基于TISM模型与MICMAC分析的医养结合服务供给影响因素研究*

王景荣，崔伟芳，王灿友

(长安大学人文学院，陕西 西安 710064)

1 引言

随着我国社会经济的发展和医疗技术水平的提高，人口老龄化速度逐渐加快，老年群体日益庞大。第七次全国人口普查数据显示，我国60周岁及以上人口为26402万，占总人口的18.7%，其中，65周岁及以上人口为19064万，占总人口的13.50%。我国老龄化程度不断加深，家庭结构小型化、空巢化使得失能半失能老年人的照护服务、疾病诊治、康复护理等需求日益增长，《中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》提出“构建居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系”发展目标。

目前，学术界对于医养结合问题的研究主要聚焦于以下几个方面：一是针对医养结合概念及内涵的研究，如董红亚以“医”(健康管理、长期照护、医疗护理)与“养”(失能半失能老人的长期照护服务)解释医养结合概念[1]；朱凤梅等以距离基础上的医疗机构与养老机构相结合，为老年人提供更为便捷的医疗与照护服务来解释医养结合内涵[2]。二是针对医养结合养老模式的研究，封铁英等人以全国典型案例分析对象，得出养老模式的两种实践逻辑：主体互动与生产过程逻辑，且主体互动在医养结合服务中扮演重要角色[3]；郑函等认为，我国医养结合养老主要存在三种模式：整合照料模式、联合运营模式、支撑辐射模式[4]。三是针对医养结合实践模式的研究，武玉等人根据常住人口数量将城市大小进行划分，并总结出超大城市、特大城市、I型大城市、II型大城市四种涵盖不同地区的实践模式[5]；李长远等人将医养结合划分了三种模式，并从欠发达地区着手选取宁夏作为案例，考察三种模式共性特点及发展中存在的障碍[6]。四是针对医养结合现状及问题的研究，付诚等人认为目前医养结合发展面临养老机构提供医疗服务能力有限、人才短缺、资金不足等问题[7]；郝涛等人总结出医养结合服务供给存在评估监督机制不健全、机构资金运转不足、老年护理专业人才缺乏、资源配置不均衡、收费水平偏高等问题[8]。

总体来看，目前学术界对于医养结合的相关研究逐渐丰富，但对于影响医养结合服务供给要素的研究较为碎片化，缺乏系统化、整体性视角。因此，本文通过在文献检索的基础上，采用专家调查法提炼出医养结合服务供给的影响因素，运用完全解释结构模型(total interpretive structural model, TISM, 解释结构模型的一种扩展方法)和MICMAC分析对各影响因素间的相互关系进行定量研究，构建了影响医养结合服务供给的作用机制，以期为优化医养结合服务供给提供决策和参考。

2 影响因素识别

2.1 TISM模型与MICMAC分析方法

解释结构模型(interpretive structural model，ISM)常被用来解释复杂系统中各系统要素间的关系，将系统构造为多层级递阶模型。通过进一步阐述ISM节点和影响关系，一个ISM模型可拓展为一个完整解释结构模型(TISM)：该模型不仅仅能够展示要素内容，更阐述了要素之间的连接因果关系及如何影响关系[9]。建立TISM模型主要包括以下几个步骤：影响因素识别与确定；建立各因素间的相互关系；分析与解释因素间的关系；构建自相互矩阵经计算最终得到可达矩阵；划分可达矩阵要素间层级关系；建立多层级递阶的TISM模型。

交叉影响矩阵乘法(matrices impacts croces-multiplication，MICMAC)为用于分类的交叉影响矩阵乘法。MICMAC分析旨在识别影响要素集合中各因素的依赖性和驱动力，从而找到管理和干预的重点[10-12]。运用MICMAC分析方法通过计算，得出各因素的依赖性和驱动力，同时根据其依赖性和驱动力强弱划分为四种类型：关联因素、自主因素、独立因素、依赖因素。关联因素的依赖性和驱动力较强，不仅对其他因素产生影响，而且又容易受到其他因素对自身影响，因此，关联因素的稳定性较差。自主因素的依赖性和驱动力较弱，与系统要素间的联系较少。独立因素的驱动力强而依赖性弱。依赖因素恰恰相反，它的依赖性强而驱动力弱。

