基于Delphi法和层次分析法构建眼科日间手术医疗质量评价指标体系*

——王亚宁 董 魁,2* 李建涛,3*

2021年6月4日，国务院办公厅下发的《关于推动公立医院高质量发展的意见》(国办发〔2021〕18号)明确指出：推进医疗服务模式创新，大力推行日间手术，提高日间手术占择期手术的比例。日间手术具有住院时间短、床位使用效率高和住院费用低等优势。然而，由于日间手术的就医流程较传统医疗模式发生改变，患者直接得到的医疗照护相对住院患者较少，可能带来医疗安全隐患。眼科日间手术具有周转快和数量大的特点，易造成身份识别错误，同时眼科老年患者较多，存在跌倒、坠床等风险，因此建立眼科日间手术医疗质量标准具有重要意义[1-2]。本研究建立了眼科日间手术医疗质量评价指标体系，并确定了各指标权重，以期为医疗机构保障眼科日间手术质量与安全提供参考。

1 研究方法

本研究采用改良后的Delphi法[3]和层次分析法。改良后的Delphi法与传统Delphi法主要区别是，前者在第一轮问卷调查时，将开放式问卷调查改为直接发出结构性问卷[4]。基本步骤为：(1)根据研究内容选择咨询专家；(2)设计专家调查问卷，进行专家咨询；(3)收回问卷，完成统计分析；(4)根据统计分析结果，制作第二轮专家调查问卷。以此方法循环第二轮咨询，直到专家意见趋于一致；(5)召开专家会议，集中汇总主要疑难问题；(6)整理专家意见，完成调查报告，得出结论；(7)运用层次分析法，构建两两比较判断矩阵，由专家进行打分，计算各指标的权重系数。

1.1 确定原始指标池

采纳《Day Surgery Development and Practice》一书中关于日间手术质量指标的构建方法，从患者转归、临床角度和经济学角度进行分类[5]，根据全面质量管理理念，结合我国眼科日间手术发展特点，从“结构—过程—结果”3个维度构建眼科日间手术医疗质量评价指标条目。其中，结构维度主要包括国家相关政策、法律、法规等外部环境指标和医院基础设施、人员等内部环境指标；过程维度主要包括医患双方术前、术中和术后各环节的指标；结果维度主要包括医患双方满意度、随访效率等指标。初步构建指标池包括4个一级指标、11个二级指标和32个三级指标。

1.2 选取咨询专家

采用典型抽样法，从总体中选择若干个典型单位进行深入调查[6]。于2021年1月-6月分别在山西省14家三甲医院和5所二级医院中选择熟悉眼科日间手术的医疗质量管理人员、眼科医师和日间手术中心(科室)负责人进行调研。具体选择标准：所在医院已开展日间手术；从事日间手术相关工作>5 a；具有中级以上职称；自愿参加本研究，并能够按要求配合完成咨询。

1.3 设计专家咨询问卷

专家咨询问卷包括问题咨询表、说明信以及相关背景资料。其中，问题咨询表包括基本信息、各评价指标、判断依据和熟悉程度等项目，基本信息包含专家的性别、年龄、学历等一般情况。评价指标从重要性、敏感性和可操作性3个方面评分，均采用Likert 5级法，从“非常不重要”到“非常重要”，“非常不敏感”到“非常敏感”，“非常不易获得”到“非常容易获得”，分别赋值1分～5分。

1.4 层次分析法

通过层次分析法确定指标权重。对专家评分问卷进行一致性检验，不合格问卷返回给专家复核。汇总专家评分情况，在确定为有效问卷的前提下，取专家对同一指标评分的平均值[7]。评分方法为，请专家对同一层次的每个元素重要性进行两两比较，采用Satty 1～9标度法，构建比较判断矩阵，标度含义见表1。

