北京市13家中医综合医院住院医疗服务评价研究*

——郭慧君 李 丹 王雪杰 杨怡坤 朱惠东 白雪莲 杨彦洁

中医医院是我国医疗服务体系的重要组成部分。建立科学的评价标准，客观评价中医医院综合实力，有利于促进其发展，提升其核心竞争力[1]。2019年4月，国家中医药管理局发布《三级公立中医医院绩效考核指标》(国中医药医政函〔2019〕56号)(以下简称“国考”指标)，对全国三级公立中医医院进行全面、统一的数据采集和考核，这为中医医院评价工作奠定了基础。“国考”指标涵盖医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价以及公益性指标5类一级指标，细分为21个二级指标73个三级指标，是较全面的中医医院考核指标体系[2]。住院医疗服务是“国考”指标的重点组成部分，“国考”指标中涉及住院医疗服务指标有15项。另有研究[3]显示，“DRG住院医疗服务绩效评价指标”可以对不同服务强度和复杂程度的医疗机构进行比较，是较科学的住院医疗服务评价工具。在住院医疗服务评价方面，上述两个指标体系各有所长。本研究尝试将两套指标体系进行融合，构建中医医院住院医疗服务综合评价指标体系，并运用层次分析法对指标权重进行赋值，利用改良TOPSIS法进行多指标加权综合排名，使中医医院能够找准自身位置，持续改进医院管理，从而提高中医诊疗服务水平。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

本研究资料来源于北京市卫健委信息中心提供的2019年全市三级中医医院病案首页数据及DRG入组情况。三级中医医院共30家，其中：中医综合医院13家，中西医结合医院14家，中医专科医院2家，针灸医院1家。为保证数据同类可比性，将13家中医综合医院数据纳入分析，病例总数为214 685例。本研究中涉及DRG相关指标，如总权重、病例组合指数(Case-Mix Index，CMI)、时间(费用)消耗指数、低(中低)风险组死亡率等，均由病例入组的DRG信息与“2019年全市DRG数据情况表”关联计算所得，其中“2019年全市DRG数据情况表”从北京地区住院医疗服务绩效评价平台下载。

1.2 研究方法

1.2.1 指标体系确定 应用文献分析法，在中国知网和万方医学数据库中检索关键词为“医院综合评价”“中医医疗服务评价”“医院绩效评价”“TOPSIS法”等的文献，筛选出2016年至今发表于中文核心期刊/中国科技核心期刊的文献，选取与主题相关且引用次数较高的文献作为参考，结合数据可及性制定评价指标体系。

1.2.2 权重赋值 权重确定方法包括主观和客观两类方法[4]。本研究注重医院管理者的意见，因此选择主观赋权的层次分析法(Analytic Hierarchy Process，AHP)，邀请医院管理、质控、绩效、统计及临床专家共15人对指标分别做两两比较，获得指标相对重要性分值，对分值结果取平均值输入YAAHP软件进行权重计算。当判断矩阵中指标较多时，两两比较容易产生逻辑错误，为保证重要性分值的逻辑正确性，需进行一致性检验，一般认为一致性指标CI<0.10为无逻辑混乱[4-5]。

2 结果

2.1 指标体系

指标体系分为两级：一级指标概括了评价的主要方面，选取原则以能够较好支撑指标内涵、客观性强、避免含义重复、通过病案首页数据计算可得为准[10-12]；二级指标为具体的可计算的评价指标，主要来源于“三级公立中医医院绩效考核指标”和“DRG住院医疗服务绩效评价指标”。除来源于DRG和“国考”指标外，本研究根据医院统计经验补充了3个指标，分别为“31 d内非预期再入院率(X8)”“不含中成药、西药、耗材的收入占比(X9)”以及“7 d内再入院率(X16)”。其中，“31 d内非预期再入院率(X8)”指标，尝试选择应用经过风险调整的再入院率[13]，即将某院“31 d内非预期再入院率”除该院“CMI值”，来消除不同医院间由于治疗病例难度所产生的医疗质量及风险差异。

一级指标共6项，即“服务能力”“服务效率”“医疗安全”“运营效益”“中医特色”“数据质量”，分别从每家医院的社会贡献、消耗的社会资源、医疗质量与安全性、自身运营效益、体现中医特色情况、数据质量情况等对医院进行较全面的住院医疗服务评价。二级指标具体情况见表1，其中X4、X5、X6、X7、X8、X16、X17为低优指标，其余为高优指标。