2.2 因素确认

本研究起始于2021年3月，前期在知网搜索关键词“医养结合”，界定来源类别为近5年(2015～2021年)的核心期刊(CSSCI核心及扩展版、北大核心)，将搜集的文献进行归纳分析，并参考近5年国家卫健委、民政局出台的相关医养结合政策说明，提取并筛选了医养结合服务供给的15个影响因素。后期，为提高研究结果精准性，邀请8名医养结合领域学者进行咨询，并在论文成稿阶段(2021年11月中旬)，检索了最新的核心期刊论文作了针对性补充说明。经合并、整理相关因素，最终确定11个影响因素，如表1所示。

表1 医养结合服务供给影响因素

3 TISM模型建立与MICMAC分析

3.1 自相互作用矩阵的构建

为确定11个影响因素之间存在的相互关系，根据TISM模型的要求，采用专家咨询方法，根据8名医养结合领域专家及学者(设置阈值为70%，超过70%专家学者认为两者之间存在关系时，才最终确定影响关系成立)四轮充分讨论后的结果，确定了各影响因素间的相关关系。基于专家最终的反馈意见构建了医养结合服务供给影响因素的自交互矩阵(见表2)，其中V表示矩阵中行要素对列要素的影响关系，A表示矩阵中列要素对行要素的影响关系，X表示矩阵中行与列要素相互影响关系，O表示矩阵中行要素与列要素之间无直接关系。

表2 要素结构自交互矩阵

3.2 可达矩阵的构建

为进一步确定医养结合服务供给各影响因素的直接与间接关系，将上述自交互作用矩阵初步转化转换为邻接矩阵，转换规则为：若Si对Sj产生影响，则Si对Sj的影响关系Sij为1，若Si对Sj无影响，则Sij为0。以邻接矩阵为基础，根据布尔运算法则进行计算(因计算过程简便，本文省略计算步骤)，直至计算结果不产生新的“1”(即各要素间不产生新的影响关系)为止，得到最终的可达矩阵结果(见表3)，其中1表示两因素之间有直接影响关系，1*表示两因素之间有间接影响关系，0表示两因素之间不存在影响关系。

表3 可达矩阵

3.3 影响因素的层级关系划分

影响因素的层级划分以可达矩阵为基础。在可达矩阵中，针对某一要素，将其所在行为1的要素构成可达集集合，将其所在列为1的要素构成先行集集合。如果两个集合交集与可达集一致，则该因素位于顶层级别(见表4)。而后，将最高要素集对应的行与列删除，并采用相同的划分方法，反复进行，直到所有的要素划分完毕，本文展示层级I因素的确认。根据层级关系划分结果，可得医养结合服务供给影响因素解释结构模型图，见图1。

图1 医养结合服务供给影响因素的TISM模型图

3.4 MICMAC分析

在TISM结构模型的基础上，进一步通过MICMAC分析方法深入研究各因素之间的层次关系。MICMAC分析方法主要通过计算各因素的驱动力与依赖性进行因素层次划分。驱动力为最终可达矩阵各行要素之和，依赖性为最终可达矩阵每列要素之和。医养结合服务供给影响因素的MICMAC分析如图2所示。

从图2可以看出,S1、S3、S6、S7位于第四象限,属于高驱动、低依赖的独立因素群,尤其是S1、S3受其余要素影响程度较弱,对其他要素影响力较强,是影响医养结合服务供给的深层次因素。因此政府部门应高度关注这些因素,采取相应措施减少医养结合服务供给存在的问题。因素S4、S5位于第三象限,属于高驱动、高依赖的关联因素群,该因素稳定性较差,不仅对其他因素产生影响，又容易受到其他因素的影响。因素S2、S8、S10、S9、S11位于第二象限,属于低驱动、高依赖的依赖因素群,该因素对其他因素影响较小，但是受到其他因素的影响较大,是影响医养结合服务供给的表层直接因素。