表1 Satty 1～9标度法

权重及一致性检验步骤如下：(1)判断矩阵每列归一化，即bij=bij/∑bij(i=1,2,...n)；(2)对按列归一化后形成的矩阵，按行求和，即Wi=∑bij(i=1,2,...n)；(3)将向量Wi归一化得到特征向量，即Wi=Wi/∑Wj(i=1,2,...n)；(4)计算最大特征根λmax,即λmax=∑(BW)i/nWi；(5)计算一致性指标CI，即CI=(λmax-n)/(n-1)；(6)计算随机一致性比率CR，即CR=CI/RI，其中RI为平均随机一致性，查表可得。当CR<0.1时，认为矩阵一致性较好[8]。

1.5 处理与统计资料

共进行了两轮专家咨询。采用Excel软件将咨询结果进行双轨录入,利用SPSS 19.0软件对结果进行统计分析，并评价专家的积极性、权威程度等。

2 结果

2.1 问卷应答率及专家基本情况

两轮专家咨询问卷应答率分别是：第一轮100%(40/40)、第二轮100%(40/40)，符合专家应答率要求。从专家成员专业领域来看，日间手术医疗质量管理人员、眼科医师和日间手术中心(科室)负责人两轮应答率均为100%，说明专家积极性较高。

咨询专家涉及卫生行政管理、医疗质量管理和临床医学等多个领域，平均年龄(42.7±6.2)岁。专家基本情况见表2。

表2 专家基本情况(n=40)

2.2 专家权威程度

专家根据对指标的熟悉程度和判断依据进行自评。专家权威程度Cr是熟悉程度系数Cs与判断依据系数Ca的算术平均值，Cr值越接近1，表明专家判断的科学性越高，如Cr值≥0.7，则认为此次咨询结果权威程度较高[3]。经第一轮咨询后，Cr值为0.79；经第二轮咨询后，Cr值为0.80，说明咨询结果可信。

2.3 专家意见集中程度

专家意见的集中程度用Kendall协调系数体现，以专家对指标重要性的评价来体现[4]。本研究两轮咨询专家协调系数分别为0.457(χ2=475.570，P<0.001)和0.522(χ2=521.517，P<0.001)，说明专家对指标重要性的评价具有一致性。

第一轮咨询后指标变异系数在0.108～0.180之间，第二轮咨询后指标变异系数在0.032～0.143之间，说明经过两轮咨询后，专家意见趋于一致。

2.4 指标筛选

对40位专家咨询的得分结果进行统计，从重要性、敏感性、可操作性3方面进行指标筛选。对于重要性、敏感性或可操作性评分，其中一项平均分<4分或超过一位专家提出“删除”建议的指标将进行删除，对于有异议的指标则依据专家建议进行修正。(1)重要性。“手术部位感染发生率”和“手术部位错误发生例次”得分最高，其次为“患者满意度”，这3个指标的重要性得到专家的重视。(2)敏感性。“因不适合做日间手术而当日取消的例数”得分最高，其次分别是“并发症发生率”和“入院与出院诊断符合率”，这3个指标的敏感程度得到专家的更多关注。(3)可操作性。“用药错误发生例次”得分最高，其次分别为“无菌手术甲级愈合率”和“治愈率”，这3个指标的可操作性得到专家的更多认可。

第一轮专家咨询后，根据专家意见将二级指标“并发症发生率”纳入二级指标“安全事件”中作为三级指标，剔除了 “床位周转次数”“出院一周内再次入院患者数”“医师日均担负”和“住院床日”4个三级指标。第二轮专家咨询后，剔除了“平均开放床位数”和“患者人均费用”两个三级指标。最终得到4个一级指标、10个二级指标和27个三级指标。

2.5 指标权重确定

一致性检验结果显示，专家评分问卷一致性较高。其中：三级指标随机一致性比率CR均<0.1；一级指标CR为0.057；“手术安全”“效率效能”“患者感受”二级指标的随机一致性比率CR为0，“诊疗水平”二级指标CR为0.041。通过层次分析法，一级指标、二级指标、三级指标分别构建两两比较判断矩阵，重要程度按1分～9分赋值[7]。经指标权重计算，一级指标权重分别为0.401、0.272、0.212、0.115，组合权重根据一级指标、二级指标、三级指标的权重相乘而得。眼科日间手术医疗质量评价体系各指标权重见表3。