2.2 指标权重(表1)

表1 中医综合医院住院医疗服务评价指标及权重

2.3 综合评价结果与分析

表2 13家中医综合医院各项指标数据

表3 13家中医综合医院及排名

从排名结果进行分析，以排名结果第一的E医院为例，该院各项一级指标表现较好，没有明显弱项。由原始数据表可知，该院诊断相关组数(X1)为457组，CMI值(X2)为0.97，病例总权重(X3)为14 156，属于一家中等体量的中医综合医院。该院表现突出的方面是中医特色指标，其中：中医非药物疗法使用率(人次比)(X13)为79.08%，排名第一；饮片使用率(人次比)(X11)为85.03%，排名第二。作为一家区县中医综合医院，E医院能够较好凸显中医特色，利用中药饮片及针灸、推拿等非药物疗法对患者进行治疗，且药品及耗材费用(X9、X10)均控制在合理范围内。

13家中医综合医院中，诊疗贡献(总权重)最大的医院为M医院，该院病例总权重(X3)为26 043，是该地区中医综合医院中的“龙头医院”，但该院综合排名居第4。由图1可知，该院运营效益为明显短板，在13家医院中排名靠后，其不含中成药、西药、耗材的收入占比(X9)仅为44.09%，较该指标排名第一的B医院低15.64%，医疗服务收入占比(X10)仅为20.24%，较该指标排名第一的F医院低13.64%。在中医特色方面，该院中医医疗服务项目收入占比(X14)仅1.04%，在13家医院中最低。由此可知，该院作为地区中医“龙头医院”，应通过进一步开展科室层面、病种层面的分析，确定重点科室和重点病种，着力管控药品、耗材及检验检查项目，同时激励科室增强中药饮片及中医非药物疗法服务项目的使用，充分发挥中医药特色优势。

图1 13家中医综合医院一级指标得分可视化分析

3 讨论

通过中医综合医院住院医疗服务评价结果，各医院能够迅速、清晰地了解其排名位置及住院医疗服务优势和短板，医院管理者可依此作为医院管理改进的“指挥棒”，促进医院全面提升住院医疗服务质量。

综合评价有三大关键环节：指标体系构建、指标权重赋值与评价方法确定[4]。第一，本研究在指标体系构建方面，融合了“国考”指标与DRG指标，并根据医院统计经验补充了效益指标和数据质量指标，与既往医疗服务能力评价文献[7,14]相比，评价指标涵盖范围更广，内容更全面，指标定义更清晰，指标“含金量”更高。第二，在指标权重赋值方法选择方面，参考了既往文献[5-7,14]中的赋权方法，分析了其基本原理，结合数据实践，选择了适合本研究数据特点的赋权方法。本研究尝试使用层次分析法与熵权法进行赋权，发现熵权法与改良TOPSIS结合使用时会过度放大无量纲化后的低风险组死亡指标权重，使得原始数据差异值较小的数据权重过大，与实际需求不符。因此，本研究舍弃了熵权法，选择了更符合实际需求的层次分析法。第三，在评价方法选择方面，医院评价常用排序方法有TOPSIS法与秩和比法，当指标体系均为数值型指标时TOPSIS法数据效能更高，当指标体系中有定性指标时秩和比法应用性更强。本研究所使用的指标均为客观的数值型指标，故选择TOPSIS法，并在应用时采用改良TOPSIS法，避免了传统TOPSIS法的逆序问题，使评价结果具有较强的理论依据和说服力。综上，本研究结合新形势下中医医院发展理念，为中医综合医院住院医疗服务评价建立了一套全面、客观的指标体系，具有一定推广价值。

但本研究也存在一定局限：(1)改良TOPSIS法在无量纲化和同趋势化的步骤中使用了“阀值法”[4]，该方法对于数据差异值较小的数据按照[0,1]区间放大差异，过于灵敏，出于方法一致性的考虑，本研究未对每个指标采用不同的无量纲化方法。在实际应用中，医院可逐项指标选择最适合的无量纲化方法[14]。(2)本研究仅纳入北京地区13家中医综合医院进行评价，样本量存在一定地区局限性。在未来数据条件允许的情况下，应将医院范围扩大至全国，使数据分析结果更加客观、可信。