图2 影响因素MICMAC分析示意图

4 模型结果分析

表4 可达集迭代程序步骤1

将TISM模型图与MICMAC分析图结合起来看,政府部门管理体制权责交叉(S1)、养老机构申请医保定点资质难、运营难(S3)是影响医养结合服务供给的主要驱动力、深层次根源，这两个因素相互联系。排除其他因素,当养老机构申请医保定点存在要求高、审批流程慢、无问题反馈、医养结合不能纳入医保定点时,会大大增加民众的养老与医疗成本,民众选择医养结合机构犹豫不决，影响民众加入机构的积极性，同时机构也会对政府相关部门产生不信任,放弃提供医疗服务，进一步制约医养结合服务机构的发展。虽然卫生服务属于卫健委、养老服务属于民政部、医保服务属于人社部,从管理角度看具有一定的合理性,但是在医养结合方面,政府部门间沟通不畅、各部门协同联动不足、管理体制仍存在权责交叉现象,且出台政策呈现复杂化、碎片化的特点，各部门遇事相互推诿扯皮，影响部门整体办事效率,最终将不利于医养结合服务机构的良好运行。因此作为最主要的驱动因素，应构建政府部门协同机制，健全医疗保障体系，以此提高民众与养老机构的积极性，提高部门整体运行效率。

医疗机构内设养老机构积极性不高(S6)与医养结合机构缺乏统一的评估监管机制(S7)要素相互影响表现在：医疗机构内设养老机构的积极性不高是由于医疗机构本身盈利较好，运行效率高，由医疗机构直接提供养老服务需改进机构内部设置，提供养老场所和养老专业人才等，无形中增加机构的运营成本，降低机构运行效率，即使医疗机构有意愿提供养老服务也会因转型升级困难而放弃提供养老服务；也由于缺乏统一的医养结合评估监管机制,无法真实了解有意愿提供医养服务机构存在的现实问题,且存在老年人疾病治疗后需静养时长期占用医院病床,造成资源浪费现象,最终导致医疗机构提供养老服务的积极性不高,提供服务质量低。同时医疗机构内设养老机构积极性不高(S6)、医养结合机构缺乏统一的评估监管机制(S7)也会因政府部门管理分散、职能条块分割,医保支付对接困难、投资大,政策激励性不足而受到影响。

相关人才短缺，服务供需失衡(S4)、引导资金不足，难以吸引社会力量介入(S5)是影响医养结合服务供给的关联因素。因养老护理人具有薪酬待遇低、职业晋升空间小、社会认可度较低、流动性强等特点，引进护理人才难度较大，所以一般护理人员队伍稳定性较差。现有的护理人员年龄普遍偏大、文化程度较低，即使他们的实际操作技术较好，也很难通过专业资格考试，使得护理人员缺乏专业化，护理人员较少，导致服务供需失衡，难以吸引社会力量进入；除护理人员短缺外，目前同时掌握医疗与养老专业知识的高层级管理人员较少，对于医养结合机构整体运营管理上缺乏相关经验，导致经营利润不佳，难以吸引社会力量进入。缺乏充足的资金保障除了会影响服务人员质量，还会影响医养结合机构智能化设备、大数据、统一信息化共享平台的使用，进一步造成养老机构与医疗机构的签约流于形式。医养结合相关人才短缺，优质医生护工人员紧缺会间接影响医疗与养老机构签约服务及城乡、区域间医疗资源配置，城市医疗资源优于农村，东部地区医疗资源优于西部地区。