表3 眼科日间手术医疗质量评价指标体系及权重

3 讨论

3.1 构建眼科日间手术医疗质量评价指标体系的必要性

日间手术是国家大力推行的一种新型医疗服务模式，应加强对日间手术的精细化管理。规范而全面的日间手术评价体系，能够确保日间手术质量与安全[9-10]。构建针对眼科的日间手术评价指标体系，能够防止眼科日间手术不良安全事件的发生，对眼科日间手术健康有序发展具有现实意义。本研究采用Delphi法和层次分析法构建了眼科日间手术医疗质量评价指标体系，专家积极性、权威程度和意见协调程度均较好，说明研究结果可信度高，指标体系具有一定科学性。

3.2 眼科日间手术医疗质量评价指标体系的特点

在构建的指标体系中，一级指标“手术安全”的权重(0.401)最高，说明眼科日间手术中最受关注的仍是安全问题。为保障眼科日间手术安全，医疗机构应加强医疗质量安全核心制度建设，持续提升医疗质量管理科学化、精细化水平。“诊疗水平”指标权重(0.272)也较高。医疗机构要有效利用现有卫生资源，进一步提高诊疗能力，改进医疗服务，提升患者就医体验。一级指标提示：眼科日间手术的医疗质量评价要以保障患者安全为前提，同时应将提升诊疗水平、效率效能和患者感受作为发展方向。

三级指标中，“三四级手术比例”“无菌手术感染率”“平均手术时间”的组合权重居前三位。首先，“三四级手术比例”体现诊疗水平，该指标与医院日间手术术种、术式及手术医生的准入等有关。医院需要根据实际制定合理的准入制度，同时在国家公立医院绩效考核的导向作用下，将体现“量”的日间手术占比和体现“质”的三四级手术占比两个指标平衡发展。其次，由于眼科手术周转快，老年患者比例大，且慢性全身性疾病患者较多，术后易引发感染。因此，建议加强医疗质量安全管理，严格控制手术室内人员流动，早期进行预防并控制，规范术中无菌操作，降低眼科日间手术感染率。第三，随着日间手术占比的增加，对医院运行效率影响越来越大。在保障日间手术质量与安全的前提下，医院需进一步优化日间手术流程，加强医护协同，提高首台手术开台时间准时率；加强专业技能培训，提升手术操作水平；完善手术器械管理，减少手术用品准备时间，从而缩短平均手术时间，提升眼科日间手术运行效率[11]。

3.3 眼科日间手术医疗质量评价指标体系的应用价值

目前，国家层面尚未出台统一的眼科日间手术质量安全评价指标体系。本研究指标体系可以对眼科日间手术管理进行科学客观评价，反映医院日间手术开展情况，在监控与评价眼科日间手术医疗质量的同时，也为同质化管理提供了参考。本研究指标体系可作为医院内部考核工具，但在应用时需根据实际进行调整，建议成立眼科日间手术医疗质量管理小组，职能部门与临床科室之间相互协作，通过指标体系规范管理,不断提高眼科日间手术医疗技术和管理水平[12]。

4 展望

随着医疗技术的进步和社会的发展，日间手术已成为全球范围内解决医疗资源与供需矛盾的有效途径之一。本研究构建的眼科日间手术医疗质量评价指标体系能够为各级医疗机构眼科日间手术管理提供参考。值得注意的是，参与本研究的专家均来自山西省，有一定的地域局限性，后续研究将扩大专家地域范围。另外，本研究指标体系中体现眼科特色的指标较少，这与指标的可操作性有关，下一步可结合眼科日间手术实践，对指标体系进行实证研究并不断完善，从而促进眼科日间手术的全面高质量发展。