTC’标识理解”“肝功能理解”等的答错率虽分别由2019年的95.58%、95.31%下降到了2021年的89.57%、89.95%，答错率显著降低(P<0.05)，但脱贫后的答错率仍处于较高水平(见表3)。

表3 2019和2021年健康素养监测题目答错率最高及答错率未下降的题目(%)

2.4 脱贫前后不同人口特征居民健康素养具备状况及对比

脱贫前后五个乡村振兴帮扶县不同人群的总体健康素养水平变化特点如下：与脱贫前相比，男性和女性的健康素养水平均有提升(P<0.05)。而脱贫后，男性健康素养水平略高于女性，但差异无统计学意义(P>0.05)；建档立卡贫困人口和非贫困人口的素养水平均有提升，但贫困人口仍偏低，2021年仅为10.05%；不同年龄组中，25～34岁居民素养水平最高，脱贫前后分别为9.46%、24.10%，45～54岁、55～69岁居民素养水平最低，脱贫前后分别为0.47%、0.76%和5.58%、8.13%；随文化程度的增高，健康素养水平呈上升趋势(P趋势<0.05)，文化程度为小学及以下者的健康素养水平仅从2019年的0.61%提升到了2021年的2.87%，提升幅度明显低于其他文化程度者(P>0.05)；不同职业人群中，事业单位人员素养水平最高，脱贫前后分别为23.08%、57.14%，而农民最低，脱贫前后分别为1.84%和8.70%，差异具有显著性(P<0.05，见表4)。

表4 2019和2021年调查对象不同人口特征健康素养具备情况(%)

2.5 脱贫后不同人口特征居民三个方面及六类健康问题的素养水平

脱贫后，从三个方面的健康素养水平分析可见，各类人群的基本技能素养水平均偏低，尤其是建档立卡贫困人口、45岁及以上、小学及以下学历者和农民，其基本技能的素养水平低于5%。六类健康问题中，除传染病防治外，非贫困人口其余五类健康问题的素养水平均优于贫困人口，差异具有显著性(P<0.05)；在不同年龄、文化程度和职业人群中，45岁及以上、小学及以下学历者和农民的各类健康问题的素养水平均偏低，尤其是传染病防治和健康信息方面的素养水平均低于7%，与其他人群相比，差距凸显(见表5)。

表5 2021年调查对象不同人口特征三个方面及六类健康问题素养具备情况(%)

3 讨论

3.1 脱贫后乡村振兴重点帮扶县居民总体健康素养水平有待进一步提高

调查结果显示，2021年五个国家乡村振兴重点帮扶县居民的总体健康素养水平为13.82%，较2019年上升了10.6个百分点，但距《“健康中国2030”规划纲要》中设定的2020年目标值(20%)仍有较大差距[6]，与2020年全国平均水平(23.15%)及西部地区总体水平(16.72%)相比差距也较明显[7]。由此可见，脱贫攻坚时期，国家针对贫困地区采取的健康促进专项行动成效明显。然而，居民健康素养的提升是一个日积月累的过程，需采取多种宣传教育方式，联合教育、卫生健康、生态环境等多部门的力量共同促进。当前脱贫人口健康素养水平仍有待大幅提升，地区间差距也仍待进一步缩小。

3.2 乡村振兴重点帮扶县居民不同健康知识点提升效果不均衡

从分析结果可见，乡村振兴重点帮扶县居民健康素养呈现出知识高于技能的特点。2021年居民健康技能素养水平(7.16%)较脱贫前仅上升了4.08个百分点，仍明显低于2020年的全国水平(23.12%)[7]。健康技能的提升不仅仅是简单知识的传播，而是需要促使人们重构认知图式，通过“迁移”等方式在原有认知的基础上主动接受新的事物和行为方式[8]。由此提示，健康教育工作应在了解目标受众需求与意愿的基础上采取针对性干预，以推动健康行为的养成和技能的提升。在六类健康问题中，安全与急救、科学健康观素养水平两年均最高，与国内其他研究结果一致[9-10]；传染病防治与健康信息的素养水平两年均最低，其中健康信息素养具备率脱贫前后未有提升。肺结核、乙肝等传染病往往是欠发达地区最易罹患的重点疾病[11]，同时诸如新冠肺炎等新发传染病的突发性和广泛流行性又可是引发资源匮乏地区陷入“贫困陷阱”的“灰犀牛”[12]。因此传染病防治知识在欠发达地区和低收入人口中的传播具有重要的“反贫”意义。健康信息知识点中，涉及“BMI值计算”“依据体质指数判断体质类型”等抽象性、专业性问题，居民的关注度、理解力较低，进而影响相关知识的掌握。本研究提示，健康技能、传染病防治和健康信息素养不仅是当前脱贫地区居民健康素养水平提升的难点和瓶颈，也是巩固现有健康扶贫成效的当务之急，原有的健康教育方式和信息的选取是否是造成这些知识点提升效果滞后的关键变量值得进一步探索和研究。

3.3 不同人群健康素养水平差异性原因分析

各人口特征分组中，建档立卡贫困人口、45岁及以上、小学及以下学历、农民的总体健康素养水平和多个维度的健康素养水平在脱贫前后均最低。高年龄人群学习、记忆能力逐步退化，信息获取能力较差[13]，自身健康知识储备亦较为滞后，且其健康素养水平受固有的行为方式、遵医行为、日常疾病管理等因素的共同影响[14-15]，提升难度较大。贫困人口和农民的健康素养具备情况和提升幅度也弱于其他人群，这可能与其信息来源渠道有限或庞杂[16]、对新知识的理解能力弱有关[17]，加之现有的某些知识条目与农村生活场景关联性不强，进一步使得人们难以从原有认知体系中辨识和理解新知识。知识的建构往往是已有经验和现实情景互动后的结果[18]，健康知识的传播也需要根据生活场景进行适度调整，促进人们从知到行，从行到知的往复持续强化。此外，健康素养可能与家庭对健康的投资水平相关，当家庭可用于投资健康的经济资源增加时，家庭成员的健康素养水平也会随之提升[19]。文化程度是制约居民健康素养水平难以提升的重要变量，也是叠加影响低收入、高年龄段，以及农村人口健康素养水平较难提升的关键因素。然而，对于这些文化程度原本就偏低的人群来说，短期内提升他们的文化素质并不现实。因此，亟需从教育方式突破，针对不同人群宜采取普遍适用与分类指导相结合、解决知识薄弱点与长效教育机制建设相结合的方式，尽力弥补文化程度偏低人群的健康知识“鸿沟”。

3.4 研究局限性

本研究采用干预前后比较的研究设计，测量乡村振兴重点帮扶县居民脱贫前后健康素养具备率的变化情况。这种研究设计存在结果差异难以确认是由干预引起还是随着时间的推移某些因素变化引起的局限。因此，本研究对两次调查对象的人口学特征进行比较，特别是对文化程度、职业等那些可能影响健康素养的因素进行脱贫前后的比较。此外，两次调查的间隔时间限制在1年，确保那些测量不到的可能影响健康素养的因素变化不大或不发生改变。研究结果显示，在调查对象基本人口学特征不变的情况下，全面脱贫后居民健康素养水平显著提升。但如须进一步评估脱贫攻坚中的健康促进干预措施对居民健康素养的提升成效，未来还需要开展更多的实证研究。