养老机构与医疗机构签约流于形式(S8)既影响城乡、区域间医疗资源配置(S2)又影响医疗机构与养老机构的信息平台构建(S10)。城乡、区域间医疗资源配置不均衡源于养老与医疗机构签约服务流于形式，如农村地区空巢化现象严重，但是养老机构与社区卫生服务中心的签约服务只能满足老年人基础治疗需求，而未能满足老年人高层次治疗需求，农村地区医疗资源及保障设施落后使得老年人在患有重大疾病时更多前往县城治疗，增加老年人的负担及治疗成本。此外，在医护人员上门服务方面，医护人员每月上门服务次数有限，且由于医护人员短缺、薪酬激励不足使医护人员上门服务的积极性不高。医疗与养老机构尚未形成统一的信息库，缺乏信息共享使医疗机构与养老机构开展线上远程诊断困难，未能建立远程医疗合作模式，上述充分体现出目前的医养结合服务形式化现象比较严重。

医疗机构与养老机构协同联动不足(S9)机构各自为政，医疗与养老服务供给相分离，缺乏个性化、多元化、多样化服务，影响公众对医养结合服务的认知及关注度(S11)。医养宣传不到位，公众认知不足、对医养融合关注度较低同样会影响医养结合服务的供给。

5 结论

本文通过构建一个TISM模型，识别了影响医养结合服务供给的关键障碍因素，建立了影响医养结合服务供给因素之间的作用机制。本研究有以下管理启示：

(1)构建政府部门协同机制，健全医疗保障体系。政府部门应成立跨部门的医养结合专职领导机构，明确人社部、民政部、卫健委、财政部等各部门职责，凝聚权威。医养结合领导机构监督各部门出台的政策，防止政策复杂化、碎片化，并定期组织召开会议，加强各部门间的交流与沟通，提高部门整体效率。健全医疗保障体系不仅要降低养老机构内设医疗机构要求，减少审批环节，还要完善医保报销机制，建立畅通的服务网络平台，简化医疗护理费用结算方式，实行“一体式”结算，提高结算效率，切实解决老人医保结算问题。

(2)完善监督评估体系，促进医疗机构转型升级。制定科学合理的评估标准，调动社会各方资源，建立社会组织与个人监督、考核、评估体系，激发社会组织参与的积极性，精准查找老年人医疗与养老需求，切实解决机构医养服务提供难题，促使医疗机构实现转型升级。同时评估机构要不受政府和其他组织的影响，并具有公正性和权威性，评估过程要有相对的自主权，以得到更加全面准确的监督评估结果。

(3)健全医养结合人才队伍与资金持续供给机制。全方位培养医养结合人才队伍，提供岗前规范化、针对性的培训，岗后调动人员积极性，完善薪酬与绩效考核制度，拓宽职业晋升渠道，提升职业认同感，确保人才队伍的稳定性，另外要注重人才储备培养，发挥职业院校优势，推进院校医养服务实训基地建设，重点培养医疗、康复、护理等技能人才，在高等院校增设老年事业管理等专业，为医养结合输送管理型人才。在资金供给方面，设立医养结合专项资金，吸引更多社会力量加入医养结合服务建设中，提高服务质量，激发医养结合服务市场活性，解决服务公益性与资本盈利性之间存在的问题，确保社会力量服务供给可持续性。

(4)注重医养服务签约落实，完善资源配置，构建信息共享平台。解决“签而不约、表面文章”等问题，可通过设立的监督评估机构对医养服务进行年度监督考核，将签约服务真正达到为民服务效果，鼓励养老机构与邻近医院进行多元化项目签约，为老年人提供更方便、快捷、多元化的服务。完善资源配置可通过构建统一的信息共享平台实现，设立医养服务信息中心，由领导部门集中管理、资源统一调配，加强医疗与养老资源共享，并建立信息动态更新机制，从而提高医养结合服务供给效率

(5)增强医疗与养老机构协同性，加大医养结合服务宣传力度。养老机构与医疗机构在共享资源的基础上加强沟通与合作，同时养老机构可通过开展医疗服务外包和购买医疗服务实现双方的合作，允许跨地区合作，以满足本地区老年人多样化、深层次需求。此外，在加大医养结合宣传力度的基础上，尤其关注农村地区老年人医养结合服务认知，借助新媒体、短视频等大众喜闻乐见的方式传播，改善老年人传统养老观念，提高老年人医养结合认知度和参与积极性，促进我国养老事业和养老产业的发